兒童結直腸息肉98 例的臨床特征及腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡下手術治療效果

徐 科 周 良 馬春淼 常棟喆 路景紹 耿憲杰 侯廣軍

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院）普外科（河南鄭州 450000）

結直腸息肉在臨床上比較常見，多發(fā)生于小兒，可嚴重影響患兒的身心健康與生命質(zhì)量［1］。結直腸息肉也是結腸癌變前期的病變類型，需要進行早期治療［2-3］。手術治療能有效改善患兒預后，但是對于患兒有一定的創(chuàng)傷，且術后往往伴隨胃腸道動力改變［4］。結腸鏡手術可通過內(nèi)窺鏡吊帶切除術切除息肉，還可有效治療息肉頭癌［5］。但是結腸鏡手術也對患者有一定的創(chuàng)傷，如有時很難完全切除特殊的息肉，且術后并發(fā)癥發(fā)生率依然比較高［6］。腹腔鏡的應用能提供更廣闊的手術視野，有利于術野顯露，可切除惡性風險高的、蒂部較粗的息肉，對患者的創(chuàng)傷也較小［7-8］。本文探討與分析了98例兒童結直腸息肉的臨床特征及腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡下手術對其治療效果，以促進腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡下手術在兒童中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月—2021年10月在本院診治的98例結直腸息肉患兒作為研究對象，納入標準：術后病理確診為結直腸息肉；年齡6~12歲；患兒病情穩(wěn)定；研究上報本院倫理委員會后已得到審核批準；患兒家屬知情同意本研究。排除標準：臨床資料不完整者；不能耐受全身麻醉和氣腹者；有嚴重心、肺基礎疾病者。

1.2 治療方法

患兒入院后，均監(jiān)測生命體征，于手術前2 d少渣飲食，術前1 d根據(jù)不同年齡患兒給予口服乳糖或者聚乙二醇電解質(zhì)溶液聯(lián)合西甲硅油乳劑行腸道準備，根據(jù)患兒的反應和接受程度分次服用，術前給予2~3次的清潔灌腸。

先于內(nèi)鏡下評估息肉大小、有無蒂、有無分葉、活動度及與結腸的毗鄰關系等。對結腸鏡組患兒應用結腸鏡下結直腸息肉切除術治療，具體措施如下：在結腸鏡輔助下觀察病灶，調(diào)整視野，使病灶部位充分暴露于視野中央，針對蒂部較粗的結直腸息肉，先使用止血鉗阻斷根部血管，隨后采用尼龍圈系緊根部，再切除息肉，術后進行逐層縫合。腹腔鏡組患兒采用腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡下手術切除息肉治療，具體措施如下：患兒取截石位，在臍下 10 mm 建立弧形手術切口，建立適宜的人工氣腹，壓力維持在12~13 mmHg，使用Trocar，置入腹腔鏡設備并給予常規(guī)的腹腔檢查。觀察不清時，使用結腸鏡輔助觀察腹腔鏡盲區(qū)，將甘油外涂于結腸鏡，經(jīng)肛門緩慢插入，進入直腸乙狀結腸交界處時，少量注氣，看到腸腔即可。在結腸鏡輔助引導下明確息肉的具體部位及性質(zhì)，在腹腔鏡的監(jiān)測下，用結腸鏡對息肉進行切除，對于蒂部較粗的結直腸息肉，先使用止血鉗阻斷息肉根部的血管，接著采用尼龍圈系緊息肉根部，再切除息肉。對于橫結腸中部、乙狀結腸等部位的息肉，當切除角度不佳，較易游離腸管時，在腹部對應位置切開3~4 cm的切口，提出腸管，按鈦夾標志進一步探查息肉的基底部，楔形切除相應腸管，行腸管全層對端縫合，還納腹腔。逐層關閉腹腔切口。

手術后，給予患兒防治出血治療，患兒需臥床休息3 d，如果未發(fā)生并發(fā)癥，術后12 h即可進食，起初給予流食，逐步過渡到半流食、普通食，并且需密切關注患兒是否出現(xiàn)發(fā)熱、便血、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。

1.3 觀察指標

（1）記錄98例患兒臨床資料，包括性別、年齡、病程、息肉部位、息肉最大直徑、息肉性質(zhì)等。（2）記錄98例患兒的手術方式，并觀察所有患兒的圍手術期指標。（3）記錄98例患兒術后7 d的并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）記錄與觀察所有患兒術后1個月的總體療效情況，分為顯效：患兒排泄正常，無其他癥狀；有效：患兒排泄正常，有時帶血，基本無癥狀；無效：未達到上述標準甚至惡化。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/組例數(shù)×100%。（5）疼痛情況評估：分別于術后1、3、7 d，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。（6）對所有患兒術后隨訪1年，比較2組的息肉復發(fā)與再次手術情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，使用百分比表示計數(shù)數(shù)據(jù)（如復發(fā)率），通過（）表示計量數(shù)據(jù)，采用樣本t檢驗、t檢驗以及χ2分析進行對比，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特征

在9 8 例患者中，男5 3 例、女4 5 例；年齡（9.33±0.45）歲；病程（4.29±0.26）年；息肉位于直腸44例、橫直腸38例、其他16例；息肉最大直徑（1.65±0.24）cm；息肉單發(fā)83例、多發(fā)15例。2組的一般資料對比無差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 2組一般資料對比

