橫斷疝囊與疝囊剝離應用于腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術治療單側腹股溝斜疝患者的效果

朱劍彪 蔣遺云 涂江波

江西省豐城市人民醫院普外二科 331100

腹股溝疝中以腹股溝斜疝最為常見,主要由于腹壁菲薄,腹內壓升高時腹腔臟器自腹股溝處突出而成[1]。常見誘發因素有長期咳嗽、前列腺增生、腹水、劇烈運動。疾病早期僅表現為下腹部墜脹,治療不及時疝囊可進行性增大,對腹壁造成損傷,當發展為嵌頓性疝或絞窄性疝時易引起腸壞死和腸梗阻,對患者的生命安全造成威脅[2]。現階段該疾病的主要治療方式為手術治療[3],隨著腔鏡手術的發展,腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術(TAPP)已成為該疾病的常用治療方式[4]。該手術方案中可以選擇直接橫斷和剝離等方式對囊疝進行處理,但何種方式更利于患者的預后仍存在爭議。本文分別采用直接橫斷和剝離兩種方式對腹股溝斜疝患者進行治療,旨在探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫學倫理委員會批準,患者與家屬知情同意。將我院2020年1月—2022年12月60例單側腹股溝斜疝患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,各30例。對照組疝囊大小2～8cm,平均疝囊大小(5.14±1.61)cm;年齡40～60歲,平均年齡(51.36±3.01)歲;美國麻醉醫師協會(ASA)分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級15例,Ⅲ級5例;斜疝側別:左側16例,右側14例;體重指數(BMI)22～27kg/m2,平均BMI(24.54±3.23)kg/m2。觀察組疝囊大小2～8cm,平均疝囊大小(5.22±1.63)cm;年齡41～60歲,平均年齡(50.96±2.98)歲;ASA分級:Ⅰ級9例,Ⅱ級14例,Ⅲ級7例;斜疝側別:左側17例,右側13例;BMI 22～27kg/m2,平均BMI(24.68±3.20)kg/m2。兩組一般資料對比無統計學差異(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)符合腹股溝斜疝[5]診斷標準;(2)擬行TAPP手術治療者;(3)男性,單側發病。排除標準:(1)合并股疝、直疝者;(2)存在認知異常,無法配合研究者;(3)存在下腹手術史者。

1.2 方法 兩組均按照常規進行術前準備,完善術前檢查。囑患者平臥,進行全身麻醉,會陰消毒后留置導尿管,按照常規進行消毒鋪巾,行TAPP治療。在臍部下緣弧形切開,切口長度約1.5cm,術者使用食指分離組織使腹直肌后鞘表面暴露,最大程度分離后鞘腹膜前間隙,置入腹腔鏡穿刺器,形成氣腹后開始手術。手術器械均選擇奧林巴斯電子腹腔鏡系統(型號:OTV-S190,國械注進20172220119)。對照組給予疝囊剝離治療。沿疝囊內環上緣提起腹膜并剪開,從內環處開始對整個疝囊進行游離,將精索腹壁化(6cm),最后將完全游離的疝囊還納入腹腔。觀察組給予疝囊橫斷治療。于疝囊內環頭側1～2cm處進行橫斷,同樣將精索腹壁化(6cm),縫合斷端,清理遠端疝囊的積液。處理完成后,將補片放置于腹膜前間隙修補腹壁,待固定良好后解除氣腹,縫合腹膜,使用防黏膜防止術后腸黏連。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標:記錄兩組患者手術時長、術中出血、疝囊處理時間并進行對比。 (2)炎癥水平:術前、術后24h,抽取患者肘靜脈血標本5ml,使用特定蛋白分析儀(國賽,型號:GNS-400)對兩組患者的白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NEUT)、C反應蛋白(CRP)進行檢測。 (3)疼痛:手術結束、術后8h、術后24h,選擇視覺模擬評分法(VAS)評分對兩組患者疼痛情況進行評估,該量表得分范圍為0～10分,得分越高者疼痛越明顯。(4)并發癥:包括血清腫、尿潴留、感染。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比 觀察組患者手術時長、疝囊處理時間均短于對照組,術中出血量少于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 兩組炎癥水平對比 術后24h,兩組患者WBC、NEUT、CRP水平均較術前高,但觀察組水平低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組炎癥水平對比

