急性腦梗死患者CT評分變化與血清NSE、乳酸、CRP的相關性

郭寶，蘇醒，王茹，袁曉東，任雪芝

渭南市中心醫院神經內科，陜西 渭南 714000

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是由于急性腦循環障礙而引發的局限性或全面腦功能缺損癥狀，其發病率約占全部卒中的80%[1-2]。臨床對于ACI 的早期診斷主要依據影像學檢查如MRI 和多重螺旋CT等[3]，但上述檢查對于ACI早期患者的病情進展的動態評估存在局限，故需要更加便捷安全、特異性高的輔助檢查指標。CT評分即Alberta 卒中項目早期CT 評分(Alberta Stroke Program Early CT score，ASPECTS)，是以頭顱CT圖像為依據對大腦中動脈供血區早期缺血性改變進行半定量評分，能夠在早期對病情做出判斷[4]。既往報道指出，神經元特異性烯醇化醇(neuron specific enolase，NSE)等神經營養因子及炎性指標也與ACI發生存在密切關聯[5]。NSE是糖酵解過程中產生的二聚體酶，其不僅可以用于小細胞肺癌、神經母細胞瘤的診斷，近年發現與急性腦梗死發病也存在關聯[6-7]。乳酸(lactic acid，LA)水平能夠反映全身組織有氧代謝水平，血LA 的升高是組織缺血缺氧的重要敏感指標，在缺血性腦病中的表達存在異常[8]。C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種急性炎癥應激反應的產物，組織缺血缺氧時其在血清中的表達增高進而參與到ACI 的疾病進展中[9]。基于此，本研究對我院收治的ACI 患者CT 評分與血清NSE、LA、CRP 的相關性及各指標與病情嚴重程度和預后的關系進行分析，旨在指導臨床ACI 患者的診治，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年2 月至2021年3月渭南市中心醫院神經內科收治的143 例急性腦梗死患者的臨床資料。納入標準：(1)符合ACI[10]的診斷標準，典型癥狀為肢體無力、麻木、口角歪斜、頭暈頭痛；神經系統異常包括運動、感覺障礙、言語障礙或失語；影像學檢查：CT 檢查示顱內低密度病灶且排出腦出血，磁共振彌散序列可見高密度信號病灶等。(2)首次確診ACI；(3)存在神經功能缺損癥狀；(4)均接受了3個月的隨訪。排除標準：(1)有腦腫瘤或既往曾行腦部手術者；(2)已行靜脈溶栓以及機械取栓者；(3)有重要臟器功能障礙者；(4)有血液系統疾病或自身免疫系統疾病者。143 例患者中男性87 例，女性56 例；年齡58～76歲，平均(65.84±4.98)歲；入院就診時間：6～19 h，平均(12.71±2.55) h。依據美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)[11]評分將患者分為輕度組38 例，中度組47例，重度組58例。三組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 三組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data among the three groups of patients[,n(%)]

表1 三組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data among the three groups of patients[,n(%)]

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1.2 CT 評分 應用Toshiba Aquilion One 320 排640 層動態容積CT 機對受試者大腦中動脈供血部位的兩個層面上的10個不同區域進行檢查，分別為核團層面(大腦中動脈前方皮質部、島葉側面大腦中動脈皮質部、大腦中動脈后部皮質區、島葉、豆狀核和尾狀核以及內囊的后肢)及核團以上的層面(大腦中動脈前部皮質區、側部皮質以及后部皮質區)，評分標準參照相關研究[12]，分值范圍為0～10 分，得分越低則腦組織缺血越嚴重。

1.3 血清指標監測 (1)標本采集與準備：采集ACI 患者發病24 h 內的外周靜脈血3 mL 于抗凝采血管中，以1 500 r/min 的速度離心20 min 后，取血清送檢。(2)檢測方法：采用化學發光法測定患者血清NSE水平，試劑盒購自華科泰生物，96T；采用比色法使用全自動生化分析儀測定患者血清LA水平，試劑盒購自貝克曼庫爾特AU5800；采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清CRP水平，試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物，96/48T。

