腹腔鏡直腸癌根治術后低位前切除綜合征發生風險分析

黃俊杰 鄭惟青 汪朝暉 任 儉▲

1.安徽省黃山市人民醫院胃腸外科，安徽黃山 245000；2.安徽省安慶市第一人民醫院胃腸外科，安徽安慶 246004

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，全球每年約有70 萬人新發直腸癌[1]。相關研究顯示，我國直腸癌發病率和死亡率持續上升，已成為影響我國居民身體健康的重要公共衛生問題[2]。腹腔鏡直腸癌根治術作為當前治療直腸癌的手術方式，具有切除效果好的優點，不僅可保持肛門正常功能，還可大大提高患者遠期生存率[3]。但由于直腸位置特殊，手術對直腸周圍神經造成一系列影響，術后患者出現不同程度排便障礙，包括排氣、排便失禁、排便急迫、排便次數增加等[4-5]。這一系列癥狀統稱為低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS），且可持續數年，嚴重影響患者生活質量[6]。LARS 目前尚無確切的治療方法，因此，對直腸癌患者術前資料進行分析評價，識別影響患者經腹腔鏡直腸癌根治術后出現LARS 的危險因素，以便提前進行預防。本研究通過對接受腹腔鏡直腸癌根治術的直腸癌患者臨床資料進行分析，以明確影響患者術后發生LARS 的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取80 例于安徽省黃山市人民醫院2017 年6月至2020 年1 月行腹腔鏡直腸癌根治術治療的直腸癌患者為研究對象，其中男49 例，女31 例；年齡40～79歲，平均（62.60±8.97）歲。納入標準：①符合直腸癌的診斷標準[7]：結腸鏡檢查腫瘤下緣距肛緣≤10 cm，擇期接受腹腔鏡直腸癌根治術（直腸低位前切除術）治療；②術后腸鏡下取組織病理檢查，確診為直腸癌；③年齡≥18 歲；④完成24 個月的隨訪。排除標準：①永久性造瘺；②標本切緣陽性；③術后復發：④術后服用影響胃腸肛門功能藥物；⑤臨床資料缺失。本研究經安徽省黃山市人民醫院倫理委員會審批通過（2021-006）。

1.2 分組及數據收集

1.2.1 隨訪及分組 根據患者隨訪期間是否發生LARS將其分為LARS 組和非LARS 組。LARS 判斷標準[8]：采用LARS 評分量表對患者排便功能進行評估。該量表包括排氣失禁、液體排便失禁、排便次數異常、排糞聚集、排糞急迫5 個部分，評分范圍為0～42 分。0～20分為無LARS；21～29 分為輕度LARS；30～42 分為中度LARS。本研究隨訪任意時間點LARS 評分＞20分則定義為術后發生LARS，將其納入LARS 組，否則納入非LARS 組。

1.2.2 資料收集 收集80 例患者臨床資料，包括年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、腫瘤直徑、吻合口距肛門距離、切除腸管長度、腫瘤下緣距肛門距離、TNM 分期[9]、吻合口瘺、手術時長、術中出血量、術后拔除尿管時間、術后首次排氣時間。

1.3 觀察指標

單因素分析影響腹腔鏡直腸癌根治術患者術后發生LARS 的相關因素；logistic 回歸分析明確危險因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用logistic 二元回歸。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況

隨訪期間，80 例患者發生LARS 患者有49 例（61.25%）為LARS 組，未發生LARS 患者有31 例（38.75%），為非LARS 組。

2.2 腹腔鏡直腸癌根治術患者術后發生LARS 的單因素分析

兩組性別、年齡、腫瘤直徑、切除腸管長度、腫瘤下緣距肛門距離、TNM 分期、吻合口瘺、手術時長、術中出血量、術后拔除尿管時間、術后首次排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；LARS 組BMI＞25 kg/m2，吻合口距肛門距離短于非LARS 組占比高于非LARS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 腹腔鏡直腸癌根治術患者術后發生LARS 的單因素分析

