雙鏡聯合耐高壓球囊導管擴張術治療肝膽管結石并狹窄的臨床效果

丁 明

湖北省公安縣中醫醫院 434300

肝內膽管結石為肝膽外科常見疾病,多位于肝左外葉和肝右后葉,特別以肝左外葉較為常見,是發生于肝內各級膽管的結石,其發病主要與膽汁滯留、寄生蟲感染、細菌感染等有關,肝膽管狹窄為其常見合并癥[1]。由于其早期病程隱匿、后期結石廣泛、病情復雜、手術并發癥較多、術后結石復發率及殘留率高,因此肝內膽管結石治療較為困難,是臨床工作難點,如何選擇安全有效的治療方式是臨床一直探究的熱點[2]。隨著腹腔鏡技術不斷開展,目前均采用腹腔鏡完成治療,較傳統開腹而言,腹腔鏡手術創傷小,患者術后恢復快,目前已成為肝膽管結石手術的主要治療方式[3]。通過腹腔鏡、膽道鏡,在手術過程中能更好、更直接觀察到膽囊、膽管系統情況。本文采用腹腔鏡膽囊切除術+膽道鏡肝膽管探查+耐高壓球囊導管擴張術聯合治療肝內膽管結石并肝膽管狹窄,觀察其臨床效果,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2022年5月我院收治的88例肝內膽管結石并肝膽管狹窄患者。納入標準:(1)所有患者符合《膽道外科》[4]中肝內膽管結石并肝膽管狹窄相關診斷標準且經臨床相關影像學檢查確診;(2)具備正常溝通、理解能力;(3)知情并自愿參與本研究;(4)本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,且患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并其他肝臟嚴重疾病者;(2)膽囊或膽管疑有癌變者;(3)心、肺、腎、腦等重要器官功能障礙者;(4)精神功能障礙者;(5)凝血功能障礙者及惡性腫瘤者;(6)哺乳期或妊娠期者;(7)存在手術、麻醉禁忌證者;(8)非自愿參與本研究者。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組44例。對照組男24例,女20例;年齡30～65歲,平均年齡(47.85±2.32)歲;病程6個月～5年,平均病程(2.87±0.54)年。觀察組男29例,女15例;年齡29～67歲,平均年齡(48.02±2.77)歲;病程6個月～5年,平均病程(2.73±0.43)年。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者取仰臥位,常規鋪消毒巾,氣管插管麻醉。對照組行傳統開腹膽囊切除術,于患者右肋緣下做一切口,長度為15～20cm,逐層解剖皮下組織至膽囊部位,切除膽囊,然后縱行切開膽囊頸部腹膜充分暴露膽總管,在膽總管上做一縱向切口,長度為1cm左右,取膽道鏡探查,對于無法直接取出的結石先給予碎石處理后利用取石工具取出,置入T管引流,縫合膽總管,逐層關閉腹腔。觀察組行腹腔鏡膽囊切除術、膽道鏡肝膽管探查、耐高壓球囊導管擴張術聯合治療,患者全麻后建立人工氣腹,置入腹腔鏡,在腹腔鏡引導下分離粘連切除膽囊,找到膽總管穿刺抽出膽汁后縱行切開膽總管前壁,置入膽道鏡探查膽總管下段及Oddi括約肌功能,網籃套取結石再次置入膽道鏡,觀察十二指腸乳頭是否開閉蠕動,乳頭無開閉蠕動行球囊擴張術,在膽道鏡下將耐高壓球囊沿斑馬導絲送入膽總管,越過狹窄段進入十二指腸腔,將球囊回拉入膽總管1cm,球囊中點對位于狹窄中位,接壓力泵,球囊注水加壓(505～1 010kPa)0.5～1min,減壓后再加壓1～2次即可。膽道內涵管經劍突下10mm Trocar套管放入膽管,一端置于狹窄上方膽總管,另一端置于十二指腸腔內3～5cm,膽管切口選取4-0或5-0可吸收縫線進行連續扣鎖縫合,縫合完成后用干凈紗條反復蘸拭切口觀察是否有膽漏,置入T管引流。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組術后禁食時間、首次下床活動時間、術后住院時間、殘石率、膽總管通暢率;(2)于手術前、出院時采集患者晨起空腹靜脈血,應用日本日立7100生化分析儀檢測谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰胺轉肽酶(GGT)水平;(3)手術效果評估[5]:優:手術后臨床癥狀、體征完全消失,生活、工作恢復正常;良:手術后臨床癥狀、體征顯著改善,偶爾有上腹不適,生活、工作基本恢復正常;差:手術后臨床癥狀、體征無改善甚至加重。(4)記錄有無切口感染、術后有無腸粘連、膽漏、再狹窄。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組術后禁食時間、首次下床活動時間、術后住院時間顯著短于對照組,殘石率顯著低于對照組,膽總管通暢率顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組肝功能指標比較 出院時,兩組肝功能各指標水平顯著下降,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組肝功能指標比較

2.3 兩組手術效果比較 觀察組手術優良率顯著高于對照組(χ2=6.065,P=0.014<0.05),見表3。

表3 兩組手術效果比較[n(%)]

