基于提膿去腐及煨膿長肉辨治下肢動脈硬化閉塞癥壞死期*

關熙璇，羅永佳，周毅平

（1.廣州中醫藥大學附屬中醫醫院，廣州 510000；2.廣州醫科大學附屬中醫醫院脈管炎科，廣州 510000）

下肢動脈硬化性閉塞癥（LEASO）是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，與吸煙、糖尿病、高血壓病、高脂血癥等因素息息相關。隨著年齡的增長，LEASO 的發病率逐漸上升，有研究表明，70 歲以上人群的發病率在15%～20%，男性發病率略高于女性[1]。根據Fontaine 分期，LEASO 可分為Ⅰ至Ⅳ期，分別表現為無癥狀、間歇性跛行、靜息痛及組織潰瘍、壞疽。Fontaine Ⅳ期患者多表現為四肢末端的局部破潰甚至壞死，伴有劇烈疼痛，并且具有高截肢率和高病死率的特點，是導致患者生活質量下降、損害患者身心健康的重要原因。對于Fontaine Ⅳ期患者，現代醫學主要通過清創或手術等方式改善血運，以及相關藥物的輔助治療。然而機械性清創造成的醫療性損傷較大，且有加重組織缺血的風險，手術又具有一定的禁忌證，費用昂貴，復發率和再狹窄率高，二次手術的可能性大。這些因素成為了該期治療的難點。

LEASO 屬于中醫外科之“脫疽”范疇，《外科正宗》中記載“脫疽發手足趾，潰則自脫，故名脫疽。”指出該病由趾（指）節而發，逐漸壞死變黑，甚至趾（指）節脫落。早期該病的表現以實證為主，后期耗氣傷血，由實轉虛，形成以寒凝、血瘀、痰熱為標，脾、腎虛為本的病機特點，但血瘀這一基本病機貫穿疾病始終。外科之法，最重外治，中醫外科理論治療LEASO 具有獨特的優勢，除了內服中藥外，中醫外治法的使用在治療中不可或缺。如在早期未潰期可使用中藥外洗、熏藥的方法行氣活血化瘀，溫通經絡，保護患肢；對于壞死期，即Fontaine Ⅳ期患者，肢體出現嚴重感染或壞死的情況時當“急斬之”，但患者有保趾（肢）要求時，或暫不適宜截趾（肢）治療者，則保守治療尤為重要。此時中醫膏藥的作用彰顯，可視創面情況運用“提膿去腐”“煨膿長肉”理論指導蠶食清創，使用不同的藥物以去除創面壞死組織、排出淤積的膿液毒邪、促進傷口愈合，為臨床治療提供了更佳的選擇。

“提膿去腐”“煨膿長肉”是中醫外治法的特色理論，具有一定的臨床指導意義，但使用理論指導實踐前需明確理論內容，辨明使用時期，此為治療LEASO 壞死期的關鍵。

1 LEASO 壞死各期的病因病機及表現

1.1 壞死之初期，熱毒盛，正氣足 LEASO 壞死初期多因感受外邪或外傷所致，如《素問·舉痛論篇》提到“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則蜷縮，蜷縮則脈絀急，絀急而外引小絡，故猝然而痛”。患者或因久居寒冷之地，或外傷后致寒邪伺機而入，血液得寒而凝于脈絡，瘀而不得行，脈絡拘急，血脈不通則患處疼痛不已，入夜尤甚，局部顏色潮紅或瘀紫，肢體失于濡養而發麻，觸之膚涼，需著襪覆被；寒性收引，肌膚腠里緊閉，邪毒無處排出，日久寒邪入里化熱，灼傷血肉，致肌肉腐敗壞死。此時患處表皮尚未破潰或僅見輕微破損，但皮下肉脈已受損，然患者此時正氣充足，患處表現為紅腫灼熱，其下可觸及波動感，局部破潰較快，破后膿出，氣味不腥穢[2]；亦或創面已破潰伴有腐肉，甚至其下淤積成膿，但膿液質稠色黃，創面邊界清楚，根腳收束，創周色紅，創面血運豐富，去除腐肉后可見鮮紅色肉芽生長。此期雖毒邪存內，但仍氣血充足，是壞死之陽證期，經積極治療預后尚可。

