關(guān)節(jié)置換手術(shù)為什么不能一勞永逸

◎文/北京大學人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 孔海臣 林劍浩

隨著人口老齡化的進展，老年人骨骼肌肉系統(tǒng)退行性病變，特別是骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也在不斷升高，其導致的疼痛和運動能力下降往往嚴重影響患者的生活質(zhì)量，為患者帶來沉重的負擔。關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療重度骨關(guān)節(jié)炎的首選方法，其技術(shù)發(fā)展成熟、術(shù)后療效顯著，已經(jīng)被廣大醫(yī)生和患者所認可和接受。但是，關(guān)節(jié)置換術(shù)后，并不是就可以一勞永逸。在此，我們就聊一聊骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換手術(shù)以及術(shù)后需要做什么。

什么是骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎是常見的老年慢性退行性關(guān)節(jié)病變，通常發(fā)生于負重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱等部位，特點是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和關(guān)節(jié)周圍繼發(fā)性骨質(zhì)增生的癥狀。發(fā)病人群多為中老年人，女性多于男性，也稱為骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎或老年性關(guān)節(jié)炎等。

哪些人需要做關(guān)節(jié)置換手術(shù)

骨關(guān)節(jié)炎的治療遵循階梯治療原則，對于口服藥物無效的中重度骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)置換手術(shù)是行之有效的方法。關(guān)節(jié)置換手術(shù)的目的是解除疼痛、改善功能、糾正關(guān)節(jié)畸形，以獲得一個長期穩(wěn)定、無痛、功能良好的關(guān)節(jié)。目前人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)是一項相當成熟的治療方法，以膝關(guān)節(jié)為例，研究提示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的25 年生存率可達80%以上。

對于外科大夫而言，通常會考慮以下幾個問題：該不該做手術(shù)？能不能做手術(shù)？做了手術(shù)能不能好？分別對應(yīng)著外科手術(shù)三要素：手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥。以人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，其主要適應(yīng)證是解除因嚴重關(guān)節(jié)炎而引起的疼痛，無論其是否合并有明顯的畸形，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的病例。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證主要有：全身和局部關(guān)節(jié)的任何活動性感染；膝關(guān)節(jié)已長時間融合于功能位，沒有疼痛和畸形；嚴重骨質(zhì)疏松或骨缺損；全身情況差，合并有嚴重內(nèi)科疾病，未獲有效治療。相對禁忌證包括年輕患者的單關(guān)節(jié)病變、術(shù)肢有明顯的動脈硬化、術(shù)區(qū)有銀屑病等皮膚病性或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、術(shù)后活動多、肥胖癥、手術(shù)耐受能力低下等。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥

盡管人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前是一項成熟的治療方法，但只要是手術(shù)就會有風險。關(guān)節(jié)置換手術(shù)受患者個體情況以及術(shù)后恢復影響，主要可能會發(fā)生以下幾種并發(fā)癥。因此，手術(shù)前患者及家屬應(yīng)做好充分思想準備，也就是要不要做手術(shù)的問題，缺乏對人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的充分理解也會嚴重影響手術(shù)效果。

1.關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染：感染可以說是外科大夫最為關(guān)注的術(shù)后并發(fā)癥，常引起關(guān)節(jié)的疼痛和功能不全，導致手術(shù)完全失敗的嚴重后果。在手術(shù)前，通常需要通過以下幾方面來降低術(shù)后感染發(fā)生率：①控制血糖，并且在手術(shù)前就要做好控制。通常設(shè)定的目標為空腹血糖應(yīng)控制在小于8 毫摩爾每升，餐后血糖應(yīng)控制在小于12 毫摩爾每升。②處理好身體潛在部位的感染。例如，皮膚感染如甲溝炎、腳癬，尿路感染等。③對于一些合并其他系統(tǒng)疾病的患者，如使用免疫抑制劑、激素等藥物的患者，通常需要請專科醫(yī)生協(xié)助調(diào)整用藥。④戒煙，因為吸煙也是術(shù)后感染的一個誘發(fā)因素。

