除風益損湯加減方對翼狀胬肉術后眼表炎癥的影響

王龍龍,宋若會,劉信秋,韓子嫚,孟 磊,張利生

0 引言

翼狀胬肉是發生于眼球表面的一種結膜組織異常增生性疾病,屬中醫胬肉攀睛范疇。目前手術切除是翼狀胬肉唯一有效的治療方法[1],但手術的損傷產生顯著的眼表炎癥[2],并使患者在手術后感到明顯的眼部刺激癥狀[3]。如何緩解術后的眼部刺激癥狀,降低術后的眼表炎癥,是眼科醫生急需解決的問題。中藥除風益損湯首載于《原機啟微》,表現出顯著的促進損傷修復的作用,現廣泛用于多種眼病術后的治療[4],但應用于翼狀胬肉術后的報道較少,目前尚未見除風益損湯與翼狀胬肉術后眼表炎癥相關的報道。我們在翼狀胬肉術后聯合應用除風益損湯加減方治療,觀察其對翼狀胬肉術后眼表炎癥的影響。

1 對象和方法

1.1對象納入2023-01/03期間在亳州市中醫院接受單眼手術治療的原發性翼狀胬肉患者60例60眼,運用計算機RAND函數隨機分組法分為觀察組和對照組,每組各30例。本研究獲得醫院倫理委員會評審通過(倫理審核號:2021ZYY-KY5),已得到患者知情同意。

1.1.1診斷標準翼狀胬肉診斷標準參照《我國翼狀胬肉圍手術期用藥專家共識》[1]：發生于瞼裂區,起始于結膜并向角膜表面增生的纖維血管樣組織。

1.1.2納入標準(1)發生在內眥的原發性翼狀胬肉患者;(2)胬肉分級標準[5]在2級以下,侵襲角膜不少于2mm且未侵襲至瞳孔區角膜;(3)單眼接受手術治療者。

1.1.3排除標準(1)治療眼既往有眼外傷或眼部手術史;(2)合并有眼瞼閉合不全、嚴重瞼板腺功能障礙等眼瞼疾病;(3)合并有急慢性結膜炎、角膜炎等眼表疾病;(4)合并有葡萄膜炎等炎癥性眼病;(5)合并有糖尿病等代謝性疾病、嚴重心腦血管疾病以及精神障礙疾病。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者的手術均由同一位熟練掌握翼狀胬肉手術的高年資醫師在局部麻醉下完成,手術方式均選擇翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術。手術方法[6]：麻醉完成后由胬肉頸部剪開結膜,向胬肉周圍適當分離并切除全部胬肉組織,自下方取帶有角膜緣干細胞的結膜片移植至術區并縫合固定于淺層鞏膜(圖1),結膜囊內涂適量妥布霉素地塞米松眼膏并用無菌敷料覆蓋。

圖1 翼狀胬肉手術前后照相 A:術前;B:翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術畢。

術后第1d起,對照組使用普拉洛芬滴眼液(每日3次)、妥布霉素地塞米松滴眼液(每日4次)及小牛血去蛋白提取物眼用凝膠(每日4次)治療。觀察組在對照組的基礎上聯合口服中藥除風益損湯加減方治療。方藥由黃芪30g,生地黃、白芍各15g,紅參、當歸、川芎、前胡、防風、續斷各9g,甘草6g,三七粉3g組成。前10味藥水煎取汁400mL,沖三七粉,每日1劑,分早晚服。