1.2 壞死之中期，毒邪存，正氣虧 在壞死中期，臨床患者病情較為復雜，因該病發病隱匿，初起時僅有發涼、麻木、疼痛等感，導致多數患者不予重視，未能及時就醫。加之該病不為大眾所熟知，易漏診誤診，或輾轉多家醫院而病情未見明顯好轉，導致病情遷延發展，邪毒入里，病位較深。《醫宗金鑒》記載：“陰陽相半屬險證，陽吉陰兇生死昭，似陽微痛微焮腫，如陰半硬半腫高。腫而不潰因脾弱，潰而不斂為膿饒，五善之證雖兼有，七惡之證不全逃。若能飲食知味美，二便調和尚可療，按法施治應手效，陽長陰消自可調。”患者因病日久致虛，正氣不足，不能托毒外出、斂瘡生肌，瘡瘍久而不愈，為壞死之半陰半陽期。此時創面或微腫微痛；或膿水淋漓，狀若蛋清，少許異味，肉芽色淡不鮮；或腐肉生長，難以脫落……此期可兼見善證惡證，也是疾病向善向惡的關鍵轉折點，若漸生善證則生，漸生惡證則死也[3]。

1.3 壞死之后期，正氣損，氣血虛 《外科正宗》中提到“夫脫疽者，外腐而內壞也。此因平素厚味膏粱，熏蒸臟腑，丹石補藥，消灼腎水，房勞過度，氣竭精傷……其毒積于骨髓者，終為疽毒陰瘡。”患者平素飲食不節、嗜食膏粱厚味損傷脾胃，或房勞過度，或過服丹石補藥損傷腎精，導致先后天之本損傷，氣血生化乏源，又因飲食不節，痰飲內生，失于運化，日久淤積化熱，熱毒內蘊熏蒸肌肉，致四肢破潰腐爛，骨節脫落，久而不愈。患處表現為肉枯筋腐，膿水稀少或已無膿液滲出，創面暗淡無華，邊界不清，久久而不能愈合，甚至可見壞死骨質、肌腱，并可伴見有精神不振，面色不榮，肢體倦怠乏力等全身表現。此時雖表現為皮、肉、骨的腐壞，實則是氣血兩虛之象，是壞死之陰證期，預后較差。

2 “提膿去腐”與“煨膿長肉”的理論內涵

LEASO 壞死期雖均有局部的破潰及壞死，但細分表現仍有不同之處。中醫外治法使用外用藥物作用于局部，可以使藥物的有效成分通過毛細血管進入局部組織，有利于創面表層纖維蛋白的溶解和覆蓋于創面的壞死組織脫落，促進生長因子的釋放，從而促進創面的愈合[4]，但提膿去腐及煨膿長肉理論二者亦有區別與側重，為指導臨床治療，需明確理論的具體含義。

2.1 提膿去腐，意在排惡膿、除腐肉 《薛己醫案》指出：“大凡癰疽潰后，腐肉凝滯必取之，乃推陳致新之意。”強調了中醫外治法中去腐的重要性，認為創面破潰后必先去除腐肉，新肉才能繼續生長。“提膿去腐”以腐立論，重在排膿[5]，意在將具有提膿去腐作用的中藥作用于創面局部，促進壞死組織以膿液、腐肉的形式排出，達到去腐生新的目的，強調在破潰的早期運用此法。“提膿去腐”的“膿”在中醫理論中認為是熱盛肉腐蒸釀而成，為病理產物，是“惡膿”，是熱毒壅滯于皮下而成，并具有向外透達之勢。《瘍科綱要·外瘍總論·論膿之色澤形質》也提出此時“血肉之質已為異物”，若惡膿不能及時排出、腐肉不能適時去除，則影響創面愈合，邪氣內陷機體，加重病情，嚴重者危及生命。

