屈光異常弱視兒童RNFL和MRT的變化及預測療效價值

巨朝娟,許寅聰,李康寧,石笑楠,熊朝暉

0 引言

弱視是兒童視覺發育關鍵期常見的一種眼部疾病,專家共識將其視覺發育時期因斜視、屈光高度不正和屈光參差及各種原因所致的形覺剝奪引起的雙眼或單眼的最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)低于同年齡段視力的下限值,或雙眼視力相差兩行及以上時,視力較差眼即為弱視[1-2]。有研究顯示,我國弱視患病人數超過4000萬,約25%患者處于兒童時期,若不及時干預,可造成不同程度視功能損害和視力降低[3-4]。弱視發病機制復雜,目前有研究認為,視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)、黃斑區視網膜厚度(macular retinal thickness,MRT)變化是造成兒童視力發展障礙的主要誘因,且與患兒病程程度、預后療效等密切相關,進而介導參與弱視發生發展[5-6]。基于此,本研究嘗試探究屈光異常弱視兒童RNFL、MRT變化,并分析其預測療效的臨床價值。

1 對象和方法

1.1對象選取2020-01/2022-10我院收治的168例近視性屈光異常單眼弱視兒童作為觀察組,其中118例輕中度弱視(0.2≤BCVA≤0.8),50例重度弱視(BCVA≤0.1)[7];89例中心注視,79例旁中心注視。另按照1∶1比例同期納入168例視力正常兒童作為對照組。納入標準:均符合《弱視診斷專家共識(2011年)》[1]診斷標準:單眼或雙眼BCVA低于同年齡段視力正常值下限,或雙眼視力相差≥2行的較低眼;雙眼屈光間質良好,無器質性病變;眼位正,眼球運動正常;均為屈光不正性、屈光參差性弱視;均為單眼弱視;對照組兒童雙眼均無屈光不正,最佳矯正視力正常,入選眼為左眼。排除標準:智力低下或精神異常;斜視性、行覺剝奪性弱視;先天性白內障、青光眼和其他眼底病變患兒;血液疾病、全身系統性疾病史;惡性腫瘤;既往存在眼部手術或眼部疾病治療史。觀察組:男86例,女82例。對照組:男92例,女76例。兩組兒童年齡、性別比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經取得我院倫理委員會批準同意,納入兒童監護人均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1RNFL和MRT檢測方法觀察組、對照組兒童經散瞳后采用光學相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)儀(Stratus OCT,Dublin CA 94568 USA)檢查入選眼。兩組受試者均取坐位,通過內注視方法,瞳孔與視頻圖像中心對準,行快速掃描檢查,整個操作均由同一經過培訓專業醫師操作,采用Fast RNF Thickness系統,以視盤為中心,用環形斷層掃描,記錄清晰、穩定圖像,記錄RNFL。采用Fast Macular Thickness Map模式測量MRT,掃描深度1mm,掃描過程中確保中心與中心凹位置重合。

1.2.2治療方法觀察組患兒均戴鏡行屈光矯正,雙眼視力相差≥2行患兒對視力較好眼行遮蓋。屈光矯正后在我院進行視功能治療,訓練內容:光柵、弱視訓練儀(紅閃、光刷)、精細目力訓練、翻轉拍。針對輕中度弱視患兒給予光視刺激聯合調節訓練,重度弱視患兒給予精細訓練、光視刺激,視力達到LogMAR 0.4加調節訓練,每周1次,每次1h,10次為1個療程,治療3個療程。3個療程結束后復查屈光狀態,BCVA轉換為LogMAR視力記錄法,評估患兒治療效果[7],有效:LogMAR視力<0.1,好轉:矯正視力提高≥2行,無效:矯正視力提高<2行或退步。

1.2.3觀察指標(1)比較觀察組(不同程度弱視)、對照組RNFL、MRT。(2)分析屈光異常弱視兒童病情程度與RNFL、MRT的相關性。(3)比較觀察組不同療效患者一般資料(包括性別、初治年齡、年齡、患眼位置、有無遮蓋、注視性質、治療依從性)、RNFL、MRT。治療依從性:采用本院自制治療依從性問卷進行評估,依從性高:患兒全程配合,過程進展順利;依從性中:干預后患兒勉強接受治療或護理;依從性低:患兒對治療及護理產生抵觸性,全程不配合。(4)分析屈光異常弱視兒童療效的影響因素。(5)ROC曲線分析治療1mo后RNFL、MRT聯合預測輕中重度屈光異常弱視兒童療效的價值。

2 結果

2.1RNFL及MRT的比較治療前,觀察組RNFL及MRT高于對照組(均P<0.05),且重度弱視RNFL、MRT大于輕中度弱視、對照組(均P<0.05),見表1。

表1 治療前兩組RNFL及MRT比較

2.2屈光異常弱視兒童病情程度與RNFL和MRT的相關性Spearman相關性分析顯示,屈光異常弱視兒童病情程度與RNFL、MRT呈正相關(rs=0.745、0.724,均P<0.001)。

2.3觀察組不同療效患者的一般資料及RNFL和MRT 觀察組中,輕中度弱視患者51眼有效,47眼好轉,20眼無效;重度弱視者13眼有效,18眼好轉,19眼無效。輕中度弱視和重度弱視患者中,有效亞組和無效亞組初治年齡、注視形式、治療依從性、治療前、治療1mo后RNFL、MRT及其差值比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2、3。

