基于關聯規則和熵聚類探討楊米雄針刀治療腰椎間盤突出癥取穴規律研究

賴慶鐘 杜紅根 吳 娟

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是以腰痛及功能障礙類為主要表現的常見多發病[1]。LDH 常會給患者心理、生理產生巨大壓力，且其發病率呈上升、年輕化趨勢[2]。小針刀廣泛應用于LDH 的治療，其能對病變部位行剝離、松解，緩解組織機械性壓迫，恢復生物力學平衡，抑制炎癥因子釋放，調節自身免疫應答，緩解疼痛。楊米雄，副教授，原浙江省針灸學會針刀專業委員會主任委員，從事骨科臨床、教學、科研工作四十余年，長期從事針刀醫學理論研究、臨床實踐工作。筆者應用關聯規則和熵聚類，深度挖掘楊米雄針刀治療LDH 操作點選擇規律，為針刀臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該針刀處方來源于2020 年1 月至2022 年1 月浙江中醫藥大學附屬第三醫院楊米雄教授門診LDH 病例，共計92 張針刀處方。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準 （1）年齡25～70 歲；（2）符合《臨床診療指南骨科分冊》診斷標準[3]；（3）患者意識清楚，無任何精神性疾病；（4）患者無嚴重心腎肝等疾病；（5）患者臨床資料及隨訪資料完整；（6）患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）對其他軟組織系統疾病合并治療；（2）未明確臨床診斷；（3）醫案信息、針刀操作點殘缺；（4）中西藥物及其他非藥物方法干預較多，對疾病判斷有影響。

2 方 法

2.1 數據庫提取 由1 名研究人員用Excel 2007軟件對所收集的醫案信息進行整理錄入，由另1 名研究人員審核，確保錄入信息準確無誤。

2.2 數據庫清洗 針刀操作點名稱依據《針灸學》[4]、《經穴名稱與定位》（GB/T 12346-2021）[5]進行規范化處理。

2.3 數據挖掘方法 針刀處方進行描述性分析運用中醫傳承輔助平臺（TCMISS V2.5）軟件，采用Apriori算法對針刀操作點進行關聯規則分析，采用熵聚類算法獲取核心處方組合及新處方組方，核心操作點共現網絡圖利用Cytoscape3.7.2 軟件繪制。

3 結 果

3.1 一般情況 本研究共納入92 例醫案，其中男36 例（39.13%），女56 例（60.87%）；年齡26～69（46.24±13.32）歲。

3.2 操作點頻次分析 對納入的92 首針刀處方進行操作點頻次分析，涉及50 個（十四經穴9 個，解剖位點42 個）操作點，操作點共應用頻次485 次。應用頻次排名前14 位的操作點分別是臀大肌上束、髂后上棘、梨狀肌-1、腓腸肌外束-1、臀中肌、L3 椎旁、闊筋膜張肌-1、L2 椎旁、L4 椎旁、臀大肌下束-1、腓骨長肌-1、L5 椎旁、股二頭肌-1、臀小肌，使用頻次均≥10 次。

3.3 操作點分布部位分析 針刀治療LDH 的選穴多集中在腰部、臀部，遠高于其他部位。腰部選用操作點種類最多（14 個），頻次為104 次，占總頻次21.44%；臀部選用操作點種類（9 個），頻次為233次，占總頻次48.04%。操作點分布部位見表1。

表1 針刀治療LDH 操作點部位分布

3.4 組方規律的關聯規則分析 采用TCMISS V2.5軟件Apriori 算法，設置支持度為10（即在92 首針刀處方中操作點至少出現10 次以上），置信度設置0.8，得到包含12 個操作點的常用組合35 個，出現頻次最高的組合為“臀大肌上束-髂后上棘”，按照出現頻度進行整理（見表2 和3）；獲得26 條關聯規則，置信度＞0.9 的共計11 條（見表4）。聚類分析使用頻次前14 位的高頻操作點，聚類方法選用組間連接，測量區間選擇Pearson 相關系數，復雜網絡圖見圖1。3.5 基于熵聚類的核心操作點組合分析 結合臨床經驗及不同參數提取數據的判讀，設置相關度為5，懲罰度為5，得出操作點關聯系數共計1165 條，提取潛在核心操作點組合4 組：F1：“梨狀肌-1_ 髂后上棘_臀大肌上束”；F2：“腓腸肌外束-1_骶管內封閉_腓腸肌內束-1”；F3：“梨狀肌-1_髂后上棘_臀大肌下束-1”；F4：“梨狀肌-1_臀中肌_梨狀肌-2”。在此基礎上，運用無監督熵層次聚類算法疊加新方2組：f1：“梨狀肌-1_髂后上棘_臀大肌上束_腓腸肌外束-1_骶管內封閉_腓腸肌內束-1”；f2：“梨狀肌-1_髂后上棘_臀大肌下束-1_臀中肌_梨狀肌-2”。新方組合網絡展示見圖2。

