加強兒童口腔醫學臨床技能的教學改革探究和實踐*

韋富媛 黎淑芳 李嬌嬌 右江民族醫學院口腔醫學院,廣西百色市 533000

《“健康中國2030”規劃綱要》中明確提出加強口腔衛生,12歲兒童患齲率控制在25%以內的工作要求和目標。另外,國務院辦公廳印發《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》中提出全面加強幼兒園、中小學生口腔保健等健康指示和行為方式教育,開展健康口腔等專項行動,加大牙周病、齲齒等常見病干預力度,實施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施,12歲兒童患齲率控制在30%以內。隨著我國衛生健康事業發展及生育政策的開放,將會需要越來越多的口腔醫生提供專業的兒童口腔保健知識指導和口腔疾病防治服務。探討如何加強口腔醫學生兒童口腔醫學臨床技能,建立合理的教學培養體系是臨床教學改革的趨勢。

1 兒童口腔醫學臨床技能教學培養體系中面臨的問題

1.1 課程設置不足 兒童口腔醫學是一門綜合性和應用性學科,與口腔專業課程的《牙體牙髓病學》《口腔預防醫學》《口腔正畸學》《口腔解剖生理學》《口腔修復學》《口腔頜面外科學》《牙周病學》《口腔黏膜病學》等學科的知識有交叉融合,在教學安排上開課早于以上課程,會影響學生的整體知識體系構建。理論課與實驗課課時分配不合理,存在重理論輕實踐的現象,實驗課安排遠遠遲于理論課,造成理論與實踐脫節。授課教師多是來自不同教研室,會對相對應的章節知識過度細化,相關章節的知識點被弱化,不能形成連貫的知識體系。

1.2 教學模式、教學方法單一 傳統的理論教學模式主要是老師課上講授教學,雖然能全面講授各類口腔疾病的基本理論知識,但缺乏對臨床思維的培養,缺少師生互動,難以調動學生的主動性。在臨床操作技能教學中,通常是授課教師進行相關實驗理論操作要點講授,然后進行演示,再加上學生自主練習的過程,整個教學過程中老師掌握了主動權,但教學方法單一,脫離臨床背景的單項操作,難以激發學生的興趣。此外,由于學生的基礎知識參差不齊,理解能力和觀察能力存在一定的差異,對教學內容理解不全,學生難以全面掌握老師示教中的重點和難點,導致后續練習操作不夠規范,錯誤之處若不及時糾正,將來會在臨床上犯同樣的錯誤,不適應現在的教學需求。

1.3 教師水平參差不齊,教學任務重,教學資源分配不均 教師教學水平各不相同,負責兒童口腔醫學教學工作多是兼職教師,入職時雖大多經過了高校教師崗前培訓,但是由于臨床及科研工作等原因教學知識體系和技能未能及時更新,教師間溝通交流不足,沒有形成高水平的教師隊伍。在教學醫院的醫生不僅要提高臨床業務,做好學生的帶教工作,還要完成科研任務。但是時間與精力有限,對學院的教學任務重視度不足。近年來,醫學院校的擴招、住院醫師規范化培訓和研究生的出現,使得醫生在臨床上可能同時擔任實習生、規培生、研究生導師的臨床帶教工作,臨床教學任務量加重,但是患者總體數量沒有增加,本科實習生臨床操作的機會更加少了,兒童牙病科的病流量多集中在寒暑假期,各種各樣的病種也多出現在這個時間段,一部分實習生不在這個時間段進行臨床輪轉,也間接失去了臨床實踐的機會。

