《中藥飲片處方應付規范》解讀*

何穎,鞠建峰,高利興,桂新景,劉瑞新,李學林,鄒愛英

(1.天津中醫藥大學第二附屬醫院藥學部,天津 300250;2.山東中醫藥大學附屬醫院藥學部,濟南 250011;3.河南中醫藥大學第一附屬醫院藥學部,鄭州 450000)

中藥飲片處方應付是中藥調劑工作中一個至關重要的環節,因歷史文化、地域、用藥習慣不同,全國各地中藥飲片處方應付存在一定差異[1-3],相同中藥飲片處方在同一地區不同醫療機構或不同地區醫療機構調配的中藥飲片不完全相同,不能保障患者用藥安全、有效,也導致中藥飲片使用混亂。為此,國家中醫藥管理局在2009年印發了《中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題》通知[4],但該通知僅要求:“各醫療機構應當執行本省(自治區、直轄市)的中藥飲片處方用名與調劑給付的相關規定,沒有統一規定的,各醫療機構應當制定本單位中藥飲片處方用名與調劑給付規定”。該通知把處方應付的制定權限下放給省(自治區、直轄市),甚至各醫療機構,導致各省(自治區、直轄市),甚至各醫療機構之間處方應付差異較大。2010年,國家中醫藥管理局又印發了《中藥處方格式及書寫規范》[5]通知,要求中藥飲片名稱按《中華人民共和國藥典》(簡稱《中國藥典》)規定準確使用,但《中國藥典》沒有規定的,仍按照本省(自治區、直轄市)或本單位中藥飲片處方用名與調劑給付的規定書寫,各地區處方應付仍“各自為政”,臨床常用的近600種中藥飲片,國內無統一的處方應付標準。因此,建立《中藥飲片處方應付規范》(簡稱《規范》)是解決各地處方應付混亂的必然措施。

《規范》的制定避免了同一處方在不同地區處方應付差異,使中藥飲片處方應付工作更加規范化、合理化、科學化、制度化。筆者在本文對《規范》進行解讀,以便相關專業人員更好、更快地了解和應用《規范》。

《規范》特點:以中藥飲片正名為綱;按照中藥飲片基原、炮制、毒性等情況進行分類列表;把中藥飲片應付與功效主治、方劑相聯系,變“中藥飲片處方應付”為“中藥飲片處方應開”。

1 《規范》相關術語和定義

《規范》經多次征求同行專家意見,對中藥飲片處方應付相關術語(中藥、中藥材、中藥飲片、中藥湯劑、中藥炮制、中藥飲片正名、中藥飲片藥典名、中藥飲片處方用名、中藥飲片別名、中藥飲片并開名、處方應付、來源、功能與主治等13個術語)進行定義,對中藥飲片正名、中藥飲片藥典名、中藥飲片處方用名、處方應付等關鍵術語進行修訂。

1.1中藥飲片正名 本草學著作和中藥學教材中中藥飲片的名稱,是中醫藥學專業人員在院校教育期間學習到的中藥飲片名稱。《規范》以中藥飲片正名為綱,涵蓋不同基原、炮制規格、飲片形態等中藥飲片處方用名。如:中藥飲片正名為柴胡,中藥飲片處方用名有南柴胡、北柴胡、醋南柴胡、醋北柴胡;中藥飲片正名為三七,中藥飲片處方用名為三七粉;中藥飲片正名為甘遂,中藥飲片處方用名有醋甘遂、生甘遂。醫生開具中藥飲片處方往往使用中藥飲片正名,沒有細分到中藥飲片處方用名,這也是制定《規范》的主要原因之一。

1.2中藥飲片藥典名 《中國藥典》中使用的中藥飲片名稱,實際上是法定的和具體的中藥飲片品種名稱,將中藥飲片正名進行了細化,將不同基原或不同炮制品種進行了區分。

《中國藥典》中多來源中藥飲片在目錄或飲片項下已經區分的,《規范》在中藥飲片處方用名(處方應付)項下分別列出。對《中國藥典》中部分與臨床用藥習慣不符、命名不規范的中藥飲片處方用名進行了規范,如《中國藥典》中“生石膏”“生地黃”與《中國藥品通用名稱命名原則》和歷代臨床用藥習慣不符,《規范》修改為石膏、地黃;《中國藥典》(2020年版一部)成方制劑和單味制劑中,沒有使用“某某片”作為飲片名稱,將“某某片”作為一種中藥飲片規格沒有意義,是規格混淆于名稱,因此將《中國藥典》中命名不規范的“黃連片”“黃芩片”等修改為黃連、黃芩。未載入《中國藥典》的,引用省(自治區、直轄市)《炮制規范》名稱。以上內容已向28家標準研制參與單位和34名非參與單位專家征求意見,專家未提出異議。

