抗D人免疫球蛋白使用對Rh陰性產婦抗D抗體產生及新生兒溶血病的影響

邱啟東　陳維媚 　闕慶和　鐘昌瑞　邱小蘭

【摘要】? 目的? ? 分析抗D人免疫球蛋白的使用對Rh陰性產婦抗D抗體產生及新生兒溶血病（hemdytic disease of newborn，HDN）的影響。方法? ? 回顧性分析福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院2019年1月—2020年7月收治的78例Rh陰性產婦及其孩子在該院的免疫血液學和HDN檢測結果的病例資料，按產婦是否使用抗D人免疫球蛋白分為使用組（21例）與未使用組（57例）進行分析。結果? ? 78例Rh陰性產婦中檢出A型20例，B型15例，O型36例，AB型7例。Rh陰性確認實驗為D陰性達75例（96.2%），其中A型20例（100%），B型14例（93.3%），O型35例（97.2%），AB型6例（85.7%）；D變異型占3例（3.8%）。75例D陰性中ccee型31例（41.3%）、Ccee型29例（38.7%）、CCee型8例（10.7%）、CcEe型4例（5.3%）、ccEe表現型3例（4%）。2組共檢測出抗D抗體10例（12.8%），其中使用組檢出1例（4.8%），未使用組9例（15.8%）；使用抗D人免疫球蛋白組HDN共檢出2例（25%）低于未使用組10例（43.4%）。結論? ? Rh陰性產婦以O型居多，Rh分型以ccee型和Ccee型為主；使用抗D人免疫球蛋白可以有效預防和減少抗D抗體的產生及降低HDN檢出率。

【關鍵詞】? 抗D人免疫球蛋白； Rh陰性產婦； 新生兒溶血病（HDN）

中圖分類號：R722.18? ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0092-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.031

人類Rh血型根據紅細胞表面D抗原可以分為RhD陽性和RhD陰性血型，當RhD陰性型孕產婦妊娠或分娩RhD陽性血型胎兒時，胎兒血液如果進入其母體血液循環，母體免疫系統會識別RhD陽性紅細胞表面的D抗原為外來物質，并且可能產生抗D抗體而發生同種免疫反應。同種免疫產生的抗D抗體可以通過胎盤進入胎兒血液循環，繼而會攻擊并破壞胎兒的RhD陽性紅胞，引起胎兒或新生兒溶血性疾病（hemolytic disease of the fetus and newborn，HDFN），引發胎兒或新生兒貧血、水腫和黃疸等癥狀，甚至導致胎死宮內或新生兒死亡[1]。本次選取78例Rh陰性型產婦的臨床資料進行回顧性分析，分析抗D人免疫球蛋白的使用對其抗D抗體產生及新生兒溶血病（HDN）的影響，為臨床預防及Rh陰性型女性再次妊娠與分娩提供數據參考，現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院2019年1月—2020年7月收治的78例Rh（D）陰性產婦及其部分新生兒，懷孕期間Rh（D）陰性孕婦的檢測不計算在內。通過查閱產婦的病例資料及電話隨訪獲得產婦抗D人免疫球蛋白使用情況和免疫血液學檢測結果，按是否使用抗D人免疫球蛋白分為使用組21例與未使用組57例。使用組平均年齡為（29.10±3.19）歲，初產婦占11例（52.4%），非初產婦10例（47.6%），平均生產次數為（0.52±0.51）次，本次生產方式順產占12例（57.1%），剖宮產9例（42.9%）；未使用組中平均年齡為（28.67±4.70）歲，初產婦占38例（66.7%），非初產婦19例（33.3%），平均生產次數為（0.86±0.74）次，本次生產方式順產占33例（57.9%），剖宮產24例（42.1%）。同時選取78例Rh陰性產婦所生孩子共35例（44.9%）患兒因早期高膽紅素而在該院新生兒科住院治療，其中行HDN檢測者為31例（88.6%），分為使用抗D人免疫球蛋白組8例和未使用組23例。

1.2? ? 方法? ? 本次回顧性分析資料中涉及所有的檢測項目及方法，包括ABO和Rh（D）血型鑒定，Rh（D）陰性確認試驗，Rh分型檢測，抗體篩查，抗體鑒定HDN 3項實驗等項目，實驗方法包括鹽水試管法、微柱凝集法、抗人球蛋白法、熱放散和酸放散等，均按照《中國輸血技術操作規程》（2015版）進行操作。