1.4 醫療環境的改變 《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》等法規的頒布和實施,以及各種新聞媒體對醫療衛生行業的報道,讓越來越多的患兒家屬加強了法律意識和保護意識。本科實習生面對患兒及家屬時常表現不夠自信,缺乏臨床操作信心,加上他們的醫患溝通水平及操作技能遠達不到臨床要求,使得一部分患兒家屬表示不愿意讓自己的孩子接受實習生的診療或者診療時成為學生的觀摩對象,這給臨床實踐工作帶來了很大難度。近年來緊張的醫療環境下,許多臨床教師為了避免不必要糾紛和麻煩,直接不讓學生進行臨床操作,僅以示教方式代替技能訓練或者讓實習生當助手或者椅旁見習,導致臨床技能訓練效果不佳,難以達到基本的教學要求[1]。

1.5 醫患溝通及人文素養教育不足 傳統的臨床教學體系中,常將重點放在怎樣提高學生的臨床診療思維、實踐操作能力以及職業道德上,對學生的醫患溝通能力和人文素養、愛傷意識關注度不足。口腔執業醫師技能考試中的職業素質站包含了醫患溝通,兒童牙病科中患兒表達能力差,自我管理及控制能力缺乏,很多實習生接診患兒時缺乏耐心和信心,特別是一些低齡兒童伴有牙科畏懼時更加明顯,再加上家長的焦慮、緊張,醫生的工作壓力大對患兒及家屬耐心不足,缺乏足夠的交流,使醫患關系更為復雜,大大增加了醫患溝通的難度。診治時高效的醫患溝通是預防醫療糾紛事件發生的有效方法,也是新時代醫學發展的結果[2]。兒童口腔牙病科就診的對象多為兒童,需要醫師技術嫻熟,操作時穩、準、輕、快,故帶教老師在診治過程中注意力大部分都放在患兒身上,與學生的溝通交流少,更多的是靠學生的觀察及臨床思維來獲得臨床技能的提升,學會如何與科室的醫生及護士進行溝通交流也是非常重要的。

1.6 學生思想多元化,學習動力不足 受《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》中的“5+3”一體化臨床醫學人才培養模式以及當前嚴峻的就業形勢影響,考研已成為眾多本科生的選擇。許多實習生沒有分配好臨床實習與復習考研時間,很多學生放棄臨床實習機會專心備考,特別是兒童牙病科實習的輪轉時間短,且在考試中分值較低,一些學生出現脫崗復習的現象。有調查顯示備考研究生占實習生的65.44%,約有3.32個月的時間用于備考研究生,為了能順利考上研究生,對實習敷衍了事,缺乏積極性及主動性甚至直接脫崗復習[3]。

1.7 考核評估體系不完善 兒童口腔醫學臨床技能是口腔醫學生參加工作所必備的技能。兒童口腔醫學科目考核的方式仍然以終結性考核體系為主,多是以期末考試中的理論知識為主,技能考核的分值很小,甚至沒有。這樣的考核方式缺乏客觀的臨床技能評價,難以評估學生的臨床技能水平,也會讓學生過度重視理論知識,而不注重操作技能的練習。

5年的本科教育中由于時間較短,加上傳統的重理論輕實踐以及醫學知識的快速更新,醫療環境的改變,如何快速提升學生的兒童口腔醫學臨床技能,一直是臨床在探索的問題。通過對我校近年來的兒童口腔醫學的教學情況和教學成果進行思考與分析,學習借鑒其他醫學院校的教學體系以及結合我校“下得去,用得上,留得住”的辦學特色,在加強兒童口腔醫學臨床技能的教學體系上做出了一定的探索和實踐。