1.3中藥飲片處方用名 《中藥飲片處方格式及書寫規范》要求中藥飲片名稱應當按《中國藥典》規定準確使用,《中國藥典》未規定的,應當按照本省(自治區、直轄市)或本單位中藥飲片處方用名與調劑給付的規定書寫。然而我國中醫藥教育中醫學專業只學習了中藥學教材中的中藥飲片正名,且中藥飲片《中國藥典》名與中藥飲片正名存在一定差異,為便于臨床醫生更好、更快熟悉掌握中藥飲片的規范名稱,需制定既依據中藥飲片正名和中藥飲片藥典名,又有一定區別、更符合臨床應用特點、全國統一的中藥飲片處方用名。

1.4處方應付 又稱調配給付,歷史上藥師在調配中藥飲片處方時,需根據醫師處方開具的中藥飲片正名并結合患者病情,選用符合實際需求的中藥飲片的不同炮制品或不同基原的品種進行調配給付。隨著國家對中藥飲片處方書寫的規范管理和信息化不斷提升,中藥飲片處方應付已成為歷史。《規范》將中藥飲片處方應付與中藥飲片處方用名合并,變“中藥飲片處方應付”為“中藥飲片處方應開”,以解決全國各省(自治區、直轄市)處方應付不統一的問題。

2 《規范》收錄范圍與適用對象

為保證與中藥飲片系列團體標準有效銜接[6-11],《規范》與《中藥飲片處方用名規范》收錄品種一致[6],共收錄常用中藥飲片686種。其收錄原則為:《中國藥典》(2020年版)[12]、《中藥學》(十三五規劃教材,鐘贛生主編)[13]、2020年版醫保品種目錄中的中藥飲片品種[14],且調研的28家參與《規范》制定的省市中醫醫療機構,過半數以上(14家及以上)醫療機構藥品采購目錄中的中藥飲片品種,作為《規范》中藥飲片收錄范圍。

《規范》適用于醫師、中藥飲片調劑人員在各級醫院、零售藥店開具或調劑中藥飲片全過程。尤其以開具中藥飲片處方的醫師為主要對象,以規范合理使用中藥飲片。

3 《規范》主要技術內容

3.1中藥飲片處方應付確定方法 中藥飲片處方應付按中藥飲片處方用名的炮制要求給付,中藥飲片處方用名應遵循《中藥飲片處方用名規范》[6]的規定,即醫生書寫的處方用名即是處方應付用名。因此,臨床醫師應規范處方用名的書寫。中藥飲片處方用名的確定依據與方法按照《中藥飲片處方用名規范》[6]執行,其確定依據與辦法為:①中藥飲片處方用名的確定根據《中國藥品通用名稱命名原則》[15],以《中國藥典》[12]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、各省(自治區、直轄市)現行中藥飲片炮制規范[16-34]為標準進行確定。②凈制、切制的生用中藥飲片,按原中藥飲片正名命名,除《醫療用毒性藥品管理辦法》[35]規定的28種特殊管理的醫療毒性中藥飲片在名稱前應加“生”字外,其他均不在名稱前加“生”字。如處方用名黃芪,處方應付黃芪生品;處方用名巴豆,處方應付巴豆霜;處方用名生巴豆,處方應付巴豆生品。③臨床習用打粉或切片的遵從臨床習慣以飲片名稱加飲片形態命名。如中藥飲片正名為三七,處方用名即處方應付三七粉。

3.2中藥飲片來源確定方法 中藥飲片來源確定依據參考優先順序為:《中國藥典》[12]>各省(自治區、直轄市)現行中藥飲片炮制規范[16-34]>《中藥大辭典》[36]。

3.3中藥飲片功能、主治、區別要點確定與修訂方法 為便于中醫藥工作者熟悉中藥功能、主治,并結合用藥目的正確書寫處方用名,《規范》通過查閱大量文獻,根據中藥藥性理論與中藥炮制理論,在每條中藥飲片項下引入功能、主治,并對同一中藥飲片正名項下有多個處方用名的中藥飲片,列出功能、主治、區別要點。《規范》還對文獻中未描述的功能、主治、區別要點進行補充,對描述不恰當的進行修訂。

中藥飲片功能、主治、區別要點確定的依據,參考優先順序為:《中國藥典》[12]>《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[37]>各省(自治區、直轄市)中藥飲片炮制規范[16-34]>《中藥炮制學》教材(龔千鋒主編)[38]>《中藥炮制學》(葉定江主編)[39]>《中藥大辭典》[36]。

3.4中藥飲片臨床應用舉例確定與修訂方法 《規范》根據方劑的證治機制,結合中藥飲片功能、主治特點,將方劑與用藥相結合,在應用舉例項下列舉出該中藥飲片適用的方劑,明確方劑中應使用的炮制品種,為中醫藥工作者選方用藥提供參考。

中藥飲片臨床應用舉例確定:優先列舉權威中醫藥學書籍中收載的方劑,若傳統經典方劑中沒有使用該飲片品種,則列舉《中國藥典》中收載的成藥制劑。權威中醫藥學書籍中的方劑確定依據,參考優先順序為:《中藥臨床方劑學》教材(孫洪勝、全世建主編)[40]>《中藥炮制學》(龔千鋒主編)教材[38]>《中藥學》(鐘贛生主編)教材[13]>《中藥炮制學》(葉定江主編)[39]。