2.3 兩組疼痛情況對比 觀察組術后8h、術后24h VAS評分均較對照組低(P<0.05),見表3。

表3 兩組疼痛情況對比分)

2.4 兩組并發癥發生情況對比 兩組患者并發癥總發生率對比差異無統計學意義(χ2=2.783,P=0.095>0.05),見表4。

3 討論

腹股溝斜疝常于用力排便、咳嗽、劇烈運動等腹內壓突然增加時出現嵌頓,因不易還納而發展為絞窄性疝,使腸道出現缺血壞死、穿孔影響患者的生命安全[6]。因此,腹股溝斜疝患者應當及時進行有效的治療[7]。現階段TAPP 是其常用的治療方式之一,具有手術操作空間大、視野好、創口小等優勢[8],能夠發現隱匿性疝并進行處理,還能對薄弱的腹壁進行加強。但該手術方式中有橫斷疝囊與疝囊剝離等疝囊處理方式,最佳的處理方案尚待探尋。本研究將橫斷疝囊與疝囊剝離兩種方式應用于TAPP治療的腹股溝斜疝患者,以期達到縮短手術用時,減少術中出血和胃腸道損傷,降低炎癥反應水平,減輕術后疼痛的效果。

疝囊大多位置較深,手術視野不易暴露,且與精索、提睪肌、血管等周圍組織接觸較廣,疝囊剝離時需要花費較長的時間,對周圍神經組織的損傷難以避免,不利于術后胃腸功能的恢復,也加大了術中出血的風險。考慮到疝囊位置的特殊性,本研究采用橫斷方式對其進行處理,發現這種方式可以縮短手術時長和疝囊處理時間,且術中出血量更少。可能是因為該方式無須剝離囊疝周圍組織,且在術中可以靈活使用電凝止血,還可以在不妨礙手術視野的情況下使用紗布壓迫止血,有效減少了術中出血,保持了術野清晰,保證手術的順利進行。高洪軍等學者[9]也在研究中表明橫斷囊疝可以減少術后出血。另外,使用直接橫斷疝囊的處理方式者血清腫、尿潴留、感染發生率較低,但兩組并發癥總發生率對比差異無統計學意義,原因可能為本次納入的樣本量較小,差異無法顯現。王觀勝等[10]也在研究中表示,橫斷疝囊的處理方式可以減少并發癥的發生,有利于患者的預后。

TAPP雖然創口較小、手術范圍局限但仍屬于侵入性操作,可使患者機體處于應激狀態,引發炎癥反應,影響正常患者的恢復,不利于預后。本文結果顯示,觀察組術后24h各炎癥指標水平低于對照組,表示橫斷疝囊的處理方式有利于減輕術后炎癥反應。可能是因為手術刺激使患者機體進入應激狀態,術后體內的炎癥反應被激活,而橫斷疝囊直接對疝囊進行離斷,無須進行分離,減少了對周圍組織的損傷,對機體的刺激更小,因此機體的炎癥應激反應更小。馬丙全[11]的研究也表示橫斷疝囊可以減輕患者的術后炎癥應激反應。患者術后24h疼痛程度減輕可能與橫斷疝囊手術方案更為簡潔,對局部組織的損傷較小有關,術后8h疼痛加重可能由于術后內臟牽涉痛仍然存在,而麻醉藥物的血藥濃度降低有關。許華等[12]的研究也表示,在橫斷囊疝的處理方式下,患者的疼痛更輕。曹羽等[13]的研究也得出了類似結果。

綜上所述,橫斷疝囊應用于TAPP治療單側腹股溝斜疝可以縮短手術用時,減少術中出血,降低炎癥反應水平,減輕術后疼痛,且不會增加并發癥。