斜視術后立體視功能修復及重建的影響因素*

許鑫悅，薛黎萍，滕鳳舞

（云南大學附屬醫院 眼科，云南 昆明 650021）

斜視矯正術不僅能矯正大多數偏斜眼位患者，而且能推進兩眼視功能正常發育，爭取恢復和重新建立高級立體視功能，最終達到功能治愈[1]。目前，手術治療時機通常由患者年齡、斜視類型、斜視持續時間、斜視度大小、雙眼三級視功能、眼位控制程度、患者配合情況及對外觀的要求等綜合評定，而立體視功能檢測不僅能有效評估斜視患者術前視功能受損情況及術后視功能修復情況，且對選擇合適的手術時機有指導性作用。隨著生活水平提高，斜視矯正眼位后立體視功能的恢復和重建已成為研究熱點，而哪些因素會影響術后立體功能的建立，目前還尚未達成共識。本文對影響斜視術后患者立體功能建立的多種因素進行綜述，以期為臨床工作者根據患者病情設計個性化手術提供參考，爭取提高遠期功能治愈率，提高視覺質量，最終改善斜視術后患者的生活質量[2-3]。

1 斜視與立體視的關系

雙眼視功能可分為同時視、融合視及立體視三級視功能。立體視功能是以同時視及融合視為基礎的高級視功能，能及時有效反映斜視患者雙眼視功能的破壞及保留程度。不同類型斜視對雙眼視覺形成和發育的影響不同。臨床上通常使用檢測近立體視和遠立體視的方法來評估斜視患者立體視的情況。大多數國內外研究者指出間歇性外斜視患者術前有不同程度的遠、近立體視損害，考慮是因看近時有輻輳反射和內融合力共同參與調節保持眼位正位，從而維持近立體視功能；而看遠時只有緊張性輻輳反射，使調節能力減弱不能有效協調眼球運動出現眼位偏斜，發生視覺抑制和/或異常視網膜對應等適應性改變，最終喪失遠立體視。胡聰等[4]研究證實間歇性外斜視患者術前遠立體視低于正常人，且與近立體視比較，遠立體視損害往往出現更早，程度更嚴重。而共同性內斜視因為發病早，且部分患者呈先天性，故視覺抑制情況往往深于外斜視，立體視功能損害也比外斜視更嚴重[5]。

2 手術干預對立體視的作用

斜視通常導致雙眼視功能出現逆向性損害，大部分表現為先損害Ⅲ級雙眼高級立體視功能，而最后損害Ⅰ級同時視功能。關于立體視損害，有研究進一步指出，間歇性外斜視患者的遠、近立體視功能在手術前均受到破壞，但遠立體視喪失較近立體視喪失更早，考慮其損害可能受近、遠立體視的形成原理影響，因患者看遠時僅有緊張性輻輳，當輻輳不能平衡患者出現的外斜，出現失代償，故遠立體視先遭到破壞[6]。WANG等[7]指出通過手術矯正外斜眼位可恢復雙眼平衡關系，最終有助于立體視覺恢復。劉育榕等[8]根據手術矯正眼位后視功能改善情況指出斜視患者術后立體視功能較術前改善明顯，且近立體視功能術后較遠立體視恢復良好。

3 立體視功能修復及重建的影響因素

3.1 手術年齡

通常認為，正常人出生至3～4歲為視覺發育關鍵期，而9歲左右兒童雙眼視覺基本可至成人水平。有國外研究報道，根據手術年齡調整手術量可提高手術成功率，證實手術年齡與手術成功具有相關性[9]。

3.1.1 內斜視的手術時機 有學者指出嬰兒內斜視可影響雙眼視覺發展，延遲眼位矯正最終可能導致立體視功能的喪失，故建議早期手術[10]。潘美華等[11]研究結果也與其一致，認為對于視覺發育期的兒童來說，斜視持續時間增長，斜視眼抑制程度加重，最終阻礙雙眼視功能的正常發育，先天性內斜視發病通常＜1歲，以1歲（發病年齡）為界限，發現發病年齡對術后立體視預后無影響，而以3歲（手術年齡）為界限，發現年齡＜3歲患者術后立體視重建率高于其他研究者，故指出斜視患者應早期手術，以促進雙眼視覺的正常發育。又有學者指出嬰兒內斜視患者早期手術可改善立體視，而后期進行手術可增加眼位正位成功率[12]。這與LIM等[13]指出斜視患者年齡增加，手術復發率相應降低的觀點相符，考慮術后復發率降低可能與患者的配合程度和理解力相關，患者術前斜視度的精準測量可影響斜視手術設計的準確性。