1.2.1? ? Rh陰性產婦的免疫血液學檢測? ? 檢測項目包括ABO和Rh血型鑒定，Rh陰性確認實驗和Rh分型，不規則抗體篩查和抗體鑒定。實驗室使用的單克隆抗A抗B血型正定型試劑，人ABO血型反定型紅細胞試劑，單克隆（IgM）抗D、抗C、抗c、抗E、抗e定型試劑，抗體篩選紅細胞和抗體鑒定譜細胞均為上海血液生物醫藥有限責任公司生產；抗D（IgM+IgG）試劑為英國密理博公司生產，且均在有效期內使用；采用戴安娜儀器及其配套的離心機、孵育器、血型鑒定卡和抗人球蛋白卡等。ABO和Rh血型鑒定使用戴安娜儀器、配套血型卡和上海血液進行生物醫藥有限責任公司生產的人ABO血型反定型紅細胞試劑進行ABO和Rh（D）血型鑒定；當儀器檢測為Rh（D）陰性時，使用抗D（IgM+IgG）試劑用抗人球蛋白法進行Rh陰性確認實驗；對于Rh陰性確認實驗為陰性的產婦用單克隆IgM型抗C、抗c、抗E、抗e試劑行鹽水試管法檢測；同時對所有產婦用上海血液生物醫藥有限責任公司生產的抗體篩選紅細胞進行檢測，如初篩檢測為陽性，則使用上海血液生物醫藥有限責任公司生產的抗體鑒定譜細胞用鹽水法和抗人球蛋白法等進行抗體鑒定。

1.2.2? ? HDN的檢測? ? 按《全國臨床檢驗操作規程》進行新生兒溶血病3項實驗，即患兒紅細胞直接抗人球蛋白試驗，患兒血清中游離抗體測定和患兒紅細胞抗體放散試驗。直接抗人球蛋白試驗是檢測紅細胞膜上是否存在不完全抗體，如果患兒紅細胞已被IgG抗A（B）或其他血型系統（如Rh）抗體所致敏，則直接抗人球蛋白試驗應得到陽性結果；血清游離抗體測定是在患兒血清中檢測是否存在能與紅細胞結合的尚未致敏紅細胞的不完全抗體，新生兒血清中的IgG抗A（B）或其他血型系統（如抗D）抗體來自母親，所以當在新生兒血清中發現有與其紅細胞不配合的IgG抗A（B）或其他血型系統（如抗D）抗體時表示該新生兒可能受害；紅細胞抗體釋放試驗（放散試驗）是診斷該病的主要依據，因其敏感度和特異性是新生兒溶血病3項實驗中最高的1項，當放散試驗結果為陽性時可診斷為HDN，患兒的致敏紅細胞可以通過放散的方法將其紅細胞上的抗體放散出來，再用已知抗原的紅細胞檢測放散液中抗體的特異性；當懷疑為ABO血型不合的HDN可采用56 ℃熱放散法等，懷疑為Rh血型不合新生兒溶血病可采用用乙醚、磷酸氯喹或酸放散法等。

1.2.3? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，計數資料以百分比表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 產婦相關臨床資料? ? 2組產婦相關臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? Rh陰性產婦的實驗室結果? ? 78例Rh陰性產婦中檢出A型20例，B型15例，O型36例，AB型7例。Rh陰性確認實驗為D陰性的占75例（96.2%），其中A型20例（100%），B型14例（93.3%），O型35例（97.2%），AB型6例（85.7%）；Rh分型為ccee型31例（41.3%）、Ccee型29例（38.7%）、CCee型8例（10.7%）、CcEe型4例（5.3%）、ccEe型3例（4%）。D變異型占3例（3.85%），B型、O型和AB型各1例。見表2和表3。2組共檢測出抗D抗體10例（12.8%），其中使用抗D人免疫球蛋白組檢出1例（4.8%），低于未使用組9例（15.8%），見表4。

2.3? ? HDN的檢測結果? ? 78例Rh陰性產婦所生孩子中有35例患兒因早期高膽紅素而在該院新生兒科住院治療，進行HDN檢測者為31例（88.6%），共檢出12例（38.7%）陽性，其中使用抗D人免疫球蛋白組檢出2例（25%），ABO和Rh血型系統HDN各1例；總檢出率明顯低于未使用組10例（43.4%），其中ABO血型系統4例、Rh血型系統5例、ABO和Rh混合HDN 1例，見表5。12例HDN陽性患兒中，ccee型占7例（58.3%），Ccee型占4例（33.3%），ccEe型1例（8.3%），見表6。

3? ? 討論

目前Rh（D）抗原陰性的產婦主要面臨免疫血液學方面問題。為有效避免抗D抗體的產生和其孩子發生HDN而造成的母嬰結局不良，本次回顧性分析該院Rh（D）抗原陰性產婦各項資料及檢測數據。統計人群均來自福建閩西地區，且均為漢族人群。78例Rh（D）初篩陰性產婦中ABO血型人數分布為O型>A型>B型>AB型，Rh（D）陰性確認試驗為D陰性的占75例（96.2%），其Rh分型為ccee型31例（41.3%）>Ccee型29例（38.7%）>CCee型8例（10.7%）>CcEe型4例（5.3%）>ccEe型3例（4%），未檢測到ccEE、CcEE和CCEe型等分型結果，可能與不同地區和不同種族人群相關。該院對特殊人群如Rh（D）陰性孕產婦及其他稀有血型患者已經開展自體儲血及術中自體血回收等血液保護措施，并且開展了稀有和疑難血型、疑難抗體鑒定及疑難交叉配血備血等業務，獲得良好效果和口碑，越來越多周邊及本地區Rh（D）抗原陰性孕婦相信該院及選擇在該院產檢與生產。做好這些特殊人群的數據分析很有必要，可以更好地應用于臨床。《2017年中國衛生與計劃生育統計年鑒》報道顯示我國Rh（D）陰性孕婦人數約為10萬人，我國RhD陰性比例大約為0.5%[2]，隨著三孩生育政策的實施，Rh（D）抗原陰性女性再次妊娠與分娩的人數將更多，各醫療機構對這些特殊人群必然會更加重視，更加需要各項數據指標的支持和應用。本研究回顧性分析病例資料為臨床提供數據參考，以更好地解決抗D人免疫球蛋白使用是否可以有效預防和減少抗D抗體的產生及降低HDN檢出率的問題。