提膿去腐與現代醫學中提出的酶學清創法有相似之處，酶學清創法是采用外源性酶類作用于創面，將壞死或失活的組織分解清除，同時又不損害鄰近正常組織的清創方法，如枯草菌酶、膠原酶、菠蘿蛋白酶、木瓜蛋白酶等，適用于不宜手術清創的患者[6]。有研究表示菠蘿蛋白酶具有抗炎、消腫、溶痂、抗菌及抑制毒素分泌等作用，對于外科創面修復療效獨特[7]。

2.2 煨膿長肉，意在煨善膿、長新肉 《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》言：“在凡瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無其遮護，風冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則煨膿長肉，風邪不能侵，內當補托里，使其氣血和暢，精神復舊，至此強壯諸瘡，豈能致于敗壞乎？”書中提到在毒邪慢慢消退，惡膿減少，而新肉不生的時期應用太乙膏外敷創面以“煨膿長肉”，其目的有二：一是因為太乙膏為油膏，外敷創面后可形成一層保護膜，防止創面受外邪侵襲；二是太乙膏具有活血化瘀的功效，外敷創面可使局部的氣血通暢，促進創面修復愈合，同時配合益氣托里的湯劑內服，內外同治，驅邪外出。應注意的是此處的“膿”，特點為色淡黃、質地黏稠、色澤明凈、味淡腥不臭、狀如蛋清、拉之成絲等[8]，是促進傷口愈合的有利因素，是創面整體營衛和且氣血足的情況下產生的黏稠、富含營養物質、具有濡養作用的膿漿，可以保護創面微環境，促進肉芽生長，并在一定程度上促進腐肉脫落[2]。

“煨膿長肉”與現代醫學對于創面愈合提出的“濕性愈合”及“創面床準備”理論不謀而合，濕性愈合理論認為將濕性敷料敷于患處，可以加速體表慢性難愈合傷口的愈合、減少創面滲出、改善創面肉芽組織與上皮生長情況以及減輕換藥時患者疼痛[9]。創面床準備則是在局部充分清創后應用水凝膠自溶性清創，或使用含銀敷料減輕創面局部感染，并根據濕性愈合理論，應用相應的敷料調整創面的濕度平衡，以促進新生肉芽組織生長，并注重營養及去除感染因素等全身準備[10]。

3 運用理論指導各期治療

“惡膿”當去，應提膿并去腐；“善膿”當生，應煨膿以長肉。臨床當視創面情況不同及病情變化分期而治以不同之法。

3.1 壞死初期，提膿以去腐“提膿去腐”理論意在使用具有去腐、殺菌的中藥促進惡膿排出，使腐肉脫落，腐去而新生，而此類藥物多具有一定的腐蝕性，故宜用于LEASO 壞死期的初期。《醫宗金鑒·外科》言：“瘍醫若無紅、白二丹，決難立刻取效。”中醫外科中提膿去腐的藥物多以紅白二丹為主，紅丹即為升丹，其主要成分為氧化汞，將升丹與賦形劑（外用多為煅石膏）按不同配比制成九一丹、八二丹、五五丹及純紅升丹；白丹為白降丹，主要化學成分為氯化汞，具有強烈的腐蝕性，有毒，忌內服，主要發揮腐蝕作用，使瘡瘍腐肉得以腐蝕枯落[11]。

