個體化腸內營養聯合電動起立床訓練對老年腦卒中臥床患者器官功能的影響

洪志云 程 琳

廈門大學附屬第一醫院老年醫學科（福建廈門 361001）

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，具有高發病率及致死率。隨著我國人口結構的改變，老年腦卒中的發病率呈不斷上升的趨勢。腦卒中發病后及時予以積極有效的治療可挽救患者的生命，但大多數患者仍會出現肢體功能障礙、吞咽及語言功能障礙等后遺癥，再加上老年人身體素質較差，且大多數合并有其他基礎疾病，導致其需長期臥床，而長期臥床易引起營養不良，影響其臟器功能及日常生活［1］。目前臨床常通過健康宣教、飲食及運動指導等方面內容的基礎措施對腦卒中患者進行干預，雖在一定程度上有效改善患者營養狀況，但由于患者活動受限，其對家屬依賴性較強，而既往臨床實踐發現大部分看護人員對疾病的認知水平較低，對疾病知識的掌握較為片面，且該干預措施內容單一、籠統，缺乏對患者心肺功能恢復的針對性指導，導致其心肺功能恢復緩慢，影響生活質量，干預效果不盡人意［2］。個體化腸內營養聯合電動起立床訓練干預是一種將營養與運動相結合的干預措施，在營養師與醫生聯合制定的符合患者病情指征的個性化營養干預方案的基礎上，由培訓合格的護士進行指導，使患者在電動起立床的輔助下實現由臥位到站位的改變，通過不斷提高臥床患者的軀干及下肢負重力，以達到改善心肺功能的目的［3］，將其用于該類老年腦卒中臥床患者中可能會更有效。故本研究探討個體化腸內營養聯合電動起立床訓練對老年腦卒中臥床患者器官功能的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嚴格執行納排標準后前瞻性將2021年7月—2022年9月期間我院收治的97例老年腦卒中臥床患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為單一組（n=48）和聯合組（n=49）。納入標準：①均符合腦卒中的診斷標準［4］；②所有患者均為需長期臥床者；③行洼田飲水實驗后均需留置胃管者；④意識清楚且病情平穩者；⑤均取得患者本人及家屬的書面知情同意書。

排除標準：①合并心、肝、腎等重要器官器質性病變者；②伴有體位性低血壓及頑固性高血壓者；③四肢或關節骨折者。單一組男、女性分別為29例和19例；年齡68~85歲，平均年齡（78.23±8.217）歲；病程1~8周，平均病程（5.15±2.24）周；腦卒中類型：缺血性及出血性腦卒中分別為30例和18例；BMI：19~23 kg/m2，平均BMI（20.98±1.74）kg/m2。聯合組男、女性分別為31例和18例；年齡69~86歲，平均年齡（78.46±8.11）歲；病程1~8周，平均病程（5.21±2.12）周；腦卒中類型：缺血性及出血性腦卒中分別為27例和22例；BMI：20~23 kg/m2，平均BMI（21.12±1.03）kg/m2。上述資料2組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

2組均給予吸氧、監測生命體征、藥物等常規治療。

單一組行腦卒中基礎干預：首先，入院后可在床邊進行腦卒中相關知識宣教，告知患者及家屬該疾病誘發因素及治療過程中可能出現的并發癥，并根據所出現的問題予以相應的干預措施指導相關知識。其次由責任護士在床邊指導患者盡量保持坐位或半臥位，遵醫囑為其留置胃管并向家屬講解留置胃管的使用方式，如進食前需檢查其胃內容物量，鼻飼時間以2 h為宜，鼻飼量不超過200 mL等，為其出院后進行居家護理奠定基礎；然后予以基礎飲食、心理干預，并遵醫囑予以相關藥物治療，定時規律服藥。最后可指導家屬應至少每2 h翻身改變臥位一次，在患者病情允許下可進行被動運動，如無法進行自主運動的一側肢體，可在家屬的幫助下進行外展、內收、向上、向下運動，進行良肢體位的擺放，也可進行按摩等，避免血栓的形成。