3.1.2 外斜視的手術時機 田曉丹等[14]指出間歇性外斜視患者的手術年齡與術后雙眼視覺恢復及重建關系密切，年齡越小術后視覺功能恢復越好。有研究者指出將手術時機選擇在視覺發育結束前，更利于雙眼視覺的恢復和重建[15-16]，研究者在間歇性外斜視患者中觀察不同年齡組行斜視矯正術后雙眼視覺恢復情況，發現9歲前行手術治療組的術后雙眼視功能恢復優于9歲后治療組，證實外斜視患者早期手術的必要性。

3.2 病程

FAWCETT等[17]對調節性內斜視兒童進行前瞻性研究，指出病程＞4個月的患者立體視預后差，其立體視受損的可能性是病程＜4個月患者的4.6倍，其沒有立體視的可能性是正常兒童的33倍。其結論與MOHAN等[18]對47例非調節性內斜視兒童術后隨訪10年，發現病程短的患者可獲得更好的立體視的結果相符。ZHONG等[19]也指出病程＜1年的間歇性外斜視患者近立體視功能優于病程＞1年的斜視患者，推斷近立體視功能的破壞是動態的、累積的，病程越長，視功能越差。劉梅[20]也證實病程越長，對術后立體視功能恢復妨礙越大。因此，對病程較短的低齡斜視患者早期行手術治療，最終可改善立體視預后。但LAL等[21]指出盡管眼位偏斜持續時間較長的少數成人術后永久喪失立體視功能，但大多數成人在手術矯正眼位后仍可能恢復立體視，推測眼位偏斜持續時間并不能良好預測立體視的恢復。考慮研究中可能由于隨訪缺失導致術后立體視功能缺失病例減少，且成人對立體視檢測設備的熟悉程度增加，最終導致術后立體視功能恢復情況被高估。在視覺發育成熟的成人中，長期眼位偏斜干擾術后立體視銳度恢復的機制目前尚不清楚，成人視覺系統的可塑性或許可以解釋這種差異。

3.3 斜視類型

劉育榕等[8]在不同斜視類型組中觀察術后立體視的恢復情況，發現間隙性外斜視與非調節性內斜視和恒定性外斜視相比，其術后立體視恢復及重建情況優于其他組，推測可能與間歇性外斜視患者術前保存一定程度的雙眼視功能，術后則較易恢復相關。與CHEN等[22]指出外斜視患者術后立體視功能優于內斜視患者的結論一致。李珊珊等[23]進一步研究指出，與恒定性外斜視相比，由于間歇性外斜視患者存在調節代償，在保留一定程度的視功能條件下，雙眼視功能出現失代償的時機則相對較晚，故術后雙眼視功能恢復高于恒定性外斜。

3.4 術前、術后遠立體視功能

陳仁典等[24]根據間歇性外斜患者遠、近立體視保留及破壞情況將其分組，遠、近立體視保存組在術后仍保留正常立體視功能，遠立體破壞、近立體視保存組在術后3個月僅有18.75%的患者遠立體視得到重建，而遠近立體均破壞組的遠立體視無重建，故認為術前保留遠立體視功能患者的術后效果好，因此推測將喪失遠立體視前的時期作為間歇性外斜患者最合適的手術時機，以提高功能治愈率。國內研究者根據術前立體視功能不同破壞程度分組，發現術前保留立體視功能的患者術后立體視預后較好，故可根據患者術前立體視情況選擇恰當的手術時機[25-26]。也有研究者認為可把術后早期立體視覺的缺失作為未來生活中立體視覺不良的一個預測因素[27]。SINGH等[28]用FD2試驗作為檢測遠立體視功能的工具，其早期檢測立體視功能破壞和評估手術預后的作用，推測FD2試驗對決定手術時機是可行的，認為術前立體視銳度＞ 20弧秒是手術干預的指征，＞ 70弧秒意味著術后立體視銳度改善不良。BIRCH等[29]對手術及光學矯正眼位的調節性內斜患者進行術后早期立體視觀察，發現術后沒有早期立體視的兒童二次手術率高于有早期立體視兒童，故術后早期立體視功能存在情況也為斜視患者預后提供了合理依據。

