IPECE多專科循證護理查房模式在專科護士循證實踐中的應用

張俊峰,謝敏娟,蔡瑩瑩,羅 哲,相欣潔,劉興玲*

1.東莞市松山湖中心醫院,廣東523325;2.廣東藥科大學護理學院;3.揭陽市人民醫院

循證護理實踐是指護理人員在計劃其護理活動過程中,審慎地、明確地、明智地將科研結論、臨床經驗以及病人愿望相結合,獲取證據,作為臨床護理決策依據的過程,是一種擺脫了傳統經驗束縛的科學化決策和專業化實踐[1]。相對于歐美發達國家而言,我國循證護理研究集中于專科護理領域、循證護理教育和管理的研究較少[2],相關循證護理實踐教育模式尚不成熟,系統化、規范化的循證護理實踐培訓也未能常規開展[1]。研究顯示,對臨床護士實施循證實踐教育干預,可促進證據在臨床轉化,推動積極的臨床變革[3]。專科護士是高級臨床實踐護士,不僅是多專科合作的重要角色,也是臨床循證護理實踐的主體[4]。既往研究表明,以專科護士為主導的循證實踐能夠有效地改善臨床護理質量和病人結局[5]。然而,我國專科護士的循證知識、態度和實踐都處于較低水平[6-7],循證實踐能力還有待加強。護理程序是有計劃、有步驟、有評價的整體護理理論與實踐模式,可有效提升護士批判性思維和創造力,較好地幫助臨床護理人員開展臨床實踐活動[8]。因此,為滿足臨床循證實踐教育需求、提升護士循證實踐能力,研究團隊在前期研究[9]基礎上,以專科護士為對象,以護理程序的概念和步驟為基本思路,構建了包含啟動、計劃、循證、總結、評價(IPECE)5個階段的多專科循證護理查房模式,并在臨床推廣應用,為制訂基于臨床實踐的專科護士循證實踐能力培訓方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年12月采用目的抽樣法選取東莞市某三級綜合醫院的專科護士為研究對象。

1.1.1 納入標準

1)取得護士執業證的注冊護士;2)2020年11月30日(含)前結業并取得專科護士結業證書(包括國際級、國家級、省級和市級);3)自愿參加本項研究。

1.1.2 排除標準

1)未直接參與一線臨床護理工作的護士(包括護士長、護理部主任);2)長期在護理門診出診的護士;3)退休返聘的護士;4)進修護士、培訓基地護士學員。

1.2 研究方法

在查房實施前期,醫院循證護理實踐小組已面向全院專科護士開展為期半年的系統化循證護理基礎培訓,內容主要包括循證護理的概念及基本知識、循證問題的構建、證據檢索、英文文獻閱讀方法、文獻證據評價、知識轉化及證據應用相關模式和理論共7次課程,并組織召開循證護理優秀文獻分享會共12期。護理部負責每期培訓的通知和考核,以確保所有納入研究的護士均接受全程培訓。

本研究采用自身前后對照法,自2021年1月起,在常規專科護理查房的基礎上,在研究對象中采用IPECE多專科循證護理查房模式干預。具體框架見圖1。

圖1 IPECE多專科循證護理查房框架(◇□○分別表示由專科發展委員會、查房專科護士和專科組長主導負責)

啟動階段(initiation,I):由臨床科室根據病例需要,發起多專科聯合護理查房申請,報護理部專科護理發展委員會。專科護理發展委員會主任(護理部副主任)根據病例情況,確定查房專科,并通知相關專科小組組長(負責人)。專科小組組長根據工作安排和參與情況,指定小組內負責查房的專科護士和人數,一般為1名或2名。此階段在科室發起多專科聯合護理查房申請當日內完成。其中,專科護理發展委員會中有2名南方醫院JBI循證護理合作中心臨床循證護理師,全程負責專科護士循證方法學指導以及循證證據轉化評價。

計劃階段(planning,P):參與查房的專科護士全面了解病例情況:查閱病人電子病歷,了解病人基本情況,床邊專科評估和護理措施實施評價;與科室責任護士溝通進行專科相關問題的調研;向家屬了解病人相關情況等。最后,給予初步專科護理會診意見,并確定一個專科相關的循證護理問題。此階段需在科室發起查房申請的24 h內完成。

循證階段(evidence-based,E):以PICO為框架結構化循證護理問題,簡要地檢索證據(證據類型以指南、專家共識、系統評價、證據總結為主),初步質量評價,提取整合證據,基于證據結合專科經驗為臨床決策給予推薦意見,最后完成匯報PPT的制作。此階段在完成專科床邊查房后1周內完成。