聯合組給予個體化腸內營養聯合電動起立床訓練干預：（1）成立干預小組，由我科科主任和護士長帶隊，由護士長根據我科護理人員工作水平及知識儲備量選取5名護士進行相關疾病知識的培訓直至其通過考核，確保每位護士均能熟練掌握方案內容。護理小組人員在患者入院時進行相關評估，其中營養篩查異常項目≥1項時，通知醫生啟用住院患者營養篩查NRS-2002表，NRS-2002評分≥3.0分表明患者有營養風險，請營養師前來會診，營養師在和其主管醫生溝通后，根據患者病情共同制定詳細個性化腸內營養方案后，由護士長和及科主任對該方案的實施情況進行指導及監督。（2）實施個性化腸內營養方案：根據患者的病情予以不同的攝入量及制劑配方，以循序漸進為原則，如病情平穩者，每天能量常規需求為25 kcal/kg，蛋白質為1 g/kg，而伴有感染時需增加能量目標需求至55 kcal/kg，蛋白質增加0.2 g/kg；胃腸功能不全者可在治療3~5 d內使用短肽型腸內營養劑，患者若無明顯不適，可逐步向整蛋白型腸內營養劑過渡，而胃腸功能正常者可直接予以整蛋白型腸內營養劑等；鼻飼間隔時間以2~3 h為宜，每次攝入量為50~100 mL，逐漸加量至150 mL/次，剛開始總量為500 mL，可增加500 mL/d，直至增加到全量。電動起立床訓練干預：首先患者平臥于床上，由小組護士利用約束帶等固定患者胸、髖關節等部位。其次將患者上臂平置于托板上，并伸直雙下肢，將患者雙腳平放于兩側腳踏板上，指導患者放松身心，逐步調整站立床的傾斜角度，由10°逐漸加大，初擬訓練時間為15 min，之后每次緩慢增加角度15°，治療時間根據患者耐受程度進行調整，一般為30~45 min/次，2次/天，站立期間，詢問患者感受，并記錄患者生命體征。

2組干預時間均為4周。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 營養狀況 干預前及干預4周后，抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀（博科BK-280，濟南來寶醫療器械，魯械注準20192220157）檢測血清前蛋白（prealbumin，PA）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平。

1.3.2 肺功能指標 干預前后采用肺功能治療儀（H I-8 0 1，上海涵飛醫療，國械注進20172216453），測定用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼吸容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、FEV1/FVC 比值。

1.3.3 心功能指標 干預前后采用彩色多普勒超聲系統（DC-N3S，深圳邁瑞生物醫療，粵械注準20172231361）檢查左心室收縮期內徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESd）、左室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd）以及左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，其中性別及腦卒中類型等計數資料用%表示，行χ2檢驗，年齡、心功能以及肺功能指標等計量資料以（）表示，組間比較行成組t檢驗，干預前后組內比較行配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 營養狀況對比

干預前2組PA、ALB、Hb水平組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預4周后，2組PA、ALB、Hb水平均上升且聯合組高于單一組（P＜0.05），見表1。

表1 營養狀況對比 （，g/L）

表1 營養狀況對比 （，g/L）

注：與干預前組內比較，*P＜0.05。

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2.2 肺功能對比

干預前2組FEV1、FVC以及FEV1/FVC組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預4周后，2組FEV1、FVC、FEV1/FVC均上升且聯合組高于單一組（P＜0.05），見表2。