3.5 術后眼位

在一項前瞻性研究中，有研究者對34例幼年發病、術前無立體視的斜視患者進行術后觀察，發現術后眼位正位患者里有38.1%的患者立體視改善，指出術后眼位是成人斜視術后立體視的預測因素[30]。也有研究者指出內斜視通常比外斜視發病年齡早，其對立體視的損害更嚴重，故認為內斜視患者應該早期手術，在早期手術和術后殘留小斜視度（≤10 PD）的情況下，遠期可以獲得更成功的眼位和良好的雙眼視功能[22]。許江濤等[31]對間歇性外斜視患者術后進行長期隨訪（隨訪至術后9年），觀察術后遠期眼位對遠立體功能的影響，指出術后遠期眼位正位組較眼位欠矯組的遠立體視銳度更高。雖然目前關于眼位正位國內外尚無統一的評定標準，但可以認為術后眼位正位對患者術后立體視恢復有積極作用。

3.6 腦知覺訓練

手術矯正偏斜眼位滿足了患者的美容需求，同時也滿足了術后患者雙眼視功能重新建立的前提條件，患者通過激活大腦神經系統可塑性行雙眼視感知覺訓練，推動雙眼視功能復原及再建，以達到獲取立體功能的終極目標。劉香等[32]通過對間歇性外斜術后患者進行知覺學習訓練，發現術后行雙眼短期視覺訓練后立體視功能改善較術前及未訓練組明顯。孟昭君等[33-34]先后對患有共同性斜視的兒童、大齡兒童（≥9歲）及成人進行前瞻性隨機對照研究，隨機分為不同訓練組（觀察組、傳統視功能訓練組、視知覺訓練組），訓練6個月后發現，大齡兒童及成人中視知覺訓練組的知覺眼位及遠立體視功能較術后1周有明顯改善，說明通過視知覺訓練能使眼外肌術后患者眼位在知覺程度上更平穩，同時也更好地促進遠立體視功能復原。而在低齡兒童中，傳統訓練及視知覺訓練組均能提高患者術后近立體視，而視感覺訓練組較其他兩組的遠立體視復原效果更好，其術后正位率也高于觀察組，說明視知覺訓練不僅有利于低齡兒童的遠、近立體視功能恢復，且有利于患者術后眼位正位的穩定。國外有研究者通過對成年猴子采用棱鏡飼養方法對其造成輕微立體視覺缺損，再對其進行視知覺訓練，發現訓練可改善猴子立體視[35]，該研究結論與DING等[36]的結果一致，通過對長期患有立體盲或立體視功能嚴重受損的斜視患者行知覺訓練，最終可獲得立體視。

3.7 其他

3.7.1 壓貼三棱鏡 王曦瑯等[37]通過術前三棱鏡壓貼聯合戴鏡治療20例調節性內斜患者，將其與20例單純戴鏡對比，結果顯示三棱鏡壓貼治療組術后可獲得更好的遠、近立體視。陳玲等[38]對共同性內斜視術后眼位欠矯患者行三棱鏡壓貼治療，發現其能促進同視機視覺功能及近立體視恢復。

3.7.2 屈光狀態 有研究者指出立體視的修復可能與患者屈光狀態有關，目前還存在爭議，KIM等[39]回顧性分析分別伴遠視、正視、近視的間歇性外斜視患者，發現正視、近視組術前立體視優于遠視組，而術后各組間立體視差無差異，這可能意味著遠視患者術后的立體視覺有較大的改善，其分析原因可能與斜視術后遠視不足矯，患者視近時要得到清晰的像則要求更多的融合會聚，從而使外斜得到解決有關。而洪潔等[40]指出伴有近視的間歇性外斜視患者較伴有遠視、正視患者，術后遠立體視功能短期恢復效果更好。

3.7.3 術前同視機訓練 李橋[41]對視功能已遭到破壞的恒定性外斜視患者術前在客觀斜視角進行同視機閃爍訓練，發現術前對患者斜視眼脫抑制對術后立體視功能恢復有意義，考慮其與術前消除斜視眼抑制狀態，矯正異常視網膜對應關系有關，為斜視矯正術后視軸平行促進立體視功能恢復提供基礎。

4 總結及展望

綜上所述，斜視矯正術與立體視功能的恢復及重建關系密切，近年來，關于斜視矯正術后患者立體視功能預后的影響因素研究進展飛快，且很多觀點存在爭議，而斜視患者術后立體視恢復機制、成人視覺可塑性起止時期等還需進一步研究。本文闡述了術后立體視修復及重建的相關影響因素，為立體視預后提供合理的依據，希望在此指導下，臨床工作者能結合患者自身情況選擇合適的手術時機，制訂出良好的手術方案，更精確的預測斜視患者術后立體視功能。