1.4 隨訪 所有ACI患者均進行隨訪調查，依據3個月復查時改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRS)[12]評分結果評估其預后，該量表為包括患者的臨床癥狀和日常生活水平在內的單維量表，分為0～6級，其中0～2 級為良好轉歸組(患者無神經功能障礙或輕微障礙，生活基本自理)、3～6 分為不良轉歸組(患者存在中重度的神經功能障礙，生活部分自理或完全不能自理甚至是死亡)。143 例急性腦梗死患者中良好轉歸89例、不良轉歸54例。

1.5 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件及Medcalc 軟件對數據進行分析。計量數據以均數±標準差()表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析；采用Pearson檢驗進行相關性分析；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)對預測價值進行分析，并采用Z檢驗比較組間曲線下面積(area under the curve，AUC)差異性。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的CT 評分、NSE、LA 和CRP 水平比較 ACI 患者CT 評分隨著病情進展呈升高下降趨勢，血清NSE、LA和CRP水平隨著病情進展呈升高趨勢；重度組患者的CT 評分明顯低于中度組、輕度組，NSE、LA 和CRP 水平明顯高于中度組、輕度組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；中度組患者的NSE、LA 和CRP 水平明顯高于輕度組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者的CT評分、NSE、LA和CRP水平比較()Table 2 Comparison of CT score, NSE, LA, and CRP among the three groups of patients()

表2 三組患者的CT評分、NSE、LA和CRP水平比較()Table 2 Comparison of CT score, NSE, LA, and CRP among the three groups of patients()

注：與重度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。Note: Compared with severe group,aP＜0.05; Compared with moderate group,bP＜0.05.

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2.2 ACI患者血清NSE、LA、CRP水平及NIHSS評分與CT 評分的關系 Pearson 相關分析結果顯示，NSE、LA 和CRP 及NIHSS 評分與CT 評分均呈負相關(r=-0.628、-0.567、-0.445、-0.668，P＜0.01)，見圖1。

圖1 ACI患者血清NSE、LA、CRP及NIHSS評分與CT評分的相關圖Figure 1 Correlation between serum NSE,LA,CRP,NIHSS score and CT score in patients with ACI

2.3 不同預后患者的CT 評分、NSE、LA 和CRP水平比較 不良轉歸組患者的CT 評分明顯低于良好轉歸組，血清NSE、LA和CRP 水平明顯高于良好轉歸組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同預后患者的CT評分、NSE、LA和CRP水平比較()Table 3 Comparison of CT score, NSE, LA, and CRP among ACI patients with different prognosis status()

表3 不同預后患者的CT評分、NSE、LA和CRP水平比較()Table 3 Comparison of CT score, NSE, LA, and CRP among ACI patients with different prognosis status()

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2.4 CT評分與NSE、LA和CRP單獨及聯合指導ACI預后評估的效能 經ROC分析結果顯示，NSE的截點值為21.35 μg/L時指導ACI預后評估效能較其他指標高，其約登指數為0.743，AUC 為0.841，敏感度、特異性分別為82.46%、91.86%，聯合診斷指導ACI 預后的效能優于各指標單獨指導鑒別的效能，AUC 為0.866，約登指數為0.679，敏感度、特異性分別為77.19%、90.70%，見表4和圖2。

圖2 CT 評分與NSE、LA 和CRP 單獨及聯合指導ACI 預后評估的ROCFigure 2 ROC of CT score, NSE, LA, and CRP alone and in combination in guiding the prognosis of ACI

表4 CT評分與NSE、LA和CRP單獨及聯合指導ACI預后評估的效能Table 4 Efficiency of CT score,NSE,LA,and CRP alone and in combination in guiding the prognosis of ACI