抗D人免疫球蛋白是從人體血漿中獲取的1種血液制品，含有針對紅細胞上的Rh（D）抗原的高濃度抗體，可以有效預防Rh（D）的同種免疫。該院21例Rh（D）陰性產婦使用的抗D人免疫球蛋白均為國外采購（目前國內還沒有合法途徑獲取），并于孕28周和產后72 h內各注射1次，500 U/次。數據分析提示，使用抗D人免疫球蛋白組可以有效避免抗D抗體的產生（4.8%），明顯低于未使用組（15.8%）。目前歐美發達國家已普遍使用抗D人免疫球蛋白預防Rh（D）抗體致敏現象，而國內抗D人免疫球蛋白至今還未獲得國家相關部門認可批準，臨床必須在獲得正式批準后才能使用。《RhD抗原陰性孕產婦血液安全管理專家共識》[3]提到抗D人免疫球蛋白在孕婦不同妊娠階段和各種特殊情況下的推薦使用劑量，因此有條件或者準備再次妊娠與分娩的Rh（D）陰性女性可以選擇外購抗D人免疫球蛋白并注射，避免和減少因Rh（D）陽性胎兒而產生同種免疫性抗D抗體的產生。此外，孕產婦抗D抗體的產生還和流產史、多次妊娠史及輸血史等密切相關。

HDFN是指由母嬰血型不合所致的胎兒或新生兒免疫性溶血性疾病。一般來說，ABO溶血病第一胎即可發生，分娩次數越多，發病率越高，且一次比一次嚴重；而Rh血型溶血病，一般第一胎不發病，從第二胎起發病[4]。在我國HDN檢測中以ABO血型系統不合者占大多數，其次為Rh血型系統不合，臨床上可以引起胎兒或新生兒以貧血、黃疸、水腫和核黃疸為主要表現的一系列癥狀，嚴重者甚至發生死亡[5-6]。另有學者研究表明，抗D人免疫球蛋白可以減少90%由Rh（D）引起的HDN發生[7]。根據該院數據分析結果，行新生兒溶血病檢測者31例，占同期RhD抗原陰性產婦所生新生兒住院患者的88.6%，均因早期高膽紅素而在該院新生兒科住院治療，使用藍光和藥物降膽紅素治療等措施；未使用抗D人免疫球蛋白組中HDN陽性檢出率（43.4%）明顯高于使用組（25%），并以ccee型和Ccee型為主（91.7%）；其中未使用抗D人免疫球蛋白組中1例因出生早期總膽紅素已達352.5 μmol/L，該院及時使用O型Rh（D）陰性去白懸浮紅細胞和AB型血漿進行換血治療后，總膽紅素明顯下降，患兒病情好轉；另1例因嚴重貧血輸注O型Rh陰性去白懸浮紅細胞后好轉。目前本地血站尚未建立Rh（D）陰性紅細胞懸液和其他稀有血型庫，臨床有需求時招募特殊人群獻血，存在一定的滯后性和隱患。為了避免出現新生兒結局不良，如出現嚴重核黃疸后期臨床癥狀或者死亡，建議醫療機構和臨床醫生加強Rh（D）抗原陰性孕產婦的計劃妊娠和孕期管理，重視和做好產前檢測工作，進行優生優育，遇到稀有血型時及時告知并普及相關知識。同時建議本地血站盡早成立稀有血型庫，及時為特殊人群提供臨床用血。期待抗D人免疫球蛋白在國內早日獲批，尚未產生抗D抗體的Rh陰性孕產婦能夠及時注射抗D人免疫球蛋白，預防和減少抗D抗體的產生，降低HDN發病率，避免出現不良分娩結局。

參考文獻

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[2]? ? 趙桐茂.人類血型遺傳學[M].北京：北京科學技術出版社，1987：103-109.

[3]? ? 李志強.RhD抗原陰性孕產婦血液安全管理專家共識[J].中國輸血雜志，2017，30（10）：1085-1091.

[4]? ? 胡麗華.臨床輸血學檢驗技術[M].北京：人民衛生出版社，2015：145-146.

[5] 楊璇，陳富臻，洪強.501例新生兒溶血病篩查結果分析[J].中國實驗血液學雜志，2019，27（1）：192-196.

[6] LI S，HE Z，LUO Y，et al.Distribution of maternal red cell antibodies and the risk of severe alloimmune haemolytic disease of the foetus in a Chinese population：a cohort study on prenatal management[J].BMC Pregnancy Childbirth，2020，20（1）：539.

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（收稿日期：2023-07-05）