總結階段(conclusion,C):由專科護理發展委員會確定查房總結匯報時間,并發布通知。參加者:專科發展委員會主任、專科小組組長、查房專科護士、相關專科護士、病例所在科室護士長、責任護士。匯報會議議程:1)病例所在科室責任護士做病例簡介;2)各專科負責查房的專科護士進行查房匯報并給予基于循證的臨床推薦意見(視情況反饋查房收獲);3)專科組長點評總結;4)專科護理發展委員會整體總結。此階段在循證階段后3 d內完成。

評價階段(evaluation,E):總結完成后,查房者完善多專科循證查房記錄表,提交給多專科發展委員會審核,審核后委員會主任匯總各專科循證護理查房意見,形成匯總表反饋給病例所在科室護士長,護士長在科室傳達,規范相關專科工作;另外,專科委員會主任記錄本次查房的成效與不足,并反饋給各專科,完善持續改進記錄。此階段在總結階段后3 d內完成。

科室在收到多專科循證護理查房意見匯總表后,針對專科提出的臨床推薦意見,結合臨床情境對需要轉化的證據進行優先分級,進行促進因素和障礙因素分析,實施臨床變革。證據應用后,由專科護理發展委員會對證據應用效果進行最終評價。

1.3 效果評價

比較干預前(2020年12月)和干預后(2021年9月)護士的循證實踐能力、批判性思維能力和職業認同感。

1.3.1 循證實踐能力

采用循證實踐知識態度行為量表(the Evidence-Based Practice Questionnaire,EBPQ)進行測評。該量表由英國學者Upton等[10]于2006年編制,我國學者楊如美[11]于2010年漢化翻譯,用于評價臨床護理人員循證實踐的知識、循證態度及實踐行為情況。該量表包含循證實踐知識技能、態度及實踐行為3個維度24 個條目。量表的Cronbach′s α系數為 0.94,量表內部一致性較高,具有良好的信度。量表采用Likert 7級評分法,總分為 24～168 分,得分越高代表循證護理實踐認知水平越高、態度越積極、技能越強。

1.3.2 批判性思維能力

采用批判性思維能力測量表(Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version,CTDI-CV)進行測評。該量表由彭美慈等[12]于2004年進行翻譯修訂,用于測量護理學生整體的批判性思維能力。該量表包括批判性思維的尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度等7個特質,共70個條目。量表的Cronbach′s α系數為0.90,各特質的Cronbach′s α系數為0.54～0.77,內容效度為0.89,具有良好的信效度。采用Likert 6級評分法,從“非常不贊同”到“非常贊同”分別賦值1～6分,總分為70～420分。某一特質得分≥40分表明在該特質有較強表現,總分≥280分表示有正性的批判性思維能力。

1.3.3 護士職業認同感

采用我國學者劉玲等[13]于2011年研制的護士職業認同評定量表進行測評。該量表包含職業認知評價、職業社會支持、職業社交技能、職業挫折應對和職業自我反思5個維度共30個條目。量表的Cronbach′s α系數為0.938,各維度內部一致性系數均>0.70,具有良好的信度。該量表采用Likert 5級評分法,從“非常不符合”到“非常符合”分別計1～5分,總分為30～150分,得分越高提示護士職業認同感越強。

1.4 資料收集方法

采用問卷星電子問卷進行調查,由研究者組建符合納入標準的專科護士微信群,在微信群內發放問卷。在問卷作答前,向調查對象說明為匿名填寫,問卷結果僅用于研究,不作考核。問卷設置同一IP地址、每部手機只能作答1次,保證1人只能填寫1份問卷,而且必須填寫所有項目方可提交。回收問卷后,選項均相同或規律作答的問卷及在3 min內完成提交的問卷均視為無效問卷。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

共納入70名專科護士,其間1名外出進修、2名外派支援未能全程參與,最終共67名專科護士完成本研究;其中67名專科護士年齡25～53(35.25±6.31)歲;男4名,女63名;學歷本科及以上55名,專科12名;職稱:護師26名,主管護師31名,副主任護師及以上10名;所在科室:老年專科8名,傷口造口專科7名,心血管專科5名,康復專科5名,災害救護專科5名,靜脈治療專科4名,助產專科4名,中醫護理3名,急、危重癥專科6名,手術室、麻醉專科4名,其他專科(口腔、吞咽、呼吸、血液凈化、營養等)16名;專科級別:國際級3名,國家級3名,省級59名,市級5名。干預9個月期間,共實施查房13期,參加248人次。

2.2 干預前后專科護士循證實踐能力比較(見表1)

表1 干預前后專科護士循證實踐能力比較 單位:分

2.3 干預前后專科護士批判性思維能力比較(見表2)

表2 干預前后專科護士批判性思維能力比較 單位:分

2.4 干預前后專科護士職業認同感比較(見表3)

