基于TURBT的保留膀胱綜合療法對(duì)T2期肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)的影響

劉洪杰 許振強(qiáng) 蘇陳強(qiáng) 林澤斌

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院泌尿外科,福建省漳州市 363000

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌涉及尿路上皮或固有層,對(duì)膀胱的浸潤(rùn)程度深,具有惡性程度高、進(jìn)展快、癥狀不典型等特點(diǎn),治療難度相對(duì)較大[1]。手術(shù)是膀胱癌診斷和治療的基礎(chǔ),根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌常用術(shù)式,能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間,但對(duì)患者的膀胱存在一定創(chuàng)傷性,對(duì)患者的生理功能及心理狀態(tài)影響較大[2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)的目標(biāo)是在安全可行的情況下識(shí)別和根除肉眼可見的膀胱腫瘤,并獲得質(zhì)量較高的標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)診斷,具有創(chuàng)傷性低的優(yōu)勢(shì),然而,在經(jīng)TURBT完全切除膀胱腫瘤的患者中,仍有50%的患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)[3]。TURBT聯(lián)合保留膀胱綜合療法可以提升治療效果,減少?gòu)?fù)發(fā)率[4]。基于此,本文分析基于TURBT的保留膀胱綜合療法的效果,探討此方案的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2018年1月64例在我院泌尿外科就診的T2期肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者,根據(jù)治療方法不同分為2組。觀察組32例,男19例,女13例;年齡38～71歲,平均年齡(58.72±5.36)歲;體重指數(shù)18.5～29.3kg/m2,平均體重指數(shù)(22.33±0.81)kg/m2;TNM分期:T2aN0M0期22例,T2bN0M0期10例;腫瘤最大徑0.5～4.1cm,平均腫瘤最大徑(2.23±0.36)cm。對(duì)照組32例,男18例,女14例;年齡36～72歲,平均年齡(59.11±5.18)歲;體重指數(shù)18.7～28.9kg/m2,平均體重指數(shù)(22.39±0.78)kg/m2;TNM分期:T2aN0M0期20例,T2bN0M0期12例;腫瘤最大徑0.4～4.2cm,平均腫瘤最大徑(2.25±0.33)cm。2組一般資料比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《膀胱癌診斷治療指南》[5],經(jīng)膀胱鏡、CT、病理檢查確定為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌T2期;(2)初發(fā)膀胱癌;(3)符合手術(shù)治療指征;(4)單發(fā)腫瘤;(5)依從性良好,可配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病灶累及膀胱頸或后尿道黏膜;(2)合并其他類型腫瘤;(3)存在腫瘤相關(guān)的腎積水;(4)膀胱多發(fā)腫瘤;(5)依從性差,無法配合完成研究。

1.3 方法

1.3.1 觀察組應(yīng)用TURBT及術(shù)后保留膀胱綜合療法治療。術(shù)前在膀胱中注入生理鹽水使其保持半充盈狀態(tài),患者取截石位,全麻,經(jīng)尿道置入電切鏡,觀察腫瘤的位置、大小、開口等性狀,設(shè)置130W功率,電切鏡從腫瘤部位膀胱壁和周圍20mm組織切除,達(dá)到深層肌,切換功率為60W,電凝處理周圍黏膜和肌肉層,止血,吸出組織,使用生理鹽水沖洗膀胱,留置導(dǎo)尿管。于術(shù)后2周開始灌注卡介苗,初始(誘導(dǎo)期)1次/周,共灌注6次,強(qiáng)化時(shí)期1次/2周,共灌注3次,維持時(shí)期1次/4周,共灌注10次。于術(shù)后3～4個(gè)月開始化療,選擇GC(吉西他濱+順鉑)方案,在化療周期的第1天、第8天,靜脈滴注1 000mg/m2吉西他濱(江蘇豪森,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030104);化療周期的第2天靜脈滴注70mg/m2順鉑(山東鳳凰制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H20056422),3周為1個(gè)周期,持續(xù)治療4～6個(gè)周期。