3.5中藥飲片處方應付編排原則 為便于中醫藥工作者快速查找,方便記憶,《規范》將686種常用中藥飲片處方應付分為中藥飲片正名與中藥飲片直接對應品種、中藥飲片正名需根據中藥飲片來源確定應付品種、中藥飲片正名直接對應中藥飲片炮制品應付品種、中藥飲片正名需碾成細粉應付品種、中藥飲片正名需根據臨床需求確定應付炮制品種、毒性中藥飲片處方應付6部分,并按中藥飲片正名漢語拼音順序進行編排。每條中藥飲片數據均包含字段:[序號]、[中藥飲片正名]、[來源]、[處方應付(處方用名)]、[功能]、[主治]、[應用舉例]。同一中藥飲片正名項下有多個處方用名的中藥飲片還包含[區別要點]字段,列舉其功效差異,協助中醫藥工作者正確開具、調劑中藥飲片。

4 常用中藥飲片處方應付舉例

4.1中藥飲片正名與中藥飲片直接對應品種 即中藥飲片正名與處方應付(處方用名)一致(表1)。該項下共收載阿魏、矮地茶、安息香、八角茴香、菝葜等中藥飲片328味(涉及處方用名328個)。

表1 中藥飲片正名與其對應品種舉例Tab.1 Examples of rectification name and corresponding varieties of Chinese herbal pieces

4.2中藥飲片正名需根據中藥飲片來源確定應付品種 即同一中藥飲片正名項下有≥2種不同來源且功效主治相同的中藥飲片,處方用名即為處方應付(表2)。該項下共收載萆薢、冰片、柴胡、葛根等中藥飲片19味(涉及處方用名50個)。

表2 中藥飲片正名需根據其來源確定應付品種舉例Tab.2 Rectification name of Chinese herbal pieces should be dispensed based on their sources

4.3中藥飲片正名直接對應中藥飲片炮制品應付品種 該項下收載的中藥飲片多使用炮制品,故處方應付(處方用名)為炮制品(表3)。共收載巴戟天、白扁豆、白附子、白果、補骨脂等中藥飲片74味(涉及處方用名74個)。

表3 中藥飲片正名直接對應的炮制品應付品種舉例Tab.3 Examples of processed Chinese herbal pieces that should be dispensed and their corresponding rectification names

4.4中藥飲片正名需碾成細粉應付品種 該項下收載的中藥飲片多需碾成細粉應用,故處方應付(處方用名)為XXX粉(表4)。共收載羚羊角、三七、熊膽、朱砂等中藥飲片4味(涉及處方用名4個)。

表4 中藥飲片正名需碾成細粉應付品種舉例Tab.4 Rectification name of Chinese herbal pieces should be ground into fine powder when dispensed

4.5中藥飲片正名需根據臨床需求確定應付炮制品種 即每個中藥飲片正名項下有≥2種炮制品種,臨床醫師應根據方劑證治機制選用適宜炮制品,書寫正確處方用名,處方應付按處方用名的炮制要求給付(表5)。共收載阿膠、艾葉、白礬、白茅根、白芍等中藥飲片91味(涉及處方用名204個)。

表5 中藥飲片正名需根據臨床需求確定應付品種舉例Tab.5 Rectification name of processed Chinese herbal pieces should be dispensed based on clinical demand

4.6毒性中藥飲片處方應付 即處方用名寫“生”,付生品,否則均付炮制品(表6)。共收載巴豆、白降丹、斑蝥、半夏、草烏等毒性中藥飲片25味(涉及處方用名26個)。

表6 毒性中藥飲片處方應付舉例Tab.6 Examples of prescription handling for toxic Chinese herbal pieces

5 討論

《規范》轉變了傳統處方應付觀念,變“中藥飲片處方應付”為“中藥飲片處方應開”,加注了功效主治以及不同炮制品的區別要點,并根據藥物功效、主治特點列舉出相應的方劑,解決了全國各省(自治區、直轄市)處方應付不統一的現狀。而《規范》主要規定了中藥飲片處方用名的確定依據和方法,解決了中藥飲片名稱混亂的問題。

此外,臨床醫師也是《規范》有效實施的關鍵因素,只有臨床醫師掌握中藥飲片處方用名,按照《規范》正確開具中藥飲片處方,才能保證患者用藥安全、有效。因此,在《規范》執行中,還應加強對臨床醫師的宣貫。

《規范》目前只收錄了中藥飲片686種,在實際工作中可能還不能滿足全國各省(自治區、直轄市)用藥品種需求,在以后的修訂中,編寫組將進一步補充、完善中藥飲片品種,跟緊中醫藥標準化步伐,使中藥飲片處方應付工作更加規范化、合理化、科學化、制度化,促進中醫藥事業高質量發展。