前列腺健康指數在PI-RADS 評分3分前列腺癌患者中的應用價值

王德明 沈肖明 陳啟富

龍巖人民醫院泌尿外科,福建省龍巖市 361000

前列腺癌(Prostate cancer,PCa)是泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤之一,其發病率在男性惡性腫瘤中居第二位[1]。血清前列腺特異性抗原(Prostate specific antigen,PSA)是目前最常用的前列腺癌生物標志物,PSA的廣泛篩查對早期前列腺癌的檢出具有重要的意義。但由于其缺乏較好的特異性和敏感性,使得部分總PSA(total PSA,tPSA)灰區(即4～10ng/ml)患者接受沒必要的前列腺穿刺[2]。為了彌補tPSA的局限性,血清PSA同源異構體2(prostate-specific antigen isoform 2, p2PSA)及前列腺健康指數密度(Prostate health index density,PHID)和前列腺健康指數(Prostate health index,PHI)逐漸受到關注[3-6]。在診斷前列腺癌或臨床有意義前列腺癌(clinically significant PCa,csPCa)的效能上,p2PSA、PHI和PHID明顯優于tPSA。

最近,多參數磁共振成像(multi-parametric magnetic resonance imaging,mpMRI)已成為診斷前列腺癌的重要工具[7]。第二版前列腺影像報告數據系統(PI-RADS v2.0)被廣泛用作mpMRI的標準報告系統[8]。PI-RADS評分1～2分者考慮前列腺良性病變可能性大,4～5分者惡性病變可能性大,而3分的患者處于“灰質區域”,迫切需要尋找其他生物標志物來協助診斷進而避免不必要的活檢。本研究旨在評估 PHI和PHID在PI-RADS v2評分為3分的患者中輔助診斷PCa和預測csPCa的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2018年11月—2022年9月期間在我院泌尿外科行前列腺穿刺的患者的病例資料。納入標準:(1)tPSA為4.0～10.0ng/ml;(2)行超聲引導下經直腸前列腺認知融合穿刺術;(3)前列腺mpMRI檢查在穿刺活檢前4周內完成且PI-RADS v2評分為3分。排除標準:(1)靜脈采血前服用相關藥物影響PSA和PHI檢驗結果的患者;(2)臨床資料不完善的患者。最終112例患者被納入研究,其中良性病變患者65例,前列腺癌患者47例。

1.2 方法

1.2.2 前列腺體積計算。根據前列腺mpMRI,利用前列腺前后徑、左右徑、上下徑測得前列腺體積(V),具體為:V=上下徑×前后徑×左右徑×0.52。

1.2.3 mpMRI及PI-RADS評分。采用 3.0T MRI 掃描儀(Siemens Magnetom Skyra)并依據 PI-RADS V2.1推薦標準設定相關參數。接著2名專科醫師嚴格按照PI-RADS V2.1 標準進行獨立雙盲閱片,評估前列腺mpMRI上每個病變的PI-RADS 評分。當遇到評分不一致時,協商至評分一致。 若有多個不同評分,則評分最高的病灶作為最終評分。

1.2.4 前列腺穿刺及病理分級。在B超引導下經直腸前列腺穿刺,采用“12+X”的穿刺方法。即除常規12針穿刺外,對可疑病灶采取認知融合穿刺,可疑區域加穿 2～4針。最終穿刺后組織根據Gleason分級系統報告病理結果。csPCa至少滿足以下1項條件:(1)Gleason評分≥7分;(2)前列腺腫瘤體積>0.5cc;(3)mpMRI提示腫瘤侵犯前列腺包膜外。而臨床無意義前列腺癌(clinically insignificant PCa,ciPCa)定義為Gleason評分為3+3=6分且不具備上述任一條件。

2 結果

2.1 兩組血清指標比較 前列腺癌組的血清PSAD、PHID、PHI、p2PSA顯著高于前列腺良性病變組(P均<0.05); 兩組患者的血清tPSA和年齡無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 前列腺癌組與前列腺良性病變組血清指標比較

2.2 各指標診斷前列腺癌效能比較 ROC曲線結果顯示,PHID 診斷前列腺癌的 AUC 最大(0.808),接著是PHI(0.781)、PSAD(0.731)和p2PSA(0.725),而且相較于tPSA(AUC=0.605)均有統計學差異。見表2和圖 1。

