早產兒口腔運動干預的最佳證據總結

薛瓊霞,姚志紅,李春霞,陳康用,李美瑩,劉嘉欣

廣東醫科大學附屬醫院,廣東524001

早產是全球新生兒死亡的最大原因,每年有超過100多萬人死亡。早產兒是指在妊娠37周之前出生的嬰兒。近30年來,隨著輔助生殖技術的發展,早產兒的存活率顯著提高[1]。由于早產兒心肺系統、中樞神經系統及口腔肌肉組織等生理功能不成熟,易出現吸吮-吞咽-呼吸運動的不協調,導致經口喂養困難[2]。正常的經口喂養被認為是出院的重要指標,也是神經運動完整性和發育結果的早期指標。經口喂養延遲會阻礙嬰兒的生長和發育,延長住院時間,增加經濟負擔[3]。有研究表明,早期的口腔運動干預(oral motor intervention,OMI)可以改善早產兒口腔喂養的效果,縮短住院時間[4-8]。目前,國內外早產兒口腔運動干預的臨床運用存在較大差異,且缺乏循證依據支撐[4-5]。本研究旨在通過系統檢索、評價及總結早產兒口腔運動干預的相關證據,為臨床實踐提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照循證資源“6S”模型自上而下的原則,在國際指南網、英國國家衛生與臨床優化研究所、美國國立指南網、醫脈通、安大略省注冊護士協會網站檢索相關指南;在PubMed、EMbace、the Cochrane Library、CINHAL、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、醫脈通檢索相關文獻。以“premature infant/preterm infant”“oral motor intervention/oral motor exercise/oral stimulation/sucking”為英文檢索詞,以PubMed為例,檢索策略為:((("infant,premature"[MeSH]) OR (((((((((infants,premature[Title/Abstract])) OR (premature infant[Title/Abstract])) OR (preterm infants[Title/Abstract])) OR (infant,preterm[Title/Abstract])) OR (infants,preterm[Title/Abstract])) OR (preterm infant[Title/Abstract])) OR (premature infants[Title/Abstract])) OR (neonatal prematurity[Title/Abstract])) OR (prematurity,neonatal[Title/Abstract]))) AND (((oral motor intervention[Title/Abstract]) OR (oral motor exercise[Title/Abstract])) OR (oral stimulation[Title/Abstract])) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR randomized[Title/Abstract] OR placebo[Title/Abstract]);中文檢索詞為“早產兒”“口腔運動干預,口腔按摩,口腔刺激,非營養性吸吮”,以中國知網為例,檢索策略為:“早產兒AND(口腔運動干預OR口腔按摩OR口腔刺激OR非營養性吸吮)”;以“口腔運動干預”“Oral motor intervention”為中英文檢索詞進行相關指南的檢索。檢索時限為建庫至2022年2月28日。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準:研究對象為未能實現完全經口喂養的早產兒;研究內容涉及口腔運動干預;證據類型為指南、系統評價、臨床最佳實踐、專家共識、Meta分析及包含證據的原始文獻;文獻發表語種為中文或英文。排除標準:無法獲取全文、研究內容不符、研究設計不合理的文獻及文獻質量評價不通過的文獻、綜述、案例報告、調查研究、回顧性研究。

1.3 文獻質量評價

采用英國2017年更新的臨床指南研究與評估系統Ⅱ(appraisal guidelines for research and evaluationⅡ,AGREE Ⅱ)對指南進行質量評價,該評估工具包括6個領域的23個主要條目和2個總體評估條目,所有條目按1～7分劃分等級,1分代表“很不同意”,7分代表“很同意”,根據各領域標準化百分比將指南劃分為3個等級(A級為各領域得分均≥60%,B級為<60%且≥30%的領域數≥3個,C級為<30%的領域數≥3個);采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心關于不同類型研究的質量評價工具對系統評價、隨機對照試驗(RCT)的質量進行評價。

1.4 文獻質量評價過程

納入文獻由2名接受循證護理系統培訓的研究人員根據評價標準獨立完成質量評價,意見不一致時則由第3名研究人員裁決,最終達成意見一致。

1.5 證據分級及推薦級別確定標準

本研究將提取的證據采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)進行評價及等級劃分,將證據等級劃分為Level 1～Level 5;并根據研究設計的嚴謹性與可靠性,將推薦等級劃分為A級推薦與B級推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過初步檢索及追溯其他來源文獻共獲得文獻765篇,根據納入及排除標準剔除文獻后共獲得文獻13篇,其中系統評價5篇[4-8]、RCT 6篇[9-14]、指南2篇[15-16]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價結果

