呼出氣一氧化氮測定在指導慢性阻塞性肺疾病急性加重患者使用全身激素的價值

羅紅輝 劉育良 古曉龍 黃 聰 羅憶群

梅州市人民醫院全科醫學科（廣東梅州 514031）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種病程長且進行性進展的呼吸系統疾病，疾病發生與毒素吸入、長期吸煙、粉塵等因素有關聯，是因氣道、肺泡功能異常而導致，其發生與大量暴露于有害物質、肺部發育異常等因素有關［1］。調查數據顯示，COPD患者每年發生急性加重次數約0.5~3.5次，即為慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD），患者多表現為呼吸困難、咳嗽、咯痰等癥狀［2］。AECOPD患者因肺換氣和肺通氣功能下降，導致CO2潴留，PaO2降低，易引發肺源性心臟病、呼吸衰竭等，對其生活水平造成嚴重影響。治療主要采取藥物方案有效改善肺順應性，使患者癥狀得以消除，調節機體病理狀態。糖皮質激素（激素）抗炎作用較強，現階段在臨床得到廣泛應用，可使患者癥狀得到快速改善，但該藥物并不適用于所有患者。既往多以臨床經驗為指導應用激素，缺乏規范性，而激素應用不合理，無疑會大大增加不良反應發生風險。目前，全身激素治療AECOPD的指征尚不明確。呼出氣一氧化氮測定（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）是臨床客觀評估氣道炎癥反應的一種重要因子，與嗜酸性粒細胞炎癥程度成正比，美國胸科協會提出，由嗜酸性粒細胞介導的氣道炎癥通過FeNO水平檢測可選擇性實施激素治療。本文取2019年1月—2021年12月收治的58例AECOPD患者展開研究，探討FeNO水平在指導全身激素治療反應的價值，為臨床AECOPD規范應用全身激素提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月期間梅州市人民醫院收治的58例AECOPD患者，其中男47例、女11例，年齡53~85歲，平均（62.52±5.48）歲；根據FeNO水平是否＞25 ppb，分組為FeNO高水平組和FeNO低水平組，根據是否接受全身激素治療分為治療組和對照組。高FeNO水平組29例，其中治療組15例、對照組14例；低FeNO水平組29例，其中治療組15例、對照組14例。研究開展得到醫院倫理委員會審批核準（倫理批件號：梅市倫審2019-C-115）。

納入標準：（1）納入對象均符合AECOPD的診斷標準，參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》［3］；（2）經肺功能檢測和支氣管舒張試驗確認患者均為中重度COPD；（3）此研究征得患者及家屬的認同及知情。排除標準：（1）存在認知障礙或合并心理及精神疾病；（2）合并嚴重全身性疾病；（3）伴有其他部位嚴重感染；（4）機體重要臟器功能不健全；（5）近期（至少7 d）有全身激素用藥史；（6）無法配合研究或中途脫離。

1.2 方法

所有對照組患者均實行常規（支氣管擴張劑等）治療，所有治療組患者均實行常規+全身激素治療。

對照組：均實施常規治療，涉及抗感染、止咳、祛痰、支氣管擴張劑等。

治療組：接受常規治療（同對照組一致）+全身激素，選用丙酸倍氯米松/布地奈德混懸液霧化吸入，用藥頻次2 次/d，每次1支（0.1 mg）。

1.3 觀察指標

（1）FeNO：檢測工具為FeNO檢測儀，嚴格按照說明書進行檢測操作，測定FeNO水平（ppb）。

（2）肺功能指標：使用肺功能檢測儀（德國迅康）測定第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值（FEV1/FVC）。

（3）開展慢性阻塞性肺病評估測試（COPD assessment test，CAT），涉及6大主觀指標和日常運動影響、運動耐力2大耐受力指標，評分標準0~5分，總分0~40分，其中輕微影響分值標準為0~10分、中等影響分值標準為10~20分，嚴重影響分值標準為20~30分，極嚴重影響分值標準為30~40分［4］。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析；計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 FeNO水平

FeNO高水平組全身激素治療后（治療組）FeNO降低（P＜0.05），高水平組常規治療后（對照組）FeNO前后比較、低水平組中治療組和對照組治療前后FeNO比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 FeNO水平分析 （，ppb）

表1 FeNO水平分析 （，ppb）

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表2 肺功能指標 （）

表2 肺功能指標 （）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

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2.2 肺功能指標

FeNO高水平組治療后FEV1、FEV1/FVC均升高，且治療組升高程度較對照組更大（P＜0.05），FeNO低水平組治療后FEV1、FEV1/FVC均升高（均P＜0.05），但治療組與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 治療前后CAT評分比較

