我國食管癌病人延續護理實踐現狀

劉麗華,陳紅光,陳 斌,張正萱

綿陽市中心醫院,四川 621000

隨著人口老齡化、慢性病人數增多及平均住院日的縮短,傳統的護理模式已經無法滿足病人出院后對社會支持、健康教育以及康復指導等的需求[1]。延續護理是指根據病人的需求,通過一系列的行動設計,確保病人在不同的健康照護場所及同一健康照護場所受到不同水平的協作性與連續性的整體照護[2]。為病人提供優質的延續護理服務可以改善病人出院后的生活質量,減少并發癥,延長生存期。2021年6月國務院辦公廳在《關于推動公立醫院高質量發展的意見》[3]中再次強調要強化基礎護理,開展延續護理服務。2022年2月,國家癌癥中心發布的最新數據顯示,我國食管癌的發病率為25.3/10萬,仍然居于惡性腫瘤發病的第6位,死亡率為19.4/10萬,居于惡性腫瘤死亡的第5位[4]。且食管癌病人一經發現往往處于中晚期,吞咽梗阻、疼痛、嘔吐、惡病質為其常見癥狀,加上手術、放化療等治療手段的打擊,病人生活質量極為低下[5]。病人如果進行手術,需要住院治療7～14 d[6],但治療后完全康復需1～3個月,甚至長達6個月[7]。因此,食管癌病人的延續護理至關重要。本研究就近年來國內食管癌病人延續護理開展的現狀進行綜述,旨在為臨床護理工作提供參考和借鑒。

1 食管癌病人延續護理的理論應用

科學的理論對臨床實踐具有積極的指導作用,近年來臨床護理人員也將各種科學理論積極運用于食管癌病人的延續護理,并取得了良好效果。甘春娥等[8]將知信行理論用于40例食管癌病人,小組成員利用書面資料、微信群反復向病員推送營養知識讓其“知行信”,再用家庭訪視的方式強化病員對康復知識的掌握和建立行為習慣。美國奧馬哈家訪護士協會于20世紀70年代研發的奧馬哈系統理論,其實質是一種簡化了的護理程序,張新春等[9]將其用于40例食管癌根治術病人,通過培訓、計劃、干預、評價等措施,使病人在健康領域中的認知、行為、生活質量等得到較好的改善。自我效能理論認為是個體對自己成功組織或完成某件特定任務以達到某種效果的自信心。劉麗芬等[10]通過構建和應用系統性的護理管理平臺,促進了病人面對疾病時正確和積極的態度,提高了食管癌手術病人的自我效能感,進而改善了生活質量和營養狀態。賦能理論起源于20世紀20年代,是現代管理學理論預言家瑪麗的研究成果,指的是為病人賦予專業知識和技能,促使其發揮主觀能動性,積極參與決策,通過自身行動來改變自身不利的環境。黃清芬[11]對38例食管癌手術治療的病人在院期間實施了4次/周、出院后1次/周的賦能式健康教育結合行為指導,改善了病人生活質量,降低了并發癥發生率。

2 食管癌病人延續護理的服務對象

目前,食管癌的治療仍是以手術為主,以放射治療結合化學治療為輔的傳統治療模式[12]。食管癌手術后面臨切口愈合、飲食恢復、疼痛處理、活動鍛煉等系列問題,其生活形態發生了極大改變,因此,食管癌術后病人是延續護理的主要服務對象。趙雙雙[13]和李兆平[14]分別針對食管癌術后病人開展了延續護理服務。進行放化療的食管癌病人往往會出現放射性食管炎、吞咽梗阻、惡心嘔吐、骨髓抑制等問題,針對放化療病人開展延續護理服務仍然極其重要。郭俊宇等[15]和徐國英等[16]分別針對150例和78例放化療病人進行了延續護理。食管癌病人在治療過程中還會出現各種負面情緒,如焦慮、緊張、恐懼等,這些負面情緒如未及時控制,將對病人治療護理依從性以及治療效果產生不利影響。因此,徐朱慧等[17]專門針對100例伴發焦慮的食管癌病人開展了延續護理,使病人負性情緒得到了改善。食管癌術后建立腸內營養是營養支持的主要途徑,但病人往往需要帶管出院,羅靜等[18]觀察到2014年3月—2016年12月52例空腸造瘺攜管出院病人中不良事件發生率為23.1%(12/52),因此對空腸造瘺攜管出院的病人作了延續護理。食管癌病人在接受治療的過程中,家庭照顧者參與醫療診治的全過程,其情緒和照顧能力的好壞直接關系著病人的生存期和生活質量。因此,家庭照顧者也成為延續護理工作關注和服務的對象[19]。

3 食管癌病人延續護理的組織形式

延續護理為一項綜合性、延續性、協調性、合作性的護理服務,需要依靠團隊和組織的保障來共同完成。有研究發現,開展食管癌病人延續護理的機構大都組建了多學科的延續護理服務團隊,其牽頭人多為專業科室內部的管理者,也有由醫院或地區組織層面牽頭組建的延續護理團隊[20]。無論由誰組建,延續護理工作均以小組的形式開展,小組中納入了專業科室主任、護士長、高年資醫生、高年資護士、研究者、營養師、康復師、心理咨詢師等。科室主任主要擔任負責人和專業顧問的角色,護士長任組長承擔組織協調及溝通的任務,高年資醫生承擔專業顧問的角色,高年資護士及研究者主要負責延續護理的實施,營養師、康復師、心理咨詢師等成員分別承擔本專業的咨詢顧問[21-22]。小組開展工作前需要對成員進行知識技能的培訓學習,并對相關工作進行分工安排[23]。小組成員在工作中各司其職,相互協作,為食管癌病人提供了全面、專業、延續護理服務。

