雙側(cè)穹隆柱梗死1 例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

雷小晶 董麗華 王遠(yuǎn)青 凌一童 江秀麗 鄭加平

1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261000；2.山東省日照市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東日照 276826；3.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510000

急性認(rèn)知障礙的病因診斷在臨床診療中具有一定的挑戰(zhàn)性，可見于自身免疫性腦炎、多發(fā)性硬化、癲癇、心因性和創(chuàng)傷性遺忘及毒物或藥物相關(guān)的代謝紊亂等[1-3]。除這些非血管因素外，海馬、顳葉及丘腦的梗死也可以引起急性認(rèn)知障礙[4-5]，但關(guān)于穹隆梗死引起認(rèn)知障礙的相關(guān)報(bào)道較為少見。穹隆是海馬體的主要傳入和傳出通路，與學(xué)習(xí)和記憶密切相關(guān)[6]，該部位的損傷可以表現(xiàn)為各種認(rèn)知癥狀。穹隆梗死常以急性順行性遺忘為首發(fā)表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)科薩科夫綜合征[7]、短暫性全面遺忘[8]、計(jì)算力下降、逆行性遺忘、執(zhí)行缺陷綜合征、長(zhǎng)期遺忘綜合征、注意力下降、情緒及性格改變等癥狀[5，9]。作為穹隆的一部分，穹隆柱體積小，解剖結(jié)構(gòu)特殊，影像學(xué)檢查更容易被忽略，導(dǎo)致誤診和漏診。穹隆柱梗死多為老年患者且合并尾狀核、透明隔、丘腦、胼胝體膝部及其他部位的損傷，神經(jīng)功能癥狀受多種混雜因素影響。本文報(bào)道1 例青年起病的單一穹隆柱梗死患者，更能體現(xiàn)穹隆柱梗死的臨床特征。因此，通過分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療及預(yù)后，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)穹隆柱的解剖結(jié)構(gòu)、血液供應(yīng)、引起穹隆柱梗死的原因及梗死后認(rèn)知障礙的表現(xiàn)及預(yù)后，以增加臨床醫(yī)師對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，避免過度檢查。

1 病例資料

患者，男，37 歲，初中學(xué)歷。因“記憶力減退2 d”于2022 年3 月4 日就診于山東省日照市人民醫(yī)院。患者2 d 前被家屬發(fā)現(xiàn)記憶力下降，忘記剛說過的話、剛做過的事，不能憶起早餐進(jìn)食種類，伴反應(yīng)遲鈍，輕微頭暈，對(duì)既往發(fā)生的事無明顯影響，無頭痛，無言語不清，無肢體麻木、無力。既往史：有高血壓病史2 年余，具體情況不詳，未服藥。否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦血管病等病史。有吸煙史16 年，平均20 支/d；飲酒史16年，平均100 ml/d。否認(rèn)有家族遺傳性病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏94 次/min，呼吸19 次/min，血壓188/112 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心、肺、腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，精神可，順行性遺忘，近記憶力差，言語重復(fù)，計(jì)算力、遠(yuǎn)記憶力無異常，四肢腱反射對(duì)稱，淺感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)、血清肌酶、肝腎功能、凝血、酮體、高血壓五項(xiàng)（促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、腎素、血管緊張素Ⅱ）、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、尿便常規(guī)、乙肝表面抗原、丙肝抗原及抗體、超敏C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、梅毒螺旋體抗體、艾滋病抗原抗體未見明顯異常；血糖24.7 mmol/L，糖化血清蛋白2.32 mmol/L。影像學(xué)檢查：頸部血管彩超示，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊。心臟彩超示，左房增大，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣少量反流。發(fā)泡試驗(yàn)陰性。腎上腺CT 平掃無明顯異常。頭顱MRI 示，腦梗死（雙側(cè)穹隆柱）；MRA 未見明顯異常（圖1）。診斷：①腦梗死（雙側(cè)穹隆柱）；②高血壓3級(jí)（極高危）；③2 型糖尿病。診療經(jīng)過：本例患者確診為急性腦梗死，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分為0 分，入院后給予阿司匹林100 mg/d 抗血小板聚集，丁苯酞軟膠囊0.2 g，3 次/d，改善神經(jīng)功能缺損，阿托伐他汀20 mg/d 穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂，舒血寧注射液20 ml/d 改善循環(huán)，依達(dá)拉奉右崁醇注射用濃溶液15 ml/d 清除氧自由基，氫溴酸加蘭他敏注射液2.5 mg/d、鹽酸多奈哌齊5 mg/d 改善認(rèn)知，降糖、降壓等治療。神經(jīng)心理測(cè)評(píng)：2022 年3 月10 日蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）22 分，以記憶力減退為主，伴有時(shí)間定向力和抽象能力的下降（表1）；漢密爾頓焦慮評(píng)分4 分；漢密爾頓抑郁評(píng)分3 分；在詢問知情者相關(guān)量表中，日常生活能力量表20 分，輕度行為損害清單（mild behavioral impairment checklist，MBI-C）4 分，神經(jīng)精神問卷（neuropsychiatric inventory，NPI）5 分，家屬訴患者情緒低落和一反常態(tài)的好爭(zhēng)辯。治療后患者可憶起晨起進(jìn)食內(nèi)容，前一天事件可部分憶起；2022 年3 月15 日Mo-CA 評(píng)分25 分（表1），時(shí)間定向力和抽象能力恢復(fù)正常，于住院第14 天出院。出院6 個(gè)月后復(fù)查，患者訴未再有記憶力下降問題，2022 年10 月5 日MoCA 評(píng)分29 分（表1），MBI-C 評(píng)分0 分，NPI 評(píng)分0 分。本研究經(jīng)山東省日照市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 治療前后MoCA 評(píng)分（分）