3 討論

CT 評分是評估腦梗死大腦中動脈缺血性改變的半定量評估方法，可反映ACI早期腦組織缺血缺氧程度[13]。本研究數據顯示，隨著ACI 患者NIHSS 評分的增高，患者CT 評分降低，說明ACI 患者CT 評分隨病情加重而降低。本研究數據顯示，隨著ACI 患者NIHSS評分的增高，患者血清NSE、LA和CRP 水平升高，而且NSE、LA 和CRP 及NIHSS 評分與CT 評分均呈負相關，說明血清NSE、LA和CRP 與ACI的進展密切相關，且隨著病情加重而升高，并與CT評分均呈負相關。分析原因為，當中樞神經系統出現缺氧缺血性損傷時，會破壞神經元的完整性，使細胞質中的NSE釋放到細胞膜外，而后通過遭到破壞的血腦屏障進入血液，導致血清中NSE 的質量和濃度增加，而隨著病情的加重使腦組織再灌注損傷或腦水腫也可引起NSE 的進一步升高[14]。本研究中患者血清NSE 水平明顯增高且與疾病嚴重程度有關。張燕等[15]的研究也指出NSE 水平隨著病情加重和腦梗死面積的增大而升高，這與本研究結果一致。LA 是主要在肝臟中轉化有代謝產生的有機酸，腦梗死患者腦灌注不足，使腦組織缺血缺氧能量代謝障礙，大量的葡萄糖酵解后形成LA，因此隨著疾病進展LA水平升高。CRP 是由經活化的巨噬細胞分泌的細胞因子對干細胞產生刺激并誘導產生的急性反應蛋白，能通過加快動脈粥樣硬化進程，促進單核細胞組織因子表達，促使血栓形成，進而加重ACI的疾病進展。

本研究結果發現，不良轉歸組患者的CT 評分較良好轉歸組患者低，且血清NSE、LA和CRP水平高于良好轉歸組，說明CT 評分和血清NSE、LA 以及CRP可以判斷ACI患者的預后。Golitz 等[16]的研究表明術后行DWI-ASPECTS評分和超早期對皮質再灌注狀態的定量評估是預后良好的獨立預測標準，這與本研究的方向一致。隨著腦梗死的進一步加重，腦皮質供血區缺血范圍擴大，病情進一步發展，腦組織灌注不足導致缺血缺氧加劇，神經元細胞損傷加重，NSE 釋放增多；當腦梗死發生時，腦動脈血管狹窄甚至是閉塞導致組織灌注不足，腦組織細胞內以及血管內皮細胞的糖無氧酵解增加，可促進LA的釋放，因此本研究數據顯示LA水平在不良轉歸組患者中明顯升高。CRP是一種典型的血管炎性標志物，腦組織缺血時可促使炎性介質大量釋放誘導CRP產生，從而刺激內皮細胞表達黏附因子和趨化因子，導致ACI的加重和梗死進程的加劇[17]。郭連峰等[18]的研究回歸分析也證實血清CRP 與老年ACI患者預后獨立相關，這與本研究的觀點一致。因此CT評分與血清NSE、LA和CRP或可作為判斷ACI預后的重要依據。

CT 評分是評估腦梗死大腦中動脈缺血性改變的半定量評估方法，可反映ACI早期腦組織缺血缺氧程度，但其是以頭顱CT 為基礎而對大腦中動脈供血的10 個區域進行判斷的，具體操作耗時較長且較為復雜，無法在短時間內明確患者疾病的嚴重程度和進展，因此，在臨床實際應用中其對患者進行病情及時判斷并動態評估存在局限。本研究上述研究結果顯示，血清NSE、LA以及CRP 水平升高可以反映ACI的進展。而且與CT 評分呈明顯的負相關，提示以上各指標或可輔助CT 評分對患者預后做出早期診斷。本研究中的CT評分與NSE、LA和CRP指導ACI預后的ROC 分析顯示，血清NSE 對ACI 預后預測效能更高。當ACI 發生時，腦組織缺血缺氧加重，導致神經元細胞正常結構遭到破壞，釋放NSE，通過血腦屏障進入外周血液，進一步加重腦神經損傷，造成不良預后。張欣等[19]的研究也明確指出血清NSE對ACI患者的早期評估和診斷有重要作用，這為本研究的觀點提供了基礎，說明血清NSE 能夠判斷患者疾病進展，為預后的判斷提供依據。Murao 等[20]通過研究也證實腦梗死患者血清NSE含量明顯升高，能夠用于判斷ACI后中樞神經系統損傷的程度。由此可見，NSE對于判斷腦神經元損傷程度有重要價值，能夠較好地反映患者神經功能情況并指導患者預后的判斷。

綜上所述，CT 評分隨著ACI 病情加重而降低，血清NSE、LA 以及CRP 在ACI 患者中表達升高且與疾病進展有關，能夠指導ACI 的預后，其中NSE 對于ACI預后的指導效能更高。