2.3 腹腔鏡直腸癌根治術患者術后發生LARS 的多因素分析

將直腸癌患者術后是否發生LARS 作為因變量（Y），將單因素分析差異有統計學意義的因素作為自變量（X），經logistic 回歸分析顯示BMI＞25 kg/m2（OR=2.385，95%CI：1.875，2.895）、吻合口距肛門距離（OR=0.321，95%CI：-0.381，1.023）均是行腹腔鏡直腸癌根治術的直腸癌患者發生LARS 的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡直腸癌根治術患者術后發生LARS 的多因素分析

3 討論

直腸癌是臨床高發病率的一類疾病，隨著人民健康意識提高及醫學檢查技術的發展，直腸癌檢出率不斷升高，及早檢出有利于臨床及時治療[10]。腹腔鏡直腸癌根治術能有效切除癌變病灶，降低直腸癌患者死亡率[11]。但病灶切除并不代表直腸癌患者完全治愈，仍有部分患者術后出現一系列排便功能障礙癥狀，患者LARS 癥狀嚴重程度不一，部分患者癥狀嚴重，難以耐受，不得已接受永久性腹壁造口，對患者生活質量造成極大影響[12-13]。故識別影響直腸癌患者經腹腔鏡直腸癌根治術后發生LARS 的危險因素，是減少LARS發生的關鍵。

本研究對直腸癌患者接受腹腔鏡直腸癌根治術后發生LARS 風險進行分析，結果顯示，BMI＞25 k/m2、吻合口距肛門距離均是行腹腔鏡直腸癌根治術的直腸癌患者發生LARS 的影響因素。這可能與肛門內括約肌損傷及解剖結構改變、神經損傷、直腸順應性、耐受容積改變有關。有研究指出[14]，部分肥胖直腸癌患者因大量脂肪堆積，影響手術視野，導致腹腔鏡手術難度增大，不得不轉為開腹治療。BMI＞25 kg/m2患者直腸系膜肥厚，而骨盆狹窄，加大了分離手術和腸道重建的難度，手術難度增加，導致直腸周圍自主神經及肛門括約肌結構受到損傷的風險加大，LARS 更易發生[15]。吻合口距肛門距離是LARS 發生的另一危險因素，吻合口距肛門距離越短，吻合口位置越低，吻合材料導致的異物感越明顯，對排便刺激也越大，同時盆腔神經異常豐富，吻合口距肛門距離越短，手術對盆腔神經及直腸周圍肌肉造成的傷害也越大，肛門自主控便能力降低，排便功能受到影響，發生LARS 風險也越高[16]。相關研究發現，盆腔自主神經與肛門括約肌的完整是保證正常排便功能的關鍵[17]。這可能與肛門內括約肌的損傷及解剖結構的改變、神經的損傷、直腸的順應性、耐受容積下降有關[18-19]。吻合口距肛門距離直接影響肛門括約肌收縮能力，肛門括約肌收縮能力下降可導致直腸肛管順應性降低，導致排便節制障礙[20]。另外，肛門括約肌收縮障礙還可導致盆腔周圍組織出現嚴重炎癥反應，如腸壁纖維增生、膿腫，炎癥反應又進一步刺激腸壁分泌黏液，刺激腸蠕動，使患者排便增加，增加LARS 風險[21-22]。

研究指出[23]，LARS 在直腸癌術后1～2 年可逐漸緩解，但未緩解期間仍會對患者造成無法挽回的傷害。因此，探索有效預防LARS 的措施，對提高患者生活質量十分重要。基于本研究結果，應當充分重視對直腸黏膜與肛管移行區的保護，在保證腫瘤根治性的前提下盡量保留遠端直腸，手術時選擇較高的吻合口位置，使吻合口與肛門保持較遠的距離，可很大程度避免損傷肛門內括約肌、直腸壁內神經叢等可能影響排糞的組織結構，盡可能維持盆壁筋膜與周圍器官包膜的完整[24]。另外，應用止瀉藥物可有效降低結腸蠕動頻率，增加肛門括約肌張力，避免結腸過度蠕動，降低LARS 風險[25-27]。術前對患者進行預防性造口，可使手術造成的盆底組織損傷得以在造口期間更好地恢復，有利于LARS 癥狀的長期緩解。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術后LARS 具有較高發生率，LARS 的發生與BMI、吻合口距肛門距離等因素有關，目前對LARS 的預防以保證盆腔神經及包膜的完整為主。