圖1 頭顱MRI 和MRA 檢查結(jié)果

2 討論

解剖學(xué)家在1969 年于尸檢中首次提到穹隆梗死可能是導(dǎo)致記憶障礙的原因。穹隆是帕佩茲回路的重要組成部分，攜帶大量來自海馬體的纖維，起自顳角底部的海馬，行至胼胝體下方部分纖維相連，形成穹隆前聯(lián)合，于丘腦上方和透明隔下方形成穹隆體，弓行至丘腦前方分開形成穹隆柱，終止于乳頭體，與處理情緒、物體識(shí)別與整合及記憶的內(nèi)感受信號(hào)有關(guān)，在新情景信息的編碼和回憶中也起著關(guān)鍵作用[10]。研究認(rèn)為穹隆損傷引起認(rèn)知障礙的機(jī)制與帕佩茲回路的完整性遭到破壞有關(guān)[11]。

胼胝體下動(dòng)脈（subcallosal artery，ScA）是穹隆柱的主要供血?jiǎng)用}。由前交通動(dòng)脈（anterior communi cating artery，AcoA）發(fā)出，在3 組起自AcoA 的穿支動(dòng)脈中ScA 是最重要的一條，直徑約0.5 mm[12]。通常，單側(cè)ScA 向雙側(cè)穹隆柱、扣帶回和胼胝體膝部供血，因此，穹隆柱梗死多為雙側(cè)且常累及胼胝體膝部。Kurokawa等[13]報(bào)道了1 例病變局限于后循環(huán)區(qū)域的穹隆柱梗死患者，發(fā)現(xiàn)穹隆柱的供血?jiǎng)用}除ScA 外還有大腦后動(dòng)脈的脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈。少數(shù)非ScA 供血的情況下，胼胝體正中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈脈絡(luò)膜動(dòng)脈，包括脈絡(luò)膜內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和外側(cè)動(dòng)脈，均可以替代ScA 向穹隆柱供血[14]。既往報(bào)道引起穹隆柱損傷的原因有腦血管病、AcoA 瘤術(shù)后、顱內(nèi)占位、外傷及較為少見的血管炎等[15-16]。該患者既往無風(fēng)濕免疫性疾病，頭顱MRA未見明顯狹窄及串珠樣改變，考慮血管炎可能性較小。ScA 穿支病變和AcoA 瘤術(shù)后是導(dǎo)致穹隆柱梗死的主要原因，且AcoA 瘤栓塞引起的記憶障礙可能與損傷AcoA 穿支動(dòng)脈有關(guān)[15，17]。因此，在進(jìn)行大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)尤其要注意ScA 的保護(hù)。在非醫(yī)源性損傷中，穹隆柱梗死的病理生理多為微血管病變[18]，但普通3TMRI 難以發(fā)現(xiàn)。研究表明，相較于有創(chuàng)的腦血管造影，無創(chuàng)的7TMRI 在小血管和穿支動(dòng)脈的成像方面更加清晰，能識(shí)別直徑在0.2 mm 以上的血管和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[19]。本例患者未行血管造影和7TMRI，無法明確責(zé)任血管。但該患者合并高血壓、2 型糖尿病，長(zhǎng)期吸煙飲酒，存在腦血管病危險(xiǎn)因素，無心源性疾病及其他危險(xiǎn)因素，根據(jù)TOAST 分型，推測(cè)本例患者的發(fā)病機(jī)制可能為小血管閉塞型。