1.2.2觀察指標(1)評估并記錄兩組患者術后1、2d,1wk的眼部疼痛評分。采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)對患者的疼痛程度進行量化評分,并指導患者如何應用VAS評估疼痛。我們根據疼痛的程度,將VAS中的0～10級分為6個等級,分別對應1～6分(0～1級為1分,>1～3級為2分,>3～5級為3分,>5～7級為4分,>7～9級為5分,>9～10級為6分)。(2)觀察記錄兩組患者術后1d,1wk的眼部炎性體征(圖2)并進行評分,評分標準參照眼前段炎癥評分標準[7]并作適當調整。眼部炎性體征主要包括畏光流淚、眼瞼水腫和結膜充血三個方面,根據體征所表現出的程度由低至高依次對應1、2、3分,無對應體征記0分,各方面單獨評分,匯總后記作眼部炎性體征總分(ocular signs integrals, OSI)。畏光流淚:僅有輕微畏光,結膜囊內淚液增多,無明顯溢淚表現,記1分;中度畏光,伴有輕度的溢淚表現,記2分;顯著的畏光,頻繁溢淚并伴有流涕癥狀,記3分。眼瞼水腫:眼瞼水腫輕微,遮蓋少量角膜,無明顯睜眼受限,記1分;眼瞼中度水腫,未遮蓋瞳孔區角膜,伴有輕度睜眼受限,記2分;眼瞼水腫嚴重,遮蓋瞳孔區角膜,睜眼困難,記3分。結膜充血:僅限于術區的球結膜充血,記1分;球結膜充血超出術區但范圍未超過2個象限,或伴有輕度的瞼結膜充血,記2分;超出術區范圍2個象限的球結膜充血,并伴有瞼結膜充血,記3分。(3)于術后1d,1wk進行淚液蕨樣變試驗(tear ferning test, TFT):于上午8～10時在無表面麻醉的情況下,采用硅膠軟管[8]從術眼結膜囊內吸取3～5μL淚液置于潔凈的載玻片上,20℃～25℃室內環境下自然干燥10～15min,通過光學顯微鏡(100倍)觀察淚液結晶形態(圖3),根據淚液結晶形態的不同分為4型[9]。其中,1型表示良好的淚液生化特征,因此間接的表示良好的眼表環境;2型和3型是一種過渡表現,眼表炎癥引起淚液中鹽分及蛋白質成分改變,影響蕨樣結晶的形成;4型表示淚液中鹽分及蛋白質成分發生顯著改變,無法形成正常的蕨樣結晶,代表顯著的眼表炎癥[10]。(4)于術后1d,1wk進行淚液中炎癥因子濃度檢測。取注射用生理鹽水加熱至36℃備用,患者取仰臥位,無表面麻醉情況下,輕輕閉眼后用無菌干棉簽在眥部吸除多余的淚液,在術眼內眥滴1滴生理鹽水,囑患者輕輕眨眼2次,使生理鹽水充分接觸眼表并與眼表的淚液混合均勻,采用硅膠軟管采集術眼結膜囊中的淚液,同法反復吸取淚液標本約400μL,采用化學發光法檢測淚液中白介素-6(interleukin 6, IL-6)的濃度。

圖3 淚液蕨樣變分型 A:1型,較大的連續、緊密、豐富的蕨樣結晶分支;B:2型,較大的豐富的蕨樣結晶,分支不連續,分支間有小的間隙;C:3型,小的蕨樣結晶,結晶稀疏不規則,分支間有較大間隙;D:4型:無蕨樣結晶,散在簇狀不規則結晶。

2 結果

2.1兩組基線資料比較兩組患者性別、年齡比較,差異無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。兩組術前VAS評分、OSI、TFT、IL-6濃度比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組術后VAS評分比較術后不同時間兩組VAS評分比較,差異有統計學意義(χ2=13.582,P<0.01)。兩組術后2d,1wk VAS評分與術后1d比較,差異有統計學意義(均P<0.01)。表明兩種治療措施均能減輕術后的眼部疼痛評分,治療時間越長效果越好。兩種治療措施在降低翼狀胬肉術后VAS疼痛評分上有顯著差異,術后2d,1wk觀察組VAS評分優于對照組,差異有統計學意義(均P<0.01),見表2。

表2 兩組術后不同時間VAS評分情況 [M(P25,P75),分]

2.3兩組術后OSI比較兩組術后1wk OSI均低于術后1d(均P<0.01),觀察組術后1wk OSI低于對照組(P<0.01),見表3。

表3 兩組術后OSI比較 [M(P25,P75),分]

