Er∶YAG激光結合TheraCal? LC直接蓋髓術在齲源性露髓患牙中應用的研究

左恩俊 李蓉 黃亞婷 張鑫楣 王子揚 李曉杰

116044, 大連醫科大學口腔醫學院

直接蓋髓術多用于外傷或醫源性露髓的恒牙[1-2],能否用于齲源性露髓患牙尚存爭議[3-4]。本研究通過摻鉺釔鋁石榴石(erbium-doped yttrium aluminum garnet,Er∶YAG)激光治療儀輔助TheraCal?LC蓋髓劑直接蓋髓治療齲源性露髓患牙獲得了較高的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年1～12 月就診的深齲露髓擬行直接蓋髓術患者58 例共60 顆患牙。根據治療方法將其分為TheraCal?組和TheraCal?+Er∶YAG激光組:每組患者29 例,患牙30 顆。兩組患者的性別、年齡、牙位、齲洞位置和露髓大小等一般資料差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組患者資料比較

1.2 選取標準

納入標準:(1)恒牙深齲;(2)露髓孔直徑≤2 mm;(3)活髓,冰棒冷刺激和牙膠棒熱刺激,刺激物去除后疼痛無持續;(4)叩診和觸診無痛,無自發痛病史,在日常飲食中無疼痛史;(5)無腫脹,無瘺管,牙齒無異常松動;(6)X線片上,齲損累及超過2/3的牙本質厚度,但未累及牙髓;(7)沒有牙髓退行性變的影像學征象和癥狀,如牙周間隙增寬、根間或根尖周低密度透射暗影、根內或根外吸收;(8)全身健康狀態良好,具有良好的認知和表訴能力,能持續參加治療研究。

排除標準: (1)治療過的牙齒; (2)有牙髓暴露的臨床體征和癥狀,如自發性疼痛、壓痛、腫脹、瘺管、膿腫形成和牙齒異常松動; (3)出現牙髓退行性變的影像學征象和癥狀,如牙周間隙增寬、根間或根尖周低密度透射暗影、根內或根外吸收; (4)牙髓暴露部位壓迫止血5 min后仍然出血。

1.3 方法

1.3.1 材料與設備 Er∶YAG 激光治療儀(Fotona,斯洛文尼亞);TheraCal?LC、 35%磷酸酸蝕劑(Bisco,美國);瑪吉斯特TM復合樹脂、 瑪吉斯特TM流體樹脂、 SE BondTM自酸蝕粘接劑(Kuraray,日本)。

1.3.2 治療方法 所有牙齒都要通過牙髓活力測試,確保牙髓活力正常;通過拍攝X線片,確保牙髓、牙周和根尖周組織正常。患牙經過2%利多卡因局部麻醉后,用拋光刷清潔牙齒表面,上橡皮障隔離患牙。0.5%碘伏消毒患牙后,分別用高速金剛砂車針和低速鎢鋼球鉆去除腐質。無菌生理鹽水沖洗窩洞1 min,將蘸有3%次氯酸鈉的濕潤棉球放置在牙髓暴露點處,壓迫5 min后如果不再出血,則進行直接蓋髓治療,若無法止血,則修改治療方案,該病例不納入本項研究[5]。TheraCal?組:將TheraCal?LC注射在牙髓暴露部位,厚度1～2 mm,LED光固化燈光照20 s。TheraCal?+Er∶YAG激光組:用Er∶YAG激光(脈寬:SP;功率:0.6 W;頻率:20 Hz;能量:30 mJ;照射距離:5 mm;手具:R14;光纖:白色光纖)無水狀態下照射牙髓暴露部位及其周圍5 mm范圍3～5 s后[6],注射TheraCal?LC蓋髓劑,方法同TheraCal?組。直接蓋髓術完成以后,用35%磷酸酸蝕劑選擇性酸蝕各組患牙牙釉質30 s,沖洗30 s,涂布SE Bond自酸蝕粘接劑,流體樹脂襯洞,復合樹脂分層充填各組患牙窩洞,調合,拋光,完成各組患牙牙體缺損的修復(圖1)。

圖1 TheraCal?+Er∶YAG激光組操作過程

1.4 療效評價

各組患者需在術后1、 3、 6、 12 個月定期復診。檢查項目包括:觸診、探診、叩診、松動度、牙髓活力測試以及拍攝X線根尖片進行放射學檢查。治療成功的標準是牙齒沒有自發的、咬合或叩診的疼痛,沒有瘺管,對敏感性試驗的反應正常(即與健康對照牙相同),無牙根內外吸收、牙周膜間隙增大、根尖周或根分叉低密度透射暗影等影像學表現。臨床和影像學檢查均正常,代表最終的治療成功。結果評估由另一名對小組分配不知情的牙醫來完成。