表3 干預前后專科護士職業認同感比較 單位:分

3 討論

3.1 IPECE多專科循證護理查房能提高專科護士循證實踐能力

隨著我國護理領域對循證護理認識的深入,臨床護士逐漸認識到循證護理實踐的重要性,并開始將循證護理應用到臨床護理實踐中。然而循證護理實踐在臨床的推行存在很多障礙,導致循證護理理論與臨床實踐不能有機結合。研究表明,組織部門和護理管理者的支持不足是循證護理實踐的主要障礙[14-16]。若護理管理者不能為臨床護士提供實施循證實踐的條件和資源,即便護士從事循證實踐的態度和意愿較強,也難以切實提高護士的循證護理實踐能力[17]。本研究結果顯示,干預后專科護士在循證實踐知識、態度、行為維度得分及總分均高于干預前(P<0.05)。本研究通過建立自上而下的護理查房模式,由專科護理發展委員會主任(護理部副主任)統籌安排、專科護士組長組織協調、科室護士長協助實施,為參與查房的專科護士提供了領導支持、人員配合、循證知識指導等良好循證實踐環境,提高了循證實踐知識水平,保證了專科護士循證實踐的開展。同時,本研究基于IPECE的循證護理查房模式,以啟動、評估、實施、評價為主要框架,從確定循證護理問題、文獻檢索、質量評價及整合證據,到最后推動臨床實踐變革,不僅提高了護士文獻檢索和閱讀能力,還引導了護士用循證思維解決臨床問題,促進循證思維在臨床護理實踐的應用;而且多專科護士分別基于自身專科經驗結合證據給予臨床決策意見,有效推動知識轉化和證據應用,切實提高了護士循證護理實踐能力。

3.2 IPECE多專科循證護理查房能提高專科護士批判性思維能力

本研究結果顯示,干預后護士批判性思維總分及各維度得分均高于干預前(P<0.05),說明循證護理實踐的開展可提高護士批判性思維能力,與Liu等[18]的研究結果一致。批判性思維是在護理活動中對信息進行理性分析、推理及判斷,并做出臨床決策的認知過程[19],反映了護士臨床專業決策和解決問題的能力。而循證護理實踐強調護理人員在臨床護理決策的過程中,需審慎地、明確地、明智地將科學研究與臨床經驗、病人需求相結合,當中的每1個步驟都與批判性思維能力的發展密切相關[20],是開展循證護理實踐的重要技能之一。本研究還發現循證護理查房對批判性思維的自信心和尋找真相的水平提升較大,提示在護士整體達不到正性水平的現狀下參與式的循證護理實踐更能激發護士的積極能動性。本研究以護理程序的5個步驟為基本思路,將循證護理融到日常護理查房中,促使護士在查房過程中不斷尋找證據、更新知識,在此過程中能對以往的臨床經驗和學過的知識進行批判性思考,使得護士的批判性思維和分析問題能力得到有效提升。傳統專科護理查房的信息權威性常取決于主查者及參與查房護士的臨床經驗、知識面和信息廣度,造成了護士思維的局限性,而本研究的護理查房模式不僅融入了循證醫學思維,而且聯合多專科護士給予專家經驗,有效提高了臨床護理決策的科學性和有效性,拓展了護士的思維和行為空間。

3.3 IPECE多專科循證護理查房對專科護士職業認同感的影響

以往研究表明,專科護士的核心能力與職業認同感呈正相關,表明提高專科護士的核心能力有助于提升其職業認同感[6]。而本課題組另一研究顯示,循證護理查房能有效提升護士核心能力[9],由此看來,循證護理查房可間接提高護士的職業認同感。但本研究實施循證護理查房前后,護士職業認同感各維度得分及總分比較,差異并無統計學意義(P>0.05)。這是因為護士職業認同感受個體內在和外界環境多方面的影響[21],所以,循證護理查房對護士職業認同感的影響還有待進一步研究。此外,職業認同的形成和發展是一個長期不斷從量變積累到質變的過程。本研究干預時間僅為9個月,遠小于各護士的工作年限。因此,職業認同感未能達到質變的程度。隨著循證護理實踐的不斷深入,護士的批判性思維能力、臨床護理能力和科研與創新等核心能力也會得到不同程度的提升,護理管理者應加強和持續支持護士開展循證護理實踐,調動護士的積極能動性,充分發揮各自的職能作用和工作價值,促使職業認同感達到從量變到質變的飛躍。

4 小結

IPECE多專科循證護理查房模式讓護理查房具有科學性和可靠性,提升了專科護士的循證態度、循證知識和技能,提高其批判性思維能力,但在研究過程中,專科護士職業認同感的提高還需進一步干預與長期觀察。另外,本研究采用前后對照研究,未設置對照組,無法排除自身、外界、時間等因素對護士綜合能力的影響,今后還需要進一步開展高質量的隨機對照試驗,增加研究結果的說服力。