圖1 針刀治療LDH 頻次前14 的高頻操作點共現網絡圖

圖2 基于熵層次聚類的新方網絡展示

表2 常用操作點對頻次分布（頻次≥10）

表3 常用3 個操作點頻次分布（頻次≥10）

表4 針刀治療LDH 關聯規則分析表（置信度≥0.9）

4 討 論

LDH 歸屬于中醫“腰痛”“痹證”范疇，依其癥狀所在解剖區域界定與足太陽膀胱經、足少陽膽經關系密切。中醫學認為，風寒濕氣是該疾病的發病誘因，故《靈樞·周痹》云：“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛。”現代醫學認為，該病表現神經病理性疼痛，是機體清除“異己”，而誘發自身免疫反應，最終導致炎性微環境浸潤的結果[6]。

針刀治療LDH 操作點使用頻率前3 的是臀大肌上束、髂后上棘、梨狀肌-1，占總頻次的32.78%，可知其是楊氏針刀治療LDH 的要穴。“臀大肌上束”的牽涉痛可投射至臀部，限制髖關節過度前屈，使人保持中立，故其誘發的癥狀常在久坐后及上坡時因人體前屈前傾呈漸行性加重。“髂后上棘”操作點由淺到深是豎脊肌、腰方肌，單側“豎脊肌、腰方肌”收縮脊柱向同側屈，雙側同時收縮脊柱保持直立。若僅腰骶酸，針刀可淺刺激，松解淺筋膜即可；若癥狀表現為“骶-臀”聯動的疼痛模式，此時需要刺激深層的腰方肌。“梨狀肌-1”疼痛模式呈現骶髂關節區域、半個臀部放射疼痛，有時向股后側牽涉，因其并行的神經與血管豐富，當“梨狀肌-1”受到“激惹”時神經與血管常被卡壓，可出現明顯的神經卡壓癥狀。

針刀操作點解剖分布區域按操作點密集程度由高到低依次是：臀部、腰部、小腿，其中臀部頻率高達48.04%，可見楊氏針刀治療LDH 非常重視臀肌。LDH 常突出節段是L4/L5、L5/S1，L5、S1 神經根支配腰部肌群、部分下肢肌群、臀大肌、臀中肌及臀小肌，其均是骨盆穩定肌，對人體直立時骨盆穩定起到決定性作用[7]。

操作點的關聯規則統計示，操作點頻次、高頻操作點組合與置信度=1 的操作點基本一致。穴對組合分析，“臀大肌上束-髂后上棘”穴位組合出現頻次最高，展現了“臀-腰”間的緊密關聯性，是臀肌在腰部力學穩定中重要地位的體現。研究證實，腰下部肌和股后肌可對骨盆力學產生影響，加重臀大肌負荷，從而干擾臀肌正常功能[8]。

基于熵聚類分析得出4 組核心操作點組合（F1、F2、F3、F4），以此為基礎的熵層次聚類得到2 組新處方（f1、f2）。F1：牽涉疼痛模式是“腰-臀”，表現為腰骶酸伴隨臀部不適，一般無股后側不適，是治療腰痛為主的基本處方；F2：牽涉疼痛模式是“小腿-臀-腰”，癥狀往往從小腿開始，表現為小腿酸、沉重，甚至出現間歇性跛行，是椎管狹窄癥的基本處方；F3：牽涉疼痛模式是“腰-臀-臀根部”，表現為腰臀不適，伴隨股后側不適，患者常常久坐后“股后”部酸痛加重；F4：牽涉疼痛模式是“臀-股后”，癥狀主要表現為股后側牽涉不適，是梨狀肌綜合征的基本處方。疊加新方f1 與核心處方F2 功效類似，但新方f1 其治療作用更強，可用于巨型椎間盤突出伴隨椎管狹窄癥的腰痛急性發作期，患者臨床表現為坐立不安，變換體位均不能減輕腰腿疼痛，提示神經根性疼痛；疊加新方f2 與核心處方F4 功效類似，較F4 療效強，可用于梨狀肌綜合征急性發作時，癥狀屬于神經干“激惹”性疼痛模式。

綜上所述，本研究通過關聯規則和熵聚類探討了楊米雄針刀治療LDH 用穴規律，發現楊氏針刀治療LDH 尤為重視臀肌維系腰部力學穩定的作用，善用“臀大肌”“梨狀肌”“腓腸肌”干預LDH 誘導的“腰-臀-腿”疼痛模式。目前研究表明，一條神經近側卡壓或損傷，可使該神經遠側對卡壓性損傷或刺激呈易感性，即原來不引起神經損傷的壓力或刺激，也可使該神經受到卡壓性損傷[9]。基于此認識，楊老師在針刀治療LDH 時，針刀處方呈線性分布，有時甚至與針灸經絡具有高度重合性。如楊氏在針刀治療“腰-臀-腿”疼痛伴足背麻木時，常取患側太沖穴、解溪穴，該二穴也正是周圍神經易嵌頓部位。可見，傳統針灸與西醫精細解剖相結合，是楊氏針刀治療模式的一大亮點。為深度剖析楊氏針刀治療LDH 模式，應用電生理技術監測人體電生理變化，將會是楊氏針刀治療LDH 科學化亟待解決的問題。