1.5 統計學分析

使用SPSS 19.0進行統計學分析,計數資料以百分比(%)表示,采用卡方檢驗,以α=0.05作為顯著性檢驗水準。

2 結 果

TheraCal?+Er∶YAG激光組齲源性露髓患牙直接蓋髓術術后12 個月的成功率為96.7%,顯著高于TheraCal?組的73.3%,差異有統計學意義(P<0.05)(表2～3)。

表2 2 組直接蓋髓術成功率比較 (n=30)

表3 失敗病例的特點和結局

3 討 論

蓋髓材料的性能是影響直接蓋髓術成功率的一個重要因素。曾經氫氧化鈣被稱為蓋髓劑的金標準,但隨著研究的不斷深入,眾多學者發現氫氧化鈣直接蓋髓后所形成的鈣化牙本質橋非常有限,臨床成功率也不夠理想。目前,在國內TheraCal?LC在直接和間接蓋髓術中應用越來越廣泛。TheraCal?LC是一種劑型為注射管型,樹脂改性的,光固化的生物活性牙髓水門汀,但有研究發現TheraCal?LC直接蓋髓術的成功率仍不能滿足臨床要求[7-8],與本文研究結果相同,這可能與TheraCal?LC誘導形成鈣化牙本質橋的能力不足有關[9]。然而,TheraCal?LC的優勢仍是十分顯著:注射管劑型便于操作;技術敏感性低;光固化型可以實現即刻固化;同時,由于TheraCal?LC是樹脂改性的材料,所以和牙本質之間存在一定的粘接力,能夠有效降低微滲漏的產生。因此,如何提高TheraCal?LC在直接蓋髓術中的成功率是當前研究的熱點。

多項研究發現激光結合蓋髓劑能顯著提高直接蓋髓術的成功率[10-11],但Er∶YAG結合TheraCal?LC是否能提高齲源性露髓患牙直接蓋髓術的成功率未見報道。Jayawardena等[12]研究發現Er∶YAG激光照射后,能夠以更快的速度形成牙本質橋,而且質地更加均勻。說明Er∶YAG激光輔助照射對直接蓋髓術是有利的。本項研究中Er∶YAG激光照射結合TheraCal?LC蓋髓劑顯著提高直接蓋髓術術后12 個月的成功率,達96.7%,與TheraCal?LC組差異顯著有統計學意義。這與文獻報道中使用不同種類激光所作的臨床研究結果相似[13-14]。

本項研究利用Er∶YAG激光照射輔助TheraCal?LC蓋髓劑顯著提高了直接蓋髓術的成功率,其原因可能與Er∶YAG激光照射能夠起到殺菌、止血和生物刺激等作用有關。Er∶YAG激光照射可以去除機械制備過程中所形成的玷污層。掃描電鏡圖像顯示照射后,牙本質小管是開放的,這種不規則的表面能改善牙本質和蓋髓材料之間的密合性,同時Er∶YAG激光的工作尖在照射過程中與牙齒不相接觸,激光照射區域高度清潔,有效保護暴露的牙髓避免二次污染[15]。牙髓暴露部位的出血控制對蓋髓治療的成功至關重要。蘸有3%次氯酸鈉的濕潤棉球壓迫止血是目前各項研究中最常用的止血方法,也是本項研究中所使用的方法。如果牙髓組織正常, 5 min內均能實現止血,但是在后續的放置蓋髓劑、酸蝕和涂布粘接劑等環節,有時牙髓又會再次出血,這直接會導致治療的失敗。本項研究發現3%次氯酸鈉棉球壓迫5 min后止血,在使用Er∶YAG激光照射以后的治療步驟中牙髓均未再次出血,說明Er∶YAG激光照射在直接蓋髓術中發揮的止血作用是足夠的。生物刺激作用是所有激光都共有的特性。激光的生物刺激作用能夠降低損傷牙髓組織的炎癥和疼痛,促進細胞增殖、遷移,成牙本質細胞樣細胞分化,牙本質細胞外基質的合成和修復性牙本質的形成[16-17]。

綜上所述,Er∶YAG激光照射輔助TheraCal?LC蓋髓劑能夠顯著提高齲源性露髓患牙直接蓋髓術的成功率,有效的改善了TheraCal?LC蓋髓劑的性能。同時,由于TheraCal?LC操作方便,光照后即刻固化,價格低廉,對于擁有Er∶YAG激光的口腔門診,簡單的Er∶YAG激光照射3～5 s輔助TheraCal?LC蓋髓劑對于齲源性露髓患牙的保髓治療是非常快捷和有效的治療手段,具有重要的臨床價值和推廣意義。但本項研究觀察時間較短,持續的臨床研究仍在進行當中。