2 加強兒童口腔醫學臨床技能的教學體系改革

2.1 優化課程體系,構建實踐理論知識體系 合理安排學時,理論教學和實踐技能教學并重,適當縮減理論課課時,增加實驗課課時。合理安排教學時序,可與其他口腔醫學學科交叉安排理論教學,并與其他學科的教師一起整合實驗課程。理論課程可以進行“模塊式”教學,根據臨床需求及執業醫師大綱,將兒童口腔醫學分為兒童口腔科就診兒童的行為管理、咬合誘導、兒童牙外傷、牙發育異常、兒童齲病牙髓病根尖周病5個模塊進行教學,把散在的知識進行整合,有利于學生理解和學習。將兒童局部麻醉融入兒童口腔科就診兒童行為中的焦慮和疼痛控制模塊,將兒童顱面部發育與牙列生長發育融入咬合誘導模塊,把乳牙及年輕恒牙的解剖形態與組織結構特點的內容提煉整合融入兒童牙外傷、牙發育異常、兒童齲病、牙髓病、根尖周病的疾病模塊,讓學生將基礎知識運用到疾病的診療中。理論實踐模塊化教學創新性地將縱向理論知識、臨床實踐和橫向多門學科知識整合,可以提高學生的綜合素質[4]。實驗課程設置方面,可將口腔醫學專業學科的技能教學內容根據臨床上需求以及執業醫師的技能要求進行整合凝練,編制成為一本口腔醫學技能操作教材,開設臨床技能實踐理論知識教學課程,并設為必修課,獨立進行考核評價,評價體系包括形成性評價及終結性評價2個部分。《兒童口腔醫學》的實驗課內容與《牙體牙髓病學》《牙周病學》《口腔修復學》《口腔頜面外科學》《口腔正畸學》等學科的實驗課內容有交叉重復,可通過臨床實踐技能教材將重復或者相似的內容進行整合。將口腔衛生宣教、窩溝封閉、預防性樹脂充填與口腔預防醫學實驗課進行整合;兒童口腔系統檢查、兒童口腔臨床隔濕技術與口腔軟組織保護和乳牙標準Ⅱ類洞的制備、護髓充填,乳牙牙髓切斷術融入牙體牙髓病實驗教學中,乳磨牙金屬預成冠修復技術、前牙透明成形冠樹脂修復技術融入口腔修復學實驗課中的前后牙全冠預備,間隙管理與間隙保持器融入口腔正畸學實驗中,這樣可以對比性地講授成人與兒童牙病診療的不同,提高學生綜合分析的能力,培養學生復合型知識體系。

2.2 改善教學方式,教學方法多樣化 在新時期教育改革的推動下,教師應創新教學方法,綜合運用多種教學方法進行教學。口腔醫學生的操作能力,主要是通過反復的操作來提升。為了在實驗課中有更多的時間給學生進行練習,可借助現代信息技術進行翻轉課堂學習,臨床技能操作培訓主要通過線上線下結合教學,課前利用翻轉課堂,提前發布該節課的臨床操作相關內容讓學生預習,課上通過簡短的理論復習+教師結合虛擬仿真進行示教+學生自行實踐操作練習+微格教學點評部分作品并進行總結。

有關臨床思維訓練及病史采集、醫患溝通與人文關懷部分可通過PBL與CBL結合的教學模式進行教學,首先教師根據教學內容選取典型臨床病例,再讓學生以學習小組為單位帶著問題進行討論學習,并查閱相關網絡及書籍資料,最后用理論課堂所學到的知識進行分析,解決問題,做出鑒別診斷和正確的診斷及診治方案,最后由教師進行簡短的總結,幫助學生查漏補缺。比如設計1個6歲患兒猛性齲的病例,引出該病原因分析、判斷哪顆牙齒符合乳牙拔除適應證,拔除后要不要進行間隙保持,進而選哪種類型的保持器(固定、活動),判斷哪顆牙齒可以進行直接充填修復、樹脂充填修復時酸蝕時間與恒牙不同的原因,哪顆牙齒可以進行乳牙金屬預成冠修復(適應證及備牙要點),哪顆牙齒可以進行乳前牙透明成形冠修復,哪顆牙齒需要進行根管治療(根管治療的要點),針對檢查結果如何運用兒童口腔醫患關系三角關系進行醫患溝通,制定診療計劃、疾病預防、費用、風險等,操作中可能會運用哪些行為管理方法,要有愛傷觀念,培養人文關懷。通過PBL與CBL結合的教學模式可以把重要知識點設置在臨床病例情景中,讓學生們分析討論病情培養臨床思維,教師則引導學生發現問題,啟發學生對問題進行探討[5]。這種教學方式不僅讓學生參與到課堂教學中,還能讓學生學以致用,培養學生團結互助的意識[6]。此外,我們還搭建兒童口腔醫學實踐平臺,構建社會調查、社會見習的社會實踐教學體系。我校附屬醫院承擔中西部口腔衛生公共項目以及與“零蛀牙幼兒園”項目、每年9.20愛牙日、三下鄉活動等招募部分高年級的學生作為志愿者參與其中。除此之外,我校口腔醫學院還與民營診所進行合作,建立大學生口腔社會實踐基地。學生參加這些活動都會由專業的老師進行相關的培訓,并布置任務,讓學生帶著問題有目的性、選擇性地學習。這樣既可以讓學生有機會早接觸臨床,對口腔科常見疾病有一個感性認識,還能增強學生醫患溝通的能力。在教學時可根據教學內容選擇不同的教學方法,才能提高兒童口腔醫學臨床技能教學的效果。