2.4兩組術后TFT比較兩組術后1wk TFT均優于術后1d(均P<0.01);觀察組術后1wk TFT優于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后TFT比較 眼

2.5兩組術后淚液IL-6濃度比較兩組術后1wk淚液IL-6濃度均低于術后1d(均P<0.01);觀察組術后1wk淚液IL-6濃度低于對照組(P<0.05),見表5,圖4。

表5 兩組術后淚液IL-6濃度比較

圖4 兩組術后淚液IL-6濃度比較。

3 討論

本項研究評估了除風益損湯加減方對翼狀胬肉術后眼表炎癥的影響。通過臨床觀察,翼狀胬肉術后聯合應用除風益損湯加減方治療,患者的眼部舒適度更佳、眼表刺激癥狀更輕、炎癥水平更低。

《我國翼狀胬肉圍手術期用藥專家共識》[1]指出,在翼狀胬肉手術之后的數小時內,眼表即出現炎性反應;且翼狀胬肉術后持續的眼表炎癥又是影響疾病預后的主要因素[1-2]。在眾多翼狀胬肉手術方式中,角膜緣干細胞移植術因具有創傷愈合快、復發率低等優點,已成為目前主流的治療方法[11-12]。但手術的損傷,使患者在術后產生顯著的眼部疼痛感,嚴重影響患者術后的生活質量。有報道指出,翼狀胬肉術后的疼痛與眼表的炎癥之間存在相關性[3]。通過臨床觀察,與術后1d相比較,術后2d,1wk兩組患者的VAS評分均更低(均P<0.01),表明兩組治療方法均能緩解翼狀胬肉術后的眼部疼痛,這與既往的研究結論一致[6,13];術后2d,1wk,觀察組VAS評分優于對照組(均P<0.01),表明聯合應用除風益損湯加減方能更快地緩解翼狀胬肉術后的眼部疼痛。近年的研究表明,抑制炎癥反應可以促進眼表修復、緩解眼部疼痛[14-15],并增加手術的成功率[16]。通過臨床觀察,兩組術后1wk OSI均優于術后1d(均P<0.01),表明兩組治療方法均能緩解翼狀胬肉術后的眼表炎性體征,這與薛濤等[17]的報道結論一致;觀察組術后1wk OSI優于對照組(P<0.01),表明聯合應用除風益損湯加減方能更快地改善翼狀胬肉術后的眼表炎性體征,這與陳瑩[18]的報道結論相似。

用于預測眼表炎癥狀態的諸多指標中,TFT具有很好的臨床指導意義,TFT是一種較為便捷的淚液檢測方法,淚液中的鹽分及蛋白質決定了結晶的形態,根據不同的結晶形態,反映出淚膜不同的生化特征[19]。通過臨床觀察,術后1wk兩組TFT均優于術后1d(P<0.01),且觀察組術后1wk TFT優于對照組(P<0.05),表明相對于對照組,在治療后,觀察組具有更低的眼表炎癥,這符合聯合應用除風益損湯加減方能更快地緩解翼狀胬肉術后眼表炎癥的推論。檢測淚液中炎性因子的水平,可在一定程度上客觀地反映眼表炎癥的程度,在眾多的炎癥因子中,檢測IL-6的表達,在預測術后眼表炎癥的程度方面具有較高的臨床價值[20],且僅在患者受影響眼睛的淚液中具有較高預測價值[2,21]。通過臨床觀察,術后1wk兩組淚液IL-6濃度均低于術后1d(均P<0.01),且觀察組術后1wk淚液IL-6濃度低于對照組(P<0.05),表明聯合應用除風益損湯加減方能更快地降低翼狀胬肉術后眼表IL-6的表達,獲得更輕的眼表炎癥,再次證實了聯合應用除風益損湯加減方能更快地緩解翼狀胬肉術后眼表炎癥的推論。

綜上所述,除風益損湯加減方聯合常規西醫治療具有更好地降低翼狀胬肉術后眼表炎癥的作用。但目前的研究尚不夠深入,將在今后進行更為深入的臨床及相關基礎研究,為翼狀胬肉的治療提供新的思路。