表2 觀察組不同療效患者一般資料的比較

表3 觀察組不同療效患者RNFL及MRT的比較

2.4屈光異常弱視兒童療效多因素分析以屈光異常弱視兒童是否治療無效為因變量,采用向前逐步選擇法,以α<0.05水平篩選,將初治年齡、注視性質、治療依從性、RNFL、MRT納入Logistic多因素分析,結果顯示初治年齡、注視性質、治療依從性、治療1mo后RNFL、治療1mo后MRT是屈光異常弱視兒童療效的影響因素(均P<0.05),見表4、5。

表4 賦值表

表5 屈光異常弱視兒童療效的多因素分析

2.5RNFL和MRT預測屈光異常弱視兒童的療效價值以治療無效為陽性標本,治療有效為陰性標本繪制ROC曲線,結果顯示治療1mo后RNFL、MRT聯合預測輕中度弱視兒童療效的AUC為0.945(95%CI：0.887～0.979),敏感度及特異度分別為85.00%、93.88%,明顯優于單一預測。治療1mo后RNFL、MRT聯合預測重度弱視兒童療效的AUC為0.947(95%CI：0.845～0.991),敏感度及特異度分別為94.74%、87.10%,明顯優于單一預測,見圖1。

圖1 RNFL、MRT單一、聯合預測屈光異常弱視兒童療效價值 A:輕中度弱視兒童;B:重度弱視兒童。

3 討論

中樞學說認為,弱視發病機制與視皮質、外側膝狀體神經元及突觸不同等有關,外周學說認為,其發生伴隨黃斑區視網膜形態結構改變,目前針對這一理論有關文獻報道存在較大爭議[8-9]。大量臨床研究證實,弱視患兒存在不同程度視網膜形態改變,不同類型弱視也可引起視網膜厚度變化,也是近年弱視研究的熱點[10-12]。

隨著OCT技術普及,其具有非侵入性、非接觸性、高分辨率、高靈敏度等特征,可直觀和定量展示弱視患兒RNFL、黃斑以及視盤等部位異常解剖學結構,還可在活體上觀察到生物組織細微結構,這為中樞學說和外周學說發病機制提供一定佐證和依據,對患兒檢查、療效評估和預后具有一定臨床意義[13-14]。RNFL位于視網膜最內層,主要由平行排列的神經節細胞軸突、神經膠質細胞及分支纖維、視網膜面血管組成,視網膜及圍繞血管的神經膠質細胞、位于內皮組織中微小膠質細胞可共同作用視網膜,對視網膜組織起著支持和輸送營養作用[15]。研究發現,RNFL厚度變化與年齡、眼底結構改變、眼球增長等因素有關,RNFL厚度作為評估神經元變性和軸突丟失的主要依據,在眼部病變診斷和預測病情發展等方面至關重要[16-17]。本研究發現,觀察組RNFL厚度較對照組高,且重度弱視>輕中度弱視>對照組,相關性分析顯示,RNFL厚度與弱視兒童病情程度呈正相關,表明RNFL厚度變化可參與屈光異常弱視患兒疾病進展,這與馬倩[18]研究觀點類似。分析RNFL厚度增高可能與以下因素有關:(1)入組患兒均為單側眼,雙眼視力相差≥2行,與對側眼存在一定差異,導致成像模糊,長期異常視覺刺激影響患兒正常視網膜發育,造成RNFL改變,影響患兒視功能發育;(2)患兒外側膝狀體細胞可發生萎縮,造成視皮層消融、部分外側膝狀體細胞喪失[19];(3)還可能與患兒年齡、眼底結構改變等因素有關。屈光異常弱視由于缺乏清晰有效的視網膜物像刺激,黃斑區域正常發育受抑制,導致視細胞分化停滯和減緩,影響纖維細胞向中心區域遷移,造成中心凹厚度增加、椎體直徑減小[20]。本研究發現,觀察組重度弱視MRT>輕中度弱視>對照組,且與患兒病情程度呈正相關,提示MRT變化可參與屈光異常弱視病情發展,這與胡蘭等[21]研究觀點相似,與Lekskul等[22]研究不一致。我們推測出現不一致原因可能與研究對象不同、儀器類型和測量原理不同等有關。

屈光異常弱視治療周期較為漫長,有研究顯示,傳統視覺訓練和光刺激訓練可刺激患兒大腦皮質視覺信號輸入,進而提升患兒視力[23],由于兒童視覺系統發育在4歲以前較為敏感,從6歲以后敏感性逐漸減弱,患兒初治年齡越小、中心注視占比高、依從性高,均可提高患兒治療效果[24-25]。本研究經傳統視覺訓練和光刺激治療1mo后,發現輕中度弱視和重度弱視患者中,有效亞組和無效亞組初治年齡、注視形式、治療依從性、治療前、治療1mo后RNFL、MRT及其差值比較差異顯著,且Logistic分析顯示,初治年齡、注視性質、治療依從性、治療1mo后RNFL及MRT是屈光異常弱視兒童療效的影響因素。針對以上情況,臨床醫師和監護人需要正確引導患兒,要求監護人全力配合,定期復查,以提升臨床治療效果。本研究發現,治療1mo后RNFL、MRT聯合預測輕中重度屈光異常弱視兒童療效的AUC明顯優于單一預測,表明RNFL、MRT聯合預測不同程度弱視患兒療效具有一定價值。

綜上所述,屈光異常弱視患兒RNFL、MRT存在差異,且與患兒不同程度病情、療效密切相關,以上指標聯合預測不同程度弱視患兒療效具有一定參考價值。本研究存在以下不足:未對視網膜微血流與臨床療效之間進行研究,下一步本研究可通過擴大樣本量,深度分析視網膜微血流與臨床療效之間的相關性,為屈光異常弱視兒童臨床診治提供參考。