2.3 優化口腔技能實訓中心,建立合理的考核體系 構建實訓中心培訓平臺,不僅可以整合口腔醫學專業的教學資源,也能提升教師教學工作水平,滿足學生技能提升的需求[7]。為此我校于2016年以來,根據學校的辦學理念及專業的特殊性,不斷引進新的設備以利于構建貼近臨床一線實訓平臺。如:口腔數字化虛擬評估系統與仿真頭模,可以最大化模仿臨床。口腔內窺鏡及顯微鏡,可以將典型病例的操作現場同步傳輸至示教室或者顯示屏,帶教老師可按照教學大綱對操作過程進行講解,學生猶如身臨其境,能緊跟老師的思路進行學習。在應對平臺使用率低的問題,建立了開放式專業技能培訓平臺,在保證正常的教學實驗課及科研任務外,可根據實際情況對學生進行開放使用并適當安排教師進行指導,發揮口腔技能培訓中心在技能訓練中的作用,這樣學生能根據個人情況及時間進入不同的培訓中心進行練習。此外,我們還構建教學網站,可將優質的網絡教學資源進行整合共享。

考核分理論考試、技能考試2個部分。其中理論考試的題目主要是根據執業醫師考試中的《兒童口腔醫學》《醫學倫理學》《醫學心理學》《衛生法規》科目教學大綱進行選題,包括A1、A2、X型題。技能考試流程借鑒口腔執業醫師的技能考核模式進行多站式考核、考核標準大致與口腔執業醫師實踐技能考試要求一致, 考核過程中使用SP標準化病人。分為三站:第一站兒童口腔基本檢查方法及病歷書寫;第二站兒童口腔基本操作技能考核:乳磨牙金屬預成冠修復術、乳前牙透明成形冠修復術、窩溝封閉術、乳磨牙Ⅱ類洞制備、乳牙開髓術、絲圈間隙保持器彎制;第三站病史采集、病例分析、兒童口腔科常用牙片判讀。由學生對考核項目進行抽簽,這種考核方式可以再一次強化學生操作能力,考核學生的臨床接診能力,在考核過程中可以了解學生的人文關懷及溝通能力等。客觀結構化臨床考試能有效地反映醫師的臨床思辨能力,基本操作技能和綜合素質[8]。

2.4 注重教師隊伍建設 近年來,我校通過“內培外引”政策、以評促教、老教師帶新教師、制定中青年骨干教師培養計劃、選派教師外出學習交流、集體備課等方式,組建了一支結構合理、共同協作能完成教學工作的優秀教師隊伍。并建立激勵機制,將老師的考評與績效和職稱考評掛鉤,能促使教師不斷提高自身素質,更新知識體系,以適應高校教學發展的需求。

2.5 培養學生的醫患溝通能力與人文素養 世界醫學教育聯合會著名的《福岡宣言》指出“所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴(同情)應該看作與技術不夠一樣,是無能力的表現”。