2.3.1 RCT的質量評價結果

納入6篇RCT[9-14]。6篇RCT質量均較高,故納入。質量評價結果見表2。

表2 RCT的質量評價結果

2.3.2 指南的質量評價結果

納入2篇指南[15-16],各領域標準化百分比及綜合評價結果見表3。

表3 指南的質量評價結果

2.3.3 系統評價質量評價結果

納入5篇系統評價[4-8],研究設計較為完整,整體質量較高,故納入,質量評價結果見表4。

表4 系統評價的質量評價結果

2.4 最佳證據匯總

通過證據提取和綜合,早產兒口腔運動干預的最佳證據總結包括適用范圍、評估、干預方法、對早產兒影響4個方面的18條推薦意見,見表5。

表5 早產兒口腔運動干預的最佳證據匯總

3 討論

3.1 本研究總結的證據全面,具有實用性

3.1.1 適用范圍

證據1、證據2描述了口腔運動干預的適用范圍。口腔運動干預適用于生命體征平穩,無嚴重并發癥,尚不能完全經口喂養的早產兒[5,7,10,12-13]。生命體征不穩、合并其他嚴重先天畸形、神經并發癥、先天性疾病、重度窒息、嚴重感染、嚴重的小于胎齡兒及其他嚴重合并癥(如壞死性小腸結腸炎)者均不適宜進行干預[7,12]。

3.1.2 評估

證據3～證據8描述了早產兒口腔運動干預的評估內容。早產兒心肺系統、中樞神經系統及口腔肌肉組織等生理功能不成熟,協調的吮吸和吞咽反射直到妊娠大約34周時才完全發育[6,13,15]。早產兒在開奶后即進行干預,若早產兒需要輔助通氣,應在早產兒輔助通氣撤除48 h后開始[11-12]。應在胃管喂養前15～30 min進行操作[11-12]。操作時早產兒應平躺保持舒適體位,并處于覺醒狀態[13]。如果早產兒在操作前30 min受到干擾(如眼科檢查),則不進行操作[11-12]。在干預過程中,應密切監測早產兒的心率、血氧飽和度、血壓等,若早產兒出現任何病情變化,則停止操作[11-12]。

3.1.3 干預方法

證據9～證據12描述了早產兒口腔運動干預的評估內容?？谇贿\動干預包括兩部分內容,其中包括口腔按摩和非營養性吸吮?？谇话茨Π▽υ绠a兒嘴唇、下巴、舌頭、軟腭、咽、喉的刺激[4-6,8]。操作時間應控制在15～30 min[5,13],避免時間過長引起早產兒疲勞,從而引起不良后果。操作過程必須保證無菌操作,避免經口感染[11]。

3.1.4 對早產兒影響

證據13～證據18描述了早產兒口腔運動干預對早產兒的影響?？谇贿\動干預可以改善早產兒喂養不耐受[16],可以縮短早產兒向口服喂養的過渡時間、縮短住院時間、能顯著提高早產兒的飼喂效率、可以有效地提高早產兒牛奶的攝入量,還可以減少早產兒腸外營養持續天數[8],有效改善早產兒的結局,間接減少住院費用。

3.2 形成本證據總結的過程科學、嚴謹

本研究遵循循證護理學的方法和原則進行證據的提取、匯總與分級,納入文獻包括國內外指南、系統評價、RCT文獻,總體質量較高,推薦意見具有一定的參考價值。并對證據進行了匯總與分級,證據等級多為1級,絕大多數條目被多篇文獻同時推薦。質量評價過程遵循嚴謹、科學、規范、透明的原則,針對不同文獻類型采用相應工具,確保納入高質量證據,保證了證據總結結果的科學性與嚴謹性,可以作為指導實踐的最佳證據。

3.3 應用證據時的注意事項

證據明確了口腔運動干預改善早產兒經口喂養的效果,但未在具體實施方案方面提供推薦意見,如干預頻次,每個部位干預方法及時間未予具體說明,與實際臨床開展尚有差距?？谇贿\動干預方案最早由Fucile等[11]提出,但目前早產兒口腔運動干預的RCT尚存在樣本量少、未有統一的干預標準,諸多研究者在早產兒口腔運動干預具體實施方案上有些許差異[1,3]。不同醫療機構在臨床實際應用證據時,應充分考慮地域差異及個體差異,根據患兒的實際情況,綜合臨床需求和循證證據,選擇可行性高、適宜性強的證據進行轉化和應用,保證口腔運動干預的順利進行。

4 小結

本研究通過循證的方法總結了目前早產兒口腔運動干預的相關證據,包括適用范圍、評估、干預方法、對早產兒影響4個方面,為臨床實施早產兒護理中規范性開展口腔運動干預提供循證實踐依據。但本研究納入的文獻主要為英文,臨床實際開展時應充分考慮地域差異,結合臨床情境選擇可行性高、適宜性強的證據進行轉化和應用。