紅、白二丹為汞化合物，具有一定的毒性及腐蝕性，臨床使用時應掌握正確的制備方法，避光保存，并注意其用量，規避毒性。

3.2 壞死中期，排膿并長肉 《外科大成·卷一·論癥治·生肌》指出：“腐不盡，不可以言生肌；驟用生肌，反增潰爛；務令毒盡，則肌自生，加以生肌藥，此外治也。”腐肉未除、創面膿水較多時擅用煨膿長肉法則阻擋膿毒排出，邪無出路，甚則入里侵犯深層組織、筋骨，使病情加重；反之，患者正氣不足、創面久而不斂時繼續使用具有腐蝕性的提膿去腐藥物必然會加劇創面的疼痛及破潰，損傷已經生長的肉芽組織，延緩愈合。因此治療當“排膿”與“長肉”并重，化腐生肌并用，共奏“上脫下長”之功，即下方肉芽組織生長與上方死肉脫落[12]。

該法可使用既能祛瘀除腐，又能托里生肌功效的藥膏，如有丹生肌膏，即在生肌玉紅膏的基礎上摻入紅丹或白丹，既促膿排出，使腐肉脫落，又能生肌長肉。唐漢鈞提出“祛瘀補虛生肌”的治法，運用復黃生肌愈創油膏（由大黃、蛋黃油、血竭、珍珠粉、紫草等組成）治療下肢慢性潰瘍患者，研究數據表明其療效明顯優于西醫常規外治療法[13]。

3.3 壞死后期，煨膿以長肉 有學者認為腐去為生肌創造了條件，創面腐肉脫落后可采用“煨膿”的方法促進創面愈合，“煨膿”為“提膿”的下一階段，適用于壞死后期。具體可使用具有活血化瘀功效的油膏外敷患處，使創面滲出增多，煨成善膿，創造濕潤環境以保護創面的同時促進創面血液循環，并配合具有益氣托毒功效之湯劑如托里消毒散內服使氣血來復、托毒生肌。

該法多用油膏，如生肌玉紅膏，生肌玉紅膏由當歸、紫草、白芷、血竭、甘草、輕粉、白蠟、麻油組成，當歸為補血活血要藥，現代藥理證明當歸具有活血化瘀、鎮痛抗炎、抗氧化、免疫調節的作用，可以促進創面生長因子分泌，促進創面血管形成，影響角質形成細胞及肉芽組織，促進創面修復[14]。紫草涼血活血解毒，現代藥理也證明其有抗炎及促進慢性潰瘍愈合及新生血管形成之功效[15]。白芷又可生肌止痛，兼有排膿的功效。血竭活血化瘀，去腐生肌。甘草清熱解毒，緩急止痛，兼以調和諸藥。輕粉收濕斂瘡。蜂蠟解毒生肌，斂瘡止痛，麻油清涼、解毒、潤膚，二者也為油膏基質。諸藥相合制成油膏，將其外敷于創面，或可覆以一層油紗，既防外風及水濕之邪侵襲，又活血化瘀，解毒生肌。

4 驗案舉隅

患者男性，64 歲，2 年前無明顯誘因下出現雙足疼痛、麻木、冷感，伴間歇性跛行，左足第1、2、5 趾及右足第1、4 趾破潰，于當地醫院就診，診斷為“下肢動脈硬化閉塞癥”，經治療后（具體不詳）癥狀好轉，足趾潰瘍愈合，但仍反復發作。2022 年1 月因天氣寒冷，再次出現雙足足趾冷感、疼痛、麻木，左足第1、5 趾及右足第1 趾破潰、疼痛，遂2022 年2 月22 日至廣州中醫藥大學附屬廣州中醫醫院脈管炎科住院治療。入院時患者精神疲倦，面色萎黃，肢體活動不利，雙足麻木、冷感、紅腫、疼痛、潰瘍，伴間歇性跛行，跛距約100 m。胃納一般、難以入睡，大小便正常。查體見雙足皮色暗，足背腫脹，皮色潮紅，足踝以遠皮溫下降；左足第1、5 趾及右足第1 趾破潰，分界清楚，左足第1 趾見黃色壞死組織附著，壞死趾骨顯露，未見肉芽生長，伴中量膿性分泌物。雙足背動脈及脛后動脈搏動消失，腘動脈搏動尚可。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。輔助檢查：雙下肢動脈彩超及雙下肢踝肱指數均提示患者雙足存在動脈閉塞性供血不足。中醫診斷：脫疽（寒凝血瘀兼正氣不足）。西醫診斷：下肢動脈硬化閉塞癥。治療方案以改善肢體循環、抗感染治療為主，輔以抗血小板等治療。中醫外治以提膿去腐、煨膿生肌為法，潰瘍處每日外敷有丹生肌膏。