可從以下方面對學生進行培養:(1)在學校的時候開設人文課程,最好是具備醫學知識與人文知識的臨床教師擔任,這樣可以根據兒童口腔醫學學科專業特點,探索如何結合病例實施課程思政,培養學生職業素質。(2)學生個人要端正態度,禮貌待人,取得患者信任。(3)學生和老師要相互交流,學生要在椅旁觀察不同老師的醫患溝通過程,注意看老師與患者交流時的神態、說話方式,如何解答患者及家屬所提出的問題,既展示出實事求是認真負責、關愛患者,又表現了自己良好的醫學知識功底。我校近幾年來通過開展醫患溝通與臨床操作技能比賽,營造了“重溝通,強技能”的學習氛圍,學生的醫患溝通能力、臨床操作能力均得到了很大的提升。

2.6 構建臨床實習教學培養體系 臨床實習是臨床技能提升的重要組成部分。我校附屬醫院對實習教學體系進行了探索。

2.6.1 強化師資力量,實行導師責任制。在科室中挑選優秀骨干教師專門對實習生進行指導,不能同時兼任住院醫師規范化培訓醫師或者研究生的導師。輪轉兒童牙病科時帶教老師要全面負責學生的臨床實踐能力培養,提供臨床實踐平臺。

2.6.2 臨床規范化操作培訓。兒童牙病科輪轉時間較短,僅為1個月,為避免考研升學與找工作的時間沖突,可在1年的實習輪轉時間內安排為期1個月機動時間。在每一個學生進入兒童牙病科輪轉時都要進行入科教育,入科教育內容包括所診室環境介紹、治療器械的使用和注意事項、講解醫患溝通的注意事項、如何樹立醫生形象、口腔操作正確的操作姿勢和體位、出科要求等。入科后的第1周首先是跟隨帶教老師學習,并作為老師助手,這樣可以近距離的看到老師操作,熟知各項操作要點。第1周的每天都向學生講授兒童口腔醫學技能中1～2項操作技能,并將相關操作視頻發給學生自學。第1周結束之后讓學生兩兩互換進行角色扮演考核相關技能項目,考查學生的醫患溝通能力及人文關懷,操作技能的熟悉程度。要求學生輪轉期間注意典型病例的收集,每天下午下班前進行簡短的小結,每2周組織1次病例討論。學生出科時要進行理論和技能考核并選輪轉時的1個病例進行匯報,病例匯報中要查相關文獻了解該種疾病最新研究進展。這樣可以使學生不斷的完善操作技能,了解疾病診療的過程,對醫療資料進行整理歸納,可以鍛煉臨床思維和科研能力。

2.6.3 拓展學生的臨床視野。帶教老師可以向學生推薦本學科較好的書籍,例如《兒童青少年口腔醫學》《臨床兒童口腔科學》《兒童口腔科臨床技術手冊》等,還可以鼓勵學生參加科內研究生的開題及畢業答辯會,參加校內外組織舉辦的各類學術會議。在安排小講課時,可安排有關文獻檢索方法的內容。這樣不僅能夠了解最新的診療理念和發展趨勢,還能夠了解臨床科研方法。文獻閱讀式教學可讓學生了解本學科的發展趨勢,提升學生的基本科研素養[9-10]。

總之,通過近年來的探索和實踐,探索出了一套目前適合我校實際情況的兒童口腔醫學臨床技能教學體系,接到各教學醫院及用人單位反饋學生進入臨床后學習和適應能力強,醫患溝通效能力強,口腔執業醫師考試通過率逐年提高,學生在參加各類口腔技能操作競賽中取得佳績,考研升學率不斷升高。醫學科學知識快速更新、公眾對健康需求標準的提高、醫療體制的改革、醫療模式改變等不僅給醫療衛生行業提出了巨大挑戰,也對醫學院校的教學改革提出了更高的要求,為此需將與時俱進不斷改進兒童口腔醫學臨床技能教學體系。