2.4 兩組并發癥發生率比較 術后隨訪,觀察組并發癥總發生率低于對照組(χ2=6.510,P=0.011<0.05),見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

肝內膽管結石合并肝膽管狹窄患者常表現為腹痛、發熱、黃疸,確診后應盡早手術治療,若不積極治療可能引起反復膽管發炎,膽汁淤積性肝硬化,部分患者可發生膽管癌變[6]。其發生原因一為膽管反復發炎,持續炎癥可造成膽管損傷,膽管損傷后自我修復形成瘢痕,瘢痕不斷增加導致膽管狹窄;另一原因為結石摩擦、刺激膽管壁,久之造成膽管狹窄。膽管狹窄可影響膽汁排泄,膽汁淤積變黏稠而形成膽泥從而滋生細菌,形成更多膽管結石導致膽管反復發炎,因而膽管發炎、膽管結石、膽管狹窄三者相互影響。

臨床治療肝內膽管結石合并膽管狹窄以清除結石、解除狹窄、切除病肝、矯治畸形、保持引流通暢為目的。傳統開腹膽囊切除術是臨床常見術式,但創傷大、愈合慢,切口感染率高,容易引起腸粘連,不利于患者術后康復,且愈合后瘢痕大,不美觀,容易引起腸粘連,不利于患者術后康復;隨著內鏡、腹腔鏡技術快速發展及應用,微創技術已成為肝膽管結石合并膽管狹窄治療首選方式。腹腔鏡聯合膽道鏡不僅可在直視下進行手術操作,并能在取石、碎石過程中觀察膽管內病變及狹窄情況,可減少膽道組織損傷[7]。相關研究[8]也顯示在進行腹腔鏡膽囊切除時可減少腹膜、胃腸壁、大網膜等因操作引起的醫源性損傷,避免相關出血。

本文結果提示腹腔鏡膽囊切除術、膽道鏡肝膽管探查、耐高壓球囊導管擴張術聯合治療肝內膽管結石并肝膽管狹窄可有效改善手術相關指標,且術后觀察組并發癥發生率也顯著低于對照組。分析原因在于腹腔鏡聯合膽道鏡在直視下進行解剖,術中出血減少,手術視野清晰,對腹腔內臟損傷降低,手術空間密閉,胃腸道暴露減少,從而減少細菌入侵,降低感染,另外腹腔鏡膽囊切除術通過特制導管插入腹膜腔并在腹部開小孔,以孔代替傳統切口,可減少術后疼痛,縮短術后下床活動時間,利于胃腸功能恢復及住院時間縮短。同時微創手術腹部切口小,瘢痕不明顯,對于美觀要求較高患者以及切口易液化患者適應性更好,也避免了切口過大、術后愈合時間過長引起的切口裂開。同時聯合球囊導管擴張可有效減壓、支撐,能有效防止術后膽漏及再狹窄,其原因在于采用球囊擴張后可增大狹窄口從而取出遠端結石,使得局部通暢引流,感染病因去除,促進局部病理生理基礎開始良性循環[9]。

本文結果顯示,觀察組殘石率顯著低于對照組,而膽總管通暢率、手術優良率顯著高于對照組,表明聯合治療能有效清除結石,保證膽總管通暢,手術效果更佳。分析原因在于腹腔鏡聯合膽道鏡直視下病灶充分暴露,結石清除率顯著提升,膽管狹窄解除,引流通暢。對于術中殘石,其有效手段就是解除狹窄,而結石未能取盡的原因可能是肝左內葉、肝左外葉膽管匯合部被門靜脈囊部所遮擋,顯露困難導致結石殘留,少部分尾葉膽管結石術前難以診斷,術中病灶膽管未切除故術后結石依然存在[10]。

本文結果還顯示,出院時觀察組肝功能水平均顯著低于對照組,表明聯合治療可有效改善患者肝功能,當肝臟病變時其水平顯著升高,觀察組肝功能水平下降原因可能是腹腔鏡、膽道鏡聯合耐高壓球囊擴張術為微創手術,患者術后胃腸功能、活動功能恢復較早,從而促進肝功能恢復以及良好預后。受手術影響,相關功能細胞受損形成防御機制,機體處于炎癥狀態,較開腹手術,腹腔鏡、膽道鏡聯合耐高壓球囊擴張術對機體創傷小,從而使機體免疫反應降低,有利于恢復。對于肝內膽管結石合并膽管狹窄患者,尤其是肝門部膽管結石并狹窄在手術過程中應注意將肝門很好地暴露。而肝左內區切除困難患者可先對肝左區進行切除,在此基礎上設法將肝左內區膽管全程剖開以徹底解除狹窄進行引流。面對肝內膽管支結石并狹窄患者時,通過肝門、右前支暴露來解除狹窄較困難,此時可先對病變肝區、段以及亞肝段進行切除,再進行下一步操作。

綜上所述,采用腹腔鏡膽囊切除術、膽道鏡肝膽管探查、耐高壓球囊導管擴張術聯合治療肝內膽管結石并肝膽管狹窄臨床效果好,能有效縮短術后禁食時間、首次下床活動時間、術后住院時間,減少結石殘留、提高膽總管通暢度,促進治療效果提升,改善肝功能,減少并發癥發生,值得臨床推廣。