4 食管癌病人延續護理的內容

與其他腫瘤病人相同,食管癌病人延續護理內容涉及進食、用藥、運動及康復、心理指導等。然而不同的是,食道是食物消化必經之地,任何破壞食道解剖、生理功能的治療手段都會影響到食物的消化吸收,尤其對手術病人而言,術后一般會經過少量飲水加半量流質—全量流質—少渣半流—半流質—普通軟食—普食階段,一旦錯過術后15～30 d的食管黃金擴張期,勢必會對病人的生存結局造成不可逆影響。因此,食管癌病人的飲食指導是延續護理主要而且重要的內容,專科水平要求高,需要做到個性化[24]、標準化、科學化、可操作性強。徐敏等[25]為食管癌出院病人及照護者提供了包含飲食方案和常見不適狀況緩解方法兩方面的延續指導,包括術后1年內分時段可進食的類型、飲食內容、頻次以及注意事項等。惡性腫瘤病人出院后易發生失眠、焦慮、抑郁及社交障礙等。有效的心理疏導及干預性治療對臨床多種慢性病的治療具有重要意義。蘇霖等[26]將培養病人興趣愛好、為病人營造和諧溫馨的家庭氛圍、促進病人相互交流等積極情緒干預措施納入延續護理方案中,提高了食管癌病人的依從性和治療效果。患病后適量運動可增加病人食欲、促進機體功能恢復,李淼等[27]給食管癌病人制定一套有氧運動康復計劃,包括散步、打太極拳、跳廣場舞、力所能及家務等,結果顯示,運動干預后病人生活質量好于干預前。

5 食管癌病人延續護理的方式

由于病人文化層次以及病情的差異,加上交通條件限制,食管癌病人的延續護理僅依靠某種單一方式不能達到效果,仍然需要書面指導、電話隨訪、網絡平臺、家庭訪視、門診隨訪、病友俱樂部以及知識講座等多途徑共存的方式。

電話隨訪因目前手機普及率高、使用簡單、交流過程快捷,是目前各醫療機構普遍采用的最主要的延續服務方式,路婕[28]通過病人出院后的電話隨訪,了解病人病情轉歸情況及院外自護過程中遇到的問題,并解答病人提出的問題。隨著網絡的覆蓋,更多的醫院除了采用傳統的手機通話方式,也利用手機微信語音或視頻的方式與病人進行溝通指導[29]。病人出院后居家期間切口愈合情況、飲食營養遵從行為等問題需要采取家庭訪視的方式獲取信息或強化健康指導,姜玲君等[30]每周家庭訪視1次,強化康復管理教育4次,家庭訪視時采用口頭宣教、圖片解說、PPT播放3種方式,并留出適宜的時間接受病人咨詢。由于電話隨訪以及家庭訪視是定期開展,不能系統和長期追蹤管理病人,無法滿足病人實時的需求,如檢查報告的查看等,因此微信群、微信公眾號、微信好友、慢性病智能管理系統等網絡平臺方式應運而生。祖雯潔等[31]建立“享受美好生活”微信群,每日分享食管癌術后護理知識,并解答病人在群里提出的問題,指導病人進行自我護理;田桂榮[32]通過建立微信公眾號,將食管癌術后飲食路徑單、食管癌健康知識不定期推送至公眾平臺。病人康復效果評價、特殊傷口處理等情況需要回到醫院在專科門診進行面對面溝通處理,也是食管癌延續護理方式之一,一般在病人出院時由醫護人員為其預約隨訪時間[33]。

6 食管癌病人延續護理的介入時間、頻率、持續時間

食管癌病人延續護理始于出院前1周或前3 d[26],首先由護士進行資料的收集評估并建立延續護理檔案,然后制定延續護理計劃,包括由誰在什么時間采用什么方法指導什么內容等。出院時發放書面指導資料,包括健康處方、手冊及卡片,并進行口頭詳細講解和示范。電話隨訪一般在病人出院后的1周首次進行[34],也有在病人出院后第2 天或第3 天即進行首次電話,隨訪頻率是1個月內每周隨訪1次,2個月或3個月病情穩定者每個月隨訪1次,隨訪持續時間3～6個月[35],最長12～24個月[36]。網絡平臺隨訪出院后即可開始,醫護人員上班時間隨時推送相關知識及技能,病人有疑問也可以隨時提交,但多數醫院會在上班的固定時間段內對病人的問題進行回復處理。家庭訪視限于交通及距離的原因,一般僅對醫院所在城區的病人以及一些特殊的食管癌病人展開,目前有被微信視頻逐漸替代的趨勢,一般1個月訪視1次[37]。專科門診一般是病人出院后滿1個月即進行第1次隨訪,后面根據情況3個月或半年回門診隨訪[32]。

7 小結

隨著我國公立醫院高質量發展以及全國三級公立醫院績效考核工作的深入推進,越來越多的醫院為了提高工作效率,加快病床的周轉,保障病人的利益和安全,已將病人出院后的管理工作提上重要議程。廣大從事食管癌護理工作的同行,利用自己的專科優勢不斷開拓進取,在食管癌延續護理領域做出了積極并且有益的探索,但目前該項工作仍然缺乏醫院的頂層設計,無專職專崗人員,食管癌病人延續護理管理系統平臺化、智能化不足,延續護理實踐工作未做到普遍的常規化、標準化、規范化,飲食指導和運動指導存在一定的隨意性。在效果評估方面,需要結合公立醫院高質量發展以及醫院績效考核要求,不僅僅是生活質量及遵醫行為等環節指標的短期改善,還需要納入食管癌病人非計劃再入院、生存周期、成本管理等核心指標,使該項工作的結果與醫院和病人期望的目標保持一致,延續護理工作的價值和意義才能得到更多的體現。