醫院信息化助力DRG付費模式轉變

賴杰 楊煜 付慧艷 黃欣彤 單昊

在實施疾病診斷相關分組（DRG）付費改革背景下，如何提供完整、有序、高效、可靠的信息化支撐，對DRG付費改革在醫院的順利實施和有效地運行將起到極其重要的作用。本文從醫院各信息系統數據整合、臨床與醫保編碼的規范統一、DRG分組器事前校驗、院內數據與DRG上報平臺接口交互、DRG管理系統事后分析等5個部分，分別闡述各部分的重要性、功能及業務流程，為順利實現DRG付費的信息化改造提供可行性實施思路。

近年來，我國醫療衛生事業進入飛速發展階段，醫療消費水平也隨之變高。同時，在患者就醫結算費用和增長方面也存在著一定的可優化空間，其中城市公立醫院的費用在全國醫藥費用總量中占比較大，醫院治療量特別是醫院服務總量上升較快，醫療器械、主要醫用器械的治療和醫藥費用的構成比例偏高。為切實降低民眾看病就診成本，實現衛生投資可持續，提高推進醫改的總體效果，國務院制定了各項限制公立醫院診療支出不當增加的指導性文件。

DRG實質上是一個患者的綜合分類系統，是按照年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、診斷方法、疾病的嚴重程度以及轉歸和資料消耗情況等要素，把患者分入各個診斷小組并加以處理的系統。即按疾病診斷項目分類支付，也即把所有相關疾病分類成一個組，并實行打包支付，而不再按項目逐項支付。

DRG付費項目的前提是要擁有可靠、準確的信息源，這些重要的信息會通過院內的EMR、LIS、PACS等系統形成病案首頁后，提交到病案系統，經過質控再與 HIS中結算信息做關聯，提交到DRG綜合管理應用平臺后，再與醫保經辦結算系統信息交互，最終結算成功。

這項業務主要描述了醫院信息系統、DRG綜合管理應用平臺、醫保經辦結算系統三者之間的業務流程關系，而數據整合是此項目的基礎。

在醫院信息系統中，信息源的獲取需要利用webservice、中間庫、存儲過程等對接方式做好各系統間的接口交互工作。

常用的接口對接方式包括：

（一）Webservice

通過Internet進行基于Http協議的網絡應用，可以實現數據之間的相互調用與交互。WebService可以實現不同應用程序和在不同系統平臺上開發出來的應用程序之間通信。

（二）中間庫、存儲過程等

通過創建DBLINK，通過table_name@link_name的方式，像操作自己數據庫一樣訪問其他物理庫的數據。頻繁使用或實時性較高的數據不建議采用DBLINK；創建己方數據庫同名表，來接收對方數據；約定好數據同步的時間，錯開雙方系統數據庫使用高峰期，尤其是大數據量同步的情況。

根據《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組方案（1.0 修訂版）》（基于醫保疾病診斷和手術操作分類與代碼 2.0 版），各家醫院需要完善臨床編碼，嚴格按照ICD10國臨版2.0、ICD9 ICD-9-CM-3國臨版3.0與醫保版2.0對照關系進行規范統一。

在模擬結算的200例病例數據中，114例因為編碼的原因未能成功入組進行結算，這114例數據實際總費用是492.3萬元。

疾病診斷分類和手術操作分類編碼也是實施DGR付費的基礎，貫穿整個DRG付費過程。

DRG分組器根據大量數據綜合適配疾病診斷結果，并結合病人從入院到出院的整個治療過程等綜合因素，建立病例分組模型，將“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的病例進行合并。

（一）實時質控

實時質控是將病案首頁質控系統的病案首頁嵌入HIS/EMR中。由醫師填寫病案首頁信息后，系統對填寫內容實時校驗，對不符合質控規則的信息及時反饋。

（二）前置質控

醫師在HIS/電子病歷中填寫完成病案首頁信息后，點擊“質控”按鈕，彈出質控結果頁面。

DRG分組器事前校驗可以大大幫助醫療機構部門有效控制不合理醫療費用的上漲，優化醫療結構費用。

（一）接口模式

DRG綜合管理應用平臺采用HTTP請求的方式與醫院信息系統進行數據交互，以滿足平臺業務各項功能的數據需求，包括機構認證接口、住院病案首頁接口、住院診療費用明細接口、住院費用結算清單接口等功能。

（二）網絡說明

徐州市醫保定點醫院與醫保中心之間已經具備了醫保VPN虛擬專用網絡，故DRG綜合管理應用平臺原則上沿用現有的醫保VPN虛擬專用網絡。

1.HTTP請求方式

POST方式，字符集編碼UTF-8

2.HTTP返回方式

字符集編碼UTF-8，JSON格式返回

（三）數據上傳流程

住院患者在各家醫療機構完成診療準備出院后，臨床醫生下發出院醫囑開具出院通知單，患者持有出院相關手續在住院處結算窗口辦理結算業務，同時結算系統根據醫保最近政策即時報銷結算。臨床醫師在患者出院3-5日內根據本次住院診療過程實際情況填寫病案首頁信息，按照醫院規定提交病歷至病案室（病歷質控科）進行審核歸檔。

同時數據上傳系統即時檢索病歷已歸檔的醫保出院患者的住院病案首頁信息，與患者住院診療費用信息及住院費用結算信息關聯，提交至DRG綜合管理應用平臺，平臺質控系統對上傳的數據進行質控，并將合格病歷推送至DRG分組系統進行分組，DRG付費系統對上報信息進行DRG付費計算，經過計算后的信息通過平臺反饋到醫保經辦結算系統，從而使醫院方便訪問平臺的返回結果，或通過數據上傳系統調用平臺接口方式實現查看DRG分組信息功能。

需要整改的病例，在規定時間內完成整改并重新上傳數據，數據提交后平臺質控系統再次對整改后的病例進行數據質控，并對疑問病歷進行歸檔，納入DRG監管考核，將合格病歷推送至DRG分組系統進行分組，并鎖定分組信息作為付費依據。

隨著信息化建設的不斷完善，根據大數據形成的數字化分析系統在醫院建設中的廣泛應用，數據已經不是原來單純存儲在電腦硬盤上的數據，通過系統的分析挖掘形成多維度的信息脈絡，已然可以為日后的分析、決策、目標制定提供寶貴的依據。通過以往的分析圖表不斷修正、改進以提高數據質量，逐步形成數據治理和數據挖掘新思路，不斷在數據中挖掘新的發現，實現從大數據提煉精華，促進醫院業務不斷發展。通過前期的數據分析，可以為后期的決策管理提供方向指南，秉持“用數據說話，用數據管理，用數據決策”的理念，將這思想貫徹整個項目的方方面面，最終促進醫療資源轉化和醫療價值增值。

通過DRG管理系統在大數據分析下，以不同維度的分析結果對臨床業務進行科學指導、實時控制和智能預警，保障患者醫療費用結構合理化，提升醫療服務質量和資源使用效率，改善老百姓就醫體驗，享受到DRG付費改革帶來的新氣象，提高人民群眾就醫獲得感。

DRG 支付系統的推廣，將為實現我國更加科學的醫療費用支付體系提供保障，也將為公平適度的臨床水平、服務價值和風險管理水平提供分類依據，為醫院向精細化方向發展打下良好的基礎。

作者單位：徐州醫科大學附屬第三醫院

基金項目：2023年度徐州醫科大學附屬第三醫院徐州市衛生健康委員會項目“DRG支付下醫院費用管理實踐應用研究”（ XWKYHT0220121）通訊作者：單昊