FeNO高水平組、低水平組治療后CAT評分較治療前均下降（P＜0.05），FeNO高水平組下降更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后CAT評分比較 （，分）

表3 治療前后CAT評分比較 （，分）

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續表

表3 治療前后CAT評分比較 （，分）

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2.4 兩組不良反應發生率對比

在治療過程中治療組患者出現1例口咽不適、刺激性咳嗽癥狀，指導患者用清水漱口后癥狀顯著緩解。治療組不良反應發生率6.67%對比對照組0.00%差異不顯著（P＞0.05）。

3 討 論

近年來，受到社會人口老齡化發展、環境污染問題加劇等影響，COPD發生率明顯攀升。COPD危害性較大且是典型呼吸系統疾病之一，表現出較高的發病率及致殘和病死率特征，現居全球死亡原因的第四名。AECOPD是COPD病情進展時期，與感染存在相關性，COPD患者呼吸道分泌物引流不暢，明顯降低氣道防御機制，病情持續加重發展為AECOPD，病死風險大大提升，患者生活質量也無法得到保障。COPD與氣道異常炎癥反應有直接關聯，氣道炎癥反應造成患者濾泡上皮細胞凋亡，破壞結構，并引起氣道及血管重建，引發全身炎癥［5］。既往研究顯示，激素用于AECOPD患者治療中有利于改善其預后，有效抑制上皮細胞分泌液生成，同時收縮血管，控制炎性滲出，使氣流受限情況得到最大限度改善，控制肺功能進一步損害，減少急性加重頻次，對降低患者病死概率具有重要意義［6］。激素用于氣道炎癥方面具有顯著效果，但AECOPD患者應用全身激素的療效差異較大，過度使用發生血糖升高、二重感染的概率較高，不僅會損害患者身心健康，同時加重其經濟負擔，生活質量無法得到保障［7］。而目前AECOPD患者應用全身激素治療的指征尚不明確，因此，在實際治療中識別并評估患者全身激素治療反應和安全性具有積極意義［8］。

FeNO主要來自氣道上皮細胞，是神經組織、肺組織、血管內皮細胞以L-精氨酸為底物由一氧化氮合酶（NOS）產生，具有擴張支氣管、血管及神經遞質的作用［9］。機體處于炎癥反應下，可增加NOS水平，促進氣道上皮細胞生成較多FeNO。FeNO檢測是量化炎癥反應的一種生物標志，具有安全、無創、操作便捷等特點，成人與兒童均適用，可重復操作，但其能否用于指導AECOPD患者全身激素治療還需要進一步研究［10-11］。

本研究結果顯示，FeNO高水平組、低水平組治療后CAT評分較治療前均下降（均P＜0.05），FeNO高水平組下降更明顯。結果提示，無論患者FeNO水平高低，實施常規治療還是聯合全身激素，患者治療后CAT評分均得到明顯改善，但高FeNO水平的獲益更明顯，聯合全身激素治療使高FeNO水平組較低FeNO水平組患者獲益更明顯，所以低FeNO水平患者在治療時盡可能減少全身激素的使用［12-13］。研究結果顯示，不同FeNO水平患者治療后CAT評分均明顯下降（P＜0.05），且FeNO高水平組的CAT評分下降更明顯。這提示，無論患者FeNO水平高低，實施常規治療還是聯合全身激素，患者治療后CAT評分均得到明顯改善。由此可見，聯合全身激素治療無法使FeNO低水平患者獲益，此類患者在治療時盡可能減少全身激素的使用［14］。研究另得出結論：不同FeNO水平的患者經治療后肺功能指標即FEV1、FEV1/FVC均有所改善，其中FeNO高水平組實施全身激素治療后FEV1、FEV1/FVC更優（P＜0.05）。故高水平FeNO患者經全身激素治療后肺功能改善效果最優。研究結果證實FeNO水平與肺功能改善情況呈正相關。治療后僅觀察組出現1例輕度不良反應，與對照組對比無差異，說明FeNO指導AECOPD患者吸入性糖皮質激素治療安全可靠。

綜上所述，AECOPD患者無論FeNO水平高低，實施全身激素治療可取得明顯療效，但高FeNO水平的獲益更明顯。而通過FeNO水平檢測能夠為全身激素治療提供有效指導，同時避免全身激素副反應發生。因此，FeNO升高可作為指導AECOPD患者全身激素治療的參考指標。