1.3.2 對(duì)照組采用根治性膀胱切除術(shù)治療。取仰臥位,全麻,于患者下腹部正中做25～30cm切口,逐層切開腹壁,暴露膀胱,在直視下分離腹膜、膀胱,離斷輸尿管末端,切斷尿道,男性切除前列腺及精囊,女性切除子宮及雙側(cè)附件,清掃淋巴組織,送病理以確保切口不受腫瘤影響,移除遠(yuǎn)端回腸10～15cm,近端閉合,置入輸尿管末端,行皮膚造口術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo):統(tǒng)計(jì)比較2組術(shù)中出血量及手術(shù)、留置導(dǎo)尿管、住院的時(shí)間。(2)并發(fā)癥:包括性功能障礙、尿路刺激、切口感染。(3)復(fù)發(fā)率:術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查1次,使用CT或者磁共振、膀胱鏡檢查,觀察復(fù)發(fā)情況,比較術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、5年復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少,手術(shù)、導(dǎo)尿管留置及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.585,P=0.006<0.05),見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 2組復(fù)發(fā)情況比較 2組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后1年、2年、5年復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)癌癥,充分的初始切除以及對(duì)切除腫瘤的準(zhǔn)確組織學(xué)診斷是成功治療腫瘤的關(guān)鍵,70%的膀胱癌在診斷時(shí)是非肌層浸潤(rùn)性,主要通過TURBT治療[6]。但肌層浸潤(rùn)性膀胱癌惡性程度較嚴(yán)重,治療相對(duì)困難,單純的TURBT治療后復(fù)發(fā)率較高[7]。而根治性膀胱切除術(shù)雖然切除面積大,能降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但創(chuàng)傷性也較高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高,對(duì)預(yù)后造成不利影響[8]。因此,仍需探索合理的治療方案,改善肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者治療及預(yù)后現(xiàn)狀。

TURBT所有手術(shù)操作均在直視下進(jìn)行,腫瘤體不會(huì)妨礙對(duì)切口位置的觀察,可提升手術(shù)操作效率,縮短手術(shù)時(shí)間,同時(shí)也能減少手術(shù)創(chuàng)傷,利于術(shù)后恢復(fù)[9-10]。本文結(jié)果顯示,TURBT治療T2期肌層浸潤(rùn)性膀胱癌能改善手術(shù)指標(biāo),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。可能是由于,TURBT下切口深度可以通過施加到膀胱壁的壓力大小和切割時(shí)間來控制,在切割過程中同時(shí)凝固出血血管,保持視野清晰,能減少手術(shù)創(chuàng)傷[11]。針對(duì)膀胱癌患者手術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥問題,采取TURBT后的膀胱綜合療法方案可以有效減輕術(shù)后疼痛和炎癥,減少術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。此外,本文中觀察組術(shù)后1年、2年、5年復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組,說明基于TURBT的保留膀胱綜合療法治療T2期肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)?TURBT通過透過膀胱內(nèi)窺鏡、刮取或切除膀胱內(nèi)壁腫瘤對(duì)局部淺表性膀胱癌進(jìn)行切除。然而,患者常存在深層性癌癥和新鮮癌變,在這種情況下,TURBT不能徹底清除異形組織,存留病灶就會(huì)播散致使患者有間歇性血尿及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。為了預(yù)防膀胱癌的復(fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥,將TURBT與膀胱綜合療法相結(jié)合使用,進(jìn)一步清除殘留癌細(xì)胞,從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。在TURBT后的綜合療法包括免疫治療和化療,而采用卡介苗膀胱灌注,能對(duì)膀胱局部免疫應(yīng)答產(chǎn)生刺激,殺滅腫瘤細(xì)胞[14]。化療治療則應(yīng)用吉西他濱和順鉑,吉西他濱作為胞嘧啶核苷衍生物能抑制癌細(xì)胞DNA 的合成,達(dá)到較高的抗癌效果,順鉑能對(duì)癌細(xì)胞的有絲分裂發(fā)揮抑制作用,對(duì)癌細(xì)胞的DNA復(fù)制和細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞,消滅癌細(xì)胞,且兩者連用能發(fā)揮更高的緩解率[15]。

綜上所述,基于TURBT的保留膀胱綜合療法治療T2期肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者可改善手術(shù)指標(biāo),減少術(shù)后并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)。