表2 肺功能對比 （）

注：與干預前組內比較，*P＜0.05。

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2.3 心功能對比

干預4周后，聯合組LVEDd、LVESd低于單一組，聯合組LVEF高于單一組（P＜0.05），見表3。

表3 心功能對比 （）

表3 心功能對比 （）

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續表

表3 心功能對比 （）

注：與干預前組內比較，*P＜0.05。

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3 討 論

腦卒中是指由于各種原因導致腦部血管突然阻塞或破裂，血液無法順利流入腦部，發生腦組織損傷的一種腦血管意外，分為缺血性卒中及出血性卒中兩種，多好發于中老年人，具有高致殘率、發病率及死亡率的特點，患者預后較差、生存質量較低［5］。該疾病往往遺留不同程度的偏癱、意識障礙等不能自理的后遺癥。針對此狀況臨床往往對患者予以腦卒中基礎干預，旨在提高患者營養情況、改善預后，但該干預方式多依賴于鼻飼營養液以達到該目的，但缺乏針對性，無法滿足患者需求，且患者心肺功能恢復緩慢，生存質量無法得到有效改善［6］。劉琦等［6］的研究表明，個體化腸內營養可有效降低營養風險，在提高機體免疫力的同時增加耐受性，促進組織器官的功能恢復，進而達到理想的干預效果。電動起立床訓練主要是通過電動床使患者保持在被動直立的狀態，能有效提高下肢負重能力，且減少痰液聚集，減輕肺部淤血，改善肺通氣功能［7］。因此將個體化腸內營養聯合電動起立床訓練干預用于該類患者中可能會彌補基礎干預的不足。

據研究報道［7］，我國約有3%~17%的腦卒中患者在亞急性期和康復期可能會出現持續性吞咽困難，部分患者需要通過鼻胃管獲得營養支持，且老年人胃腸道功能衰弱，機體各項功能衰退，大多數患者長期臥床時食欲欠佳，進食較少，易引發營養不良，影響患者恢復。本研究中干預4周后，2組PA、ALB、Hb水平均上升且聯合組高于單一組（P＜0.05），說明個體化腸內營養聯合電動起立床訓練干預能有效改善老年腦卒中臥床患者營養狀況。可能的原因是一方面醫生根據患者的基礎疾病、臨床癥狀、胃腸功能等具體情況與營養師一起制定個案化的營養方案，該方案具有全面性、針對性，可根據患者病情程度予相應的營養方案，如胃腸功能不全的患者可予以直接吸收無需進行消化的短肽型腸內營養劑，然后逐步過渡到整蛋白型腸內營養劑，能有效改善其胃腸功能耐受性，能有效地補充機體所缺乏的營養物質，改善機體的虛損狀態及營養狀況［8］。另一方面電動起立床訓練利用固定帶使患者安全地臥于床上，并逐步調整切斜度，使患者由平臥位逐步轉為被動站立位，當其處于直立的狀態下時，消化道內的食物可通過重力的作用，刺激胃腸蠕動，利于食物的消化、分解及吸收，繼而改善營養狀況。

本研究中聯合組LVEDd、LVESd低于單一組，聯合組LVEF高于單一組（P＜0.05），說明個體化腸內營養聯合電動起立床訓練干預能有效改善老年腦卒中臥床患者心功能，提高肺通氣功能。可能的原因是一方面個體化腸內營養能為機體提供充足的營養物質，糾正負氮平衡，提高免疫力的同時增加肺順應性，降低吸氣阻力，減少呼吸做功，改善肺通氣功能。另一方面老年腦卒中臥床患者在電動起立床的輔助下，可逐漸實現臥位到站位的轉換，被動站立狀態可使膈肌下降，改善肺通氣，且能對患者下肢、膝關節等部位產生擠壓，增加機體需氧量，加快全身血液循環，幫助其重建站立感覺的同時促使更多的血液從心臟運送至全身，提高新陳代謝速度，提高心肺功能，降低因長期臥床導致的并發癥的發生率［9］。

綜上所述，個體化腸內營養聯合電動起立床訓練干預可有效改善老年腦卒中臥床患者營養狀況，促進心功能恢復，改善肺功能，改善預后。