圖1 各指標診斷前列腺癌的ROC曲線分析

表2 各指標診斷前列腺癌AUC比較

2.3 各指標診斷csPCa效能比較 本研究最終納入csPCa患者21例(占18.75%),ciPCa患者26例(占23.21%)。ROC曲線結果顯示,PHID、PHI、PSAD和p2PSA診斷csPCa的 AUC分別是:0.812、0.792、0.756、0.715,但只有PHID、PHI相較于tPSA在診斷csPCa上有統計學上差異(P<0.001)。見表3和圖 2。

圖2 各指標診斷csPCa的ROC曲線分析

表3 各指標診斷臨床顯著性前列腺癌AUC比較

3 討論

雖然血清PSA檢測在早期前列腺癌篩查方面具有重要的作用,但由于PSA本身的局限性往往導致ciPCa檢出率增加,造成不必要的診斷或治療[9]。自2012年PI-RADS評分系統建立以來,mpMRI成了診斷前列腺癌重要的影像工具。大多臨床指南也明確推薦mpMRI用于可疑病變的輔助診斷,其不僅可減少不必要的前列腺穿刺,而且可進行靶向穿刺提高活檢陽性率[10-11]。但對于PI-RADS評分3分者,即 “灰質區域”者是否行穿刺仍存在不少爭論。

最近,不少研究將fPSA、p2PSA、PSAD和PHI等PSA衍生物與mpMRI結果相結合以提高前列腺癌的診斷。Fan等人納入了164例接受融合穿刺且PI-RADS評分≥3分的患者,發現PHI診斷csPCa的AUC(0.792)最高[12]。而在PI-RADS評分3分的患者中,PHI的AUC可達0.884,但樣本量偏少。Hsieh等人通過對102例亞洲人群對象(其中前列腺癌39例)進行分析,發現PHI聯合mpMRI診斷csPCa的特異性明顯高于兩者單獨診斷[13]。孫浩瑜等人[14]的研究也得到了類似結論。Druskin等人[15]納入了241例研究對象,其中前列腺癌91例。研究結果發現在接受mpMRI檢查的104例男性中,當 PI-RADS評分≥3時,PHID診斷csPCa的AUC可達0.90。Lee等人[16]納入的392例研究對象中,穿刺陽性患者121例,最后發現PHI和PSAD在診斷前列腺癌和csPCa方面明顯優于PSA。其中PHI診斷前列腺癌和csPCa的AUC分別為0.807和0.819。

本研究同時納入了不同的PSA衍生物,特別包括PHID,分析了這些指標在診斷PI-RADS評分3分前列腺癌或csPCa上的效能。本研究納入了112例研究對象,41.96%患者確診為前列腺癌,18.75%診斷為csPCa。筆者發現在PI-RADS v2評分3分病變的患者中,與PSA其他衍生物相比,PHID診斷前列腺癌或csPCa的效能最好,其AUC分別為0.808(95%CI: 0.725～0.891)和0.812(95%CI: 0.714～0.910)。這說明PHID的引入可在一定程度上避免不必要的活檢。

雖然現有研究關于PI-RADS v2評分3分的患者中,前列腺癌和csPCa檢出率的結果各不相同。但差異并不大。在Lee等人[16]研究中,前列腺癌和csPCa在PI-RADS評分3分中的檢出率分別為30.9%和15.1%。一項最新的meta分析發現PI-RADS評分3分患者中前列腺癌和csPCa檢出率分別為33%和17%[17]。在Brage等人的一項前瞻性研究中,前列腺癌和csPCa的檢出率分別為37%和21%。在本研究中,41.96%患者確診為前列腺癌,18.75%診斷為csPCa,與既往研究結果相類似。

盡管本研究具有一定的臨床意義,但仍存在一定的局限性:(1)本研究為回顧性研究,可能存在結構性偏差;(2)最終納入的數據量相對偏少;(3)筆者采用的是認知融合穿刺的方法進行活檢,可能其他活檢方法會得到不一樣的結果;(4)由于前列腺癌的異質性,穿刺結果不能代表前列腺的全貌,可能造成遺漏。

綜上所述,與其他PSA衍生物相比,PHID和PHI在PI-RADS評分3分人群中診斷前列腺癌或csPCa的準確性上更具優勢。由于本研究樣本量的限制,以上結論仍需要更多大樣本、多中心的研究加以驗證。