2.2 手術方式與圍手術期指標比較

腹腔鏡組的圍手術期指標比結腸鏡組明顯改善（P＜0.05）。見表2。

表2 手術方式與圍手術期指標比較 （）

表2 手術方式與圍手術期指標比較 （）

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2.3 術后7 d并發(fā)癥發(fā)生情況

腹腔鏡組術后7 d的感染、出血、腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于結腸鏡組的17.24%（P＜0.05）。見表3。

表3 術后7 d并發(fā)癥發(fā)生情況 ［n（%）］

2.4 總有效率比較

腹腔鏡組術后1個月的總有效率為97.50%，高于結腸鏡組的82.76%（P＜0.05）。見表4。

表4 總有效率比較 n（%）

2.5 疼痛VAS評分比較

腹腔鏡組術后1、3、7 d的疼痛VAS評分低于結腸鏡組（P＜0.05）。見表5。

表5 疼痛VAS評分比較 （，分）

表5 疼痛VAS評分比較 （，分）

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2.6 手術方式與息肉復發(fā)、再次手術率情況

所有患兒術后隨訪1年，腹腔鏡組的息肉復發(fā)率與再次手術率為5.00%、2.50%，低于結腸鏡組的18.97%、13.79%（P＜0.05）。見表6。

表6 2組隨訪1年的息肉復發(fā)率與再次手術率對比n（%）

3 討 論

結直腸息肉多發(fā)生于直腸、橫直腸等部位，是一種常見的腸道良性腫瘤。結直腸息肉的臨床表現(xiàn)無特異性，且病灶比較特殊，但是隨著病程的進展，很多患兒可進展為直腸癌，危及患兒的生命健康［9］。本研究結果顯示，在98例患兒中，息肉位于直腸44例、橫直腸38例，其他16例；息肉最大直徑（1.65±0.24）cm；息肉單發(fā)83例、多發(fā)15例。上述結果表明結直腸息肉在患兒中多發(fā)于直腸、橫直腸等部位，呈現(xiàn)單發(fā)，與既有研究報道相一致［10-11］。

結直腸息肉若為良性息肉或者較小息肉，臨床上一般采取結腸鏡手術治療，具有一定的治療效果。但對于較大的息肉或者復雜性息肉，單獨采用結腸鏡手術治療存在一定的不足［12］。本研究結果顯示，在98例患兒中，本院采用腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡下治療患兒為40例，采用結腸鏡手術治療的患兒為58例，腹腔鏡組的圍手術期指標改善優(yōu)于結腸鏡組（P＜0.05）；腹腔鏡組術后1個月的總有效率為97.50%，高于結腸鏡組的82.76%（P＜0.05）。表明腹腔鏡輔助治療兒童結直腸息肉能促進患兒康復，提高總體治療效果。從機制上分析，腹腔鏡可使結直腸息肉充分暴露，從而增加了縫合、結扎等固定性操作的有效性及準確性［13］，并且在腹腔鏡下的視野有局部放大作用，同時超聲刀還具有良好的切割和止血功能，能有效減少術中出血，可有效完成息肉切除術后的結直腸重建［14］。也有研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡能促進患兒康復，可徹底切除病變息肉組織，具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，有助于降低手術風險［15］，與本研究具有一致性。

結直腸息肉在病理與形態(tài)上可分為錯構瘤、鋸齒狀病變、腺瘤、增生性息肉等，是結直腸癌的癌前病變形式，早期進行手術治療能改善患兒預后［16］。結腸鏡的操作比較簡單，但是有時尋找病變腸段的時間比較長，無法切除特殊部位的息肉，術中需要多次反復切除，容易發(fā)生術后并發(fā)癥［17］。本研究顯示，腹腔鏡組術后7 d的感染、出血、腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于結腸鏡組的17.24% ；腹腔鏡組術后1、3、7 d的疼痛VAS評分低于結腸鏡組，表明腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡下手術治療兒童結直腸息肉能緩解患兒疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。從機制上分析，腹腔鏡可以通過游離、頂、推、提部分腸段等動作，清晰查看并確定特殊部位的息肉，可以更快、更好地切除息肉［18］。并且腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡下手術治療可擴大術者的觀察范圍，可全面了解息肉的性質(zhì)、特征，從而提高醫(yī)生的判斷準確性，保證完全切除息肉，減少并發(fā)癥的發(fā)生［19-20］。

結直腸息肉具有復發(fā)率高等特點，也影響了手術的效果。本研究對所有患兒術后隨訪1年，腹腔鏡組的息肉復發(fā)率與再次手術率為5.00%、2.50%，低于結腸鏡組的18.97%、13.79%，表明腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡下手術治療兒童結直腸息肉能降低隨訪息肉復發(fā)率與再次手術率。從機制上分析，腹腔鏡輔助下手術能精確觀察，因而對患者腹腔胃腸道干擾較少，可以促進患兒胃腸道功能的快速恢復，促使患兒加快康復［21-22］。

總而言之，兒童結直腸息肉的主要發(fā)病部位為直腸、橫直腸，多為單發(fā)，腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡下手術治療兒童結直腸息肉能促進患兒康復，提高總體治療效果，也能緩解患兒疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低息肉復發(fā)率與再次手術率。