2.深靜脈栓塞：下肢深靜脈栓塞和肺栓塞是術(shù)后常見的并發(fā)癥。大部分深靜脈血栓患者早期無自覺癥狀，體檢時可發(fā)現(xiàn)小腿、踝部腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色改變，皮溫升高。肺栓塞典型癥狀是氣短、胸痛和咯血。除了圍手術(shù)期應(yīng)用藥物之外，還需要通過術(shù)后下肢屈伸鍛煉來促進血液循環(huán)。

3.切口愈合不良與皮膚壞死：傷口愈合不良包括傷口邊緣壞死、傷口裂開、血腫形成、竇道形成和皮膚壞死等。相關(guān)的危險因素很多，如糖尿病、類風濕關(guān)節(jié)炎患者長期服用激素或免疫抑制劑；肥胖患者皮下脂肪過多，膝關(guān)節(jié)暴露困難；營養(yǎng)不良、吸煙等也會減少局部血供，影響切口愈合。

4.假體周圍骨折：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后大部分骨折發(fā)生在術(shù)后平均3 年左右。摔倒等輕微外傷常常是骨折的誘因，而骨質(zhì)疏松則是引起術(shù)后假體周圍骨折的最危險因素，因此對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的高齡女性患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后尤其需要小心避免摔倒。

術(shù)后康復鍛煉該怎么做

良好周密的術(shù)后康復鍛煉是取得全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵一環(huán)。康復治療原則與目標包括：預(yù)防長期臥床的并發(fā)癥；改善術(shù)后關(guān)節(jié)的活動范圍，保證重建關(guān)節(jié)的良好功能；訓練和加強關(guān)節(jié)周圍的肌群，達到重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的目的；訓練平衡和步行能力；恢復日常生活自理能力；加強對置換關(guān)節(jié)的保護，延長關(guān)節(jié)的使用壽命；使患者回歸家庭，并最終回歸社會。

術(shù)后康復鍛煉應(yīng)該從小強度開始，隨著患者病情的恢復，逐漸過渡到中小強度，其判定標準以患者主觀感覺較輕松為宜。原則上術(shù)后當天就應(yīng)開始進行功能鍛煉。在手術(shù)結(jié)束回到病房后，患者即可通過墊高手術(shù)肢體，來防止下肢水腫加重，并可通過屈曲、外展、旋轉(zhuǎn)腳踝等踝泵運動，帶動下肢肌肉收縮，加快血液向心回流，促進腫脹消除，降低血栓風險。

出院后首要需要注意的是預(yù)防跌倒和外傷，術(shù)后6 周之內(nèi)下地活動應(yīng)扶著習步架、穿防滑鞋、鋪防滑墊等。此外還需要注意預(yù)防關(guān)節(jié)脫位，因為一般來說關(guān)節(jié)囊到術(shù)后6 周左右才會完全愈合，因此在此期間需要注意避免一些極端屈曲、外展或內(nèi)收的動作。康復鍛煉重點是減輕水腫，盡量恢復膝關(guān)節(jié)活動度，改善下肢力量，糾正步態(tài)，改善平衡障礙，增強患者獨立從事各種功能活動能力。治療措施包括：①被動屈伸膝；②主動屈伸膝；③采用冰敷，抬高患肢等方式消腫；④上下臺階練習；⑤平衡/本體感覺訓練；⑥步行訓練；⑦日常生活活動訓練（如上廁所等)。在做到步態(tài)基本正常之后，康復鍛煉重點是最大限度恢復關(guān)節(jié)活動度，爭取做到可正常上下樓梯，肌力足夠滿足日常需要。

總體來說，人工關(guān)節(jié)術(shù)后需要半年到一年的康復期，大概術(shù)后一年的時候，人工關(guān)節(jié)90%以上的功能都能得到恢復，在這一年要堅持進行康復鍛煉，及時與醫(yī)生和康復師進行溝通，根據(jù)關(guān)節(jié)腫脹疼痛的情況不斷調(diào)整鍛煉量。