2022 年2 月28 日，患者精神改善，胃納改善，眠改善。雙足紅腫較入院減輕，疼痛減輕。雙足足趾充分消毒后，予清除雙足潰瘍中分離無血無肉的壞死組織，剪除右足第1 趾松離趾甲，清創后繼續予有丹生肌膏外敷，每日換藥1 次。并加用擴張血管藥物，改善末梢循環，促進潰瘍壞死組織脫落。

2022 年3 月3 日，患者局麻下行左足第1 足趾遠節趾骨截斷術，離斷遠節趾骨，清除趾伸、屈肌腱至皮緣，予有丹生肌膏外敷，繃帶包扎。

2022 年3 月11 日，患者癥狀較前明顯改善，跛行距離約150 m，雙足紅腫基本消退，膚溫較前回暖，左足第1、5 趾及右足第1 趾壞死組織逐漸溶解，少量分泌物滲出，可見鮮紅肉芽生長，上皮緩慢爬行，創面逐漸愈合。

按語：患者初起見雙下肢麻木、冷感、疼痛，伴有多個足趾破潰，屬中醫學的“脫疽”范疇。患者患病時間較長且反復發作，此次因受寒涼之邪舊病復發，血得寒而凝于脈絡，不通則雙足疼痛，脈搏消失，筋脈拘急，四肢失于溫煦及濡養，加重雙足之疼痛、麻木、冷感，日久寒邪化熱，熱盛肉腐，故足趾潰爛，發為脫疽。雙足紅腫，足趾多處破潰，可見壞死腐肉附著，是寒邪化熱熏蒸肌肉所致，但整體膿性分泌物少，肉芽不鮮或未見肉芽生長，久而不愈，是因患者久病損傷正氣，脾本不足，無力運化水谷精微，影響胃之受納，進一步導致氣血生化乏源，而“毒之化必由膿，膿之來必由氣血”，氣血不足便無法蒸釀成膿，毒邪無法排出，反而入里侵犯筋骨，暴露趾骨。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦也為寒凝血瘀兼正氣不足之象。此時若單純“提膿去腐”則易致肉芽不長、創面不愈，且恐傷及正氣；僅以“煨膿長肉”又有助毒邪滋生留戀、內陷入里、加重病情的風險。因此，此時宜二者結合，“提膿”與“煨膿”并重，故使用有丹生肌膏外敷患處。有丹生肌膏中既含有腐蝕性的紅升丹，又含有活血化瘀止痛功效的生肌玉紅膏，配合蠶食清創及截骨去除壞死組織，使邪有出路的同時兼顧生肌斂瘡，多日后可見腐肉逐漸減少，肉芽鮮紅，上皮爬生，足腫消退，患處疼痛冷感明顯緩解。

5 小結

中醫強調辨證論治，治療病情復雜的LEASO患者具有一定的優勢。根據對LEASO 的深入認識，應細分患者壞死各期病因病機及表現，正確理解“提膿去腐”“煨膿長肉”的理論內涵，給予不同的藥物以蠶食清創，可有效地緩解患者疼痛，促進創面愈合，防止膿毒內陷，為臨床治療提供參考。由于中醫藥成分和作用機制復雜，藥物研究及動物實驗數據相對缺乏，限制了“提膿去腐”及“煨膿長肉”理論在臨床的進一步推廣和運用，但也同時提供了新的研究方向。