穹隆柱梗死以急性順行性遺忘為首發(fā)癥狀，常伴有輕度的持續(xù)性情景記憶障礙，這可能與穹隆柱梗死導(dǎo)致海馬和間腦功能連接的斷開有關(guān)[20]。既往研究認(rèn)為，穹隆柱梗死引起的情景記憶障礙以延遲回憶的損傷為特點(diǎn)，而物體識(shí)別方面影響較小[21]。本例患者不能回憶早餐內(nèi)容提示情景記憶受損。MoCA 評(píng)分顯示，該患者延遲回憶的恢復(fù)較時(shí)間定向力和抽象能力的恢復(fù)更為緩慢。符合穹隆柱梗死的臨床特點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，左側(cè)和右側(cè)的穹隆柱損傷分別與言語記憶的損傷程度及視空間記憶障礙相關(guān)[22]；此外，穹隆的內(nèi)側(cè)和外側(cè)區(qū)域分別負(fù)責(zé)空間環(huán)境中物體的識(shí)別與整合及情緒和動(dòng)機(jī)學(xué)習(xí)的處理，而穹隆前柱的雙側(cè)病變則可以導(dǎo)致順行性和逆行性遺忘[20]。當(dāng)穹隆柱梗死合并其他部位損傷時(shí)，記憶障礙的形式更為復(fù)雜多樣[15]。因此，病變的位置、大小、單雙側(cè)均能對(duì)記憶損傷的類型產(chǎn)生影響。

目前關(guān)于穹隆柱梗死的急性期治療尚無明確方案，既往病例報(bào)道的治療以抗血小板、抗動(dòng)脈粥樣硬化和多奈哌齊等藥物為主，但其預(yù)后不盡相同。王靜等[23]報(bào)道的1 例雙側(cè)穹隆梗死患者預(yù)后較好，但治療后延遲回憶仍為0/5 分。而本例患者給予多奈哌齊和加蘭他敏后認(rèn)知恢復(fù)較好，6 個(gè)月后隨訪延遲回憶由0/5 分恢復(fù)至4/5 分。加蘭他敏目前已被用于改善認(rèn)知障礙[24]。研究表明，加蘭他敏在各個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域中，以延遲回憶的改善最為顯著[25]。但本例患者認(rèn)知恢復(fù)較好是否與加蘭他敏有關(guān)尚需進(jìn)一步研究，也可能與患者年齡較輕、隨訪時(shí)間較長(zhǎng)及其他因素有關(guān)。目前，卒中后認(rèn)知功能恢復(fù)的機(jī)制尚不完全清楚，可能涉及支持神經(jīng)可塑性的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)[26]，也可能與部分穹隆未完全受損保留了一定的功能或形成了繞過穹隆的新的記憶網(wǎng)絡(luò)纖維有關(guān)。Azevedo 等[9]對(duì)1 例前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后致雙側(cè)穹隆柱梗死患者進(jìn)行穹隆彌散張量纖維束成像，發(fā)現(xiàn)第6 個(gè)月穹隆的纖維密度較第3 天增加，證實(shí)了認(rèn)知的改善與穹隆纖維信號(hào)的恢復(fù)同步。此外，穹隆和丘腦之間還存在一種特別的關(guān)聯(lián)，受損的穹隆和內(nèi)側(cè)顳葉不再?gòu)幕浊澳X膽堿能核，而是從腦干膽堿能核獲得膽堿能神經(jīng)支配[27]。因此，預(yù)后的差異也可能與結(jié)構(gòu)和功能可塑性有關(guān)。

綜上所述，穹隆柱體積較小，靠近腦室，不是腦梗死的好發(fā)部位，常常被忽略。因此，對(duì)于急性順行性遺忘患者，如果合并腦血管病的高危因素，應(yīng)警惕穹隆柱梗死的可能性，盡早完善頭顱MRI，避免遺漏和過度檢查。除此之外，還應(yīng)注意完善神經(jīng)心理測(cè)評(píng)，評(píng)估認(rèn)知損傷特征，為促進(jìn)恢復(fù)個(gè)性化治療策略提供信息。