成人急性胰腺炎住院病人疼痛管理的最佳證據總結

崔繪麗,施旼艷,江方正,葛 卿,鄭翠霞,宣 佶,甄永祺,劉國印,陳 葉

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)[1-4]是臨床常見的急腹癥,發病率為(4.9～73.4)/10萬,近年來呈上升趨勢;病變可累及全身器官和系統,5%～10%的AP發展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。AP臨床表現主要為腹痛,病人住院的主要癥狀及原因均為急性腹痛;疼痛是炎癥介質對胰腺初級傳入神經元作用結果,又是加重胰腺局部炎癥反應的因素之一,鎮痛治療除能緩解疼痛還可改善預后[1-6]。研究顯示:早期有效緩解疼痛是AP臨床治療的重要目標,不僅能夠減輕胰腺組織損傷,起到胰腺保護作用,還可減輕焦慮、降低呼吸系統感染、血栓栓塞等并發癥的風險[1-5,7];由于對胰源性疼痛認識和研究不足,目前臨床中AP病人鎮痛治療多為經驗性使用阿片類藥物和非甾體類抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs)等,但其治療AP有效性和安全性的證據有限,這些藥物還可能掩蓋疾病進展和加重疼痛。此外,當前臨床護士對疼痛管理實踐行為也亟待加強[8],現有的針對AP疼痛管理的指南、共識及隨機對照試驗(RCT)等相關文獻眾多,篇幅龐大、內容較為分散,缺乏主題聚焦;本研究采用循證護理學方法,借助國內外的證據與數據資源,對成人AP病人的疼痛管理進行全面總結與評價,最終形成最佳證據;為臨床工作人員提供科學、可行、實用的AP疼痛規范化管理工作依據和指導。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

采用PIPOST問題開發工具構建循證問題[9],即P(participants):成人AP住院病人;I(intervention):疼痛管理的最佳證據;P(professional):臨床醫護人員; O(outcome):提升醫護人員疼痛管理水平及病人舒適度,預防/降低疼痛相關并發癥發生率,縮短住院時間;S(setting):醫院;T(type of evidence):臨床決策、指南、專家共識等。

1.2 檢索策略

按照“6S”模型[10],檢索BMJ best practice、Up To Date、英國國家臨床醫學研究所(NICE)、Cochrane 圖書館、PubMed、Embase、CINAHL、SinoMed、中國知網(CNKI)、維普數據庫等關于成人AP病人疼痛管理的所有證據;英文檢索主題詞為“pancreatitis/AP/SAP” AND “pain/ache” AND “adult/child/infant/baby/pediatric”;中文檢索主題詞為“急性胰腺炎”“疼痛”“成年人/兒童/小兒/幼兒/嬰兒”。采用主題詞+自由詞檢索,檢索時間為2012年4月1日—2023年4月30日。

1.3 證據納入與排除標準

1)納入標準:研究對象為成人AP住院病人;研究內容包括AP病人疼痛的評估、干預策略、教育與培訓相關的證據與建議;研究類型為臨床決策、指南、系統評價等。2)排除標準:研究對象為兒童/小兒/幼兒/嬰兒者;文獻信息不全、內容缺失,全文無法獲取及經評價后質量較差者。

1.4 證據質量評價

指南質量評價采用臨床指南研究與評價系統(AGREE Ⅱ)[11];系統評價采用JBI關于系統評價方法學質量評價的評價工具[12];臨床決策評價采用證據總結的質量評價工具[13];文獻綜述、專家共識類和RCT采用澳大利亞JBI循證衛生中心對應的評價標準 (2016版)[14-15]進行相應類型文獻的質量評價。由4名經過系統循證培訓的工作人員獨立完成,評價出現不同意見時,團隊中第3名研究人員參與討論并做出最終決定。

2 結果

2.1 文獻納入結果

最終納入文獻14篇;其中指南2篇[1,18]、專家共識3篇[2,19-20]、系統評價2篇[21-22]、綜述4篇[3-4,16,23]、RCT 3篇[17,24-25],詳見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南質量評價(見表2)

表2 指南質量評價結果

2.2.2 專家共識質量評價

共納入專家共識3篇[2,19-20]。其中2篇來自于醫脈通[2,20],除第6條目“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方?”評價結果為“否”之外,其他條目評價結果均為“是”;1篇來自于萬方數據庫[19],評價結果均為“是”,3篇文獻研究設計均較完整,整體質量高,準予納入。

2.2.3 系統評價及臨床決策質量評價

管俊芳[21]的研究除條目4“發表情況是否已考慮在納入標準中,如灰色文獻?”的評價結果為“不清楚”外,其他條目結果均為“是”。方婷等[22]的研究除條目4“發表情況是否已考慮在納入標準中,如灰色文獻?”的評價結果為“不清楚”,條目10“是否評估了發表偏倚的可能性?”和條目11“是否說明相關利益沖突?”為“否”外,其他條目結果均為“是”;兩項研究整體質量高,予以納入。

2.2.4 RCT的質量評價(見表3)

表3 納入RCT的質量評價結果

2.2.5 文獻綜述評價(見表4)

表4 文獻綜述的質量評價結果

2.3 證據匯總

通過總結歸納,共形成16條最佳證據,詳見表5。

表5 成人急性胰腺炎住院病人疼痛管理最佳證據總結

3 討論

3.1 正確評估成人AP病人的疼痛

證據1～3總結了成人AP病人疼痛評估時機、內容及疼痛程度評估量表等。目前,疼痛已成為國內外醫學界廣泛認可的第5大生命體征,人對疼痛的理解和認知存在一定差異,正確、客觀地評估疼痛對疾病診斷及后續治療方案的制定和實施提供依據[26]。研究表明,交流正常者可選擇NRS評估腹痛程度,但是需要病人有抽象的刻度理解能力和一定的文字閱讀理解能力[19,26];交流困難者可結合臨床實際選擇FPS-R。VAS評估雖然簡單快捷,但要求病人具有一定的語言理解能力,還容易受到方言、文化程度等因素影響。與VAS相比,FPS-R更適用于文化程度較低、老年人、表達困難、意識不清及有認知功能障礙的病人。另有研究指出,病人診治過程中多次行常規疼痛評估十分必要,其中疼痛程度評估最為重要[19,27-28],另外要評估鎮痛效果、不良反應、滿意度等,根據復評結果制訂下一步鎮痛措施;以此將病人的疼痛程度控制在其可接受的范圍,改善治療結局,減少圍術期的風險和住院時間。一篇RCT[24]結果顯示,教會病人自主評估疼痛程度,可以有效緩解病人的疼痛感和焦慮情緒,對改善預后亦具有重要意義。由此可見,臨床工作中應選擇準確的疼痛評估時機和疼痛評估量表,更好地、更全面地對疼痛進行評估和描繪。

3.2 采取有效的疼痛干預策略

證據4～12總結了成人AP病人疼痛的中西醫干預策略。疼痛作為AP的典型臨床癥狀,發病幾個小時內疼痛感達高峰,持續數小時至數月,可引起機體對炎癥警覺和導致病人精神高度緊張和痛苦[2,29-30]。鎮痛是AP重要的輔助治療措施,可改善病人預后[1-3]。隨著中醫醫療的不斷發展,中醫藥已成為AP疼痛輔助治療的有效手段,如大黃、芒硝及復方制劑等,可減輕腹痛、腹脹癥狀;運用按壓、針刺療法、灸法等中醫治療聯合西醫治療,亦可加快腹痛的緩解[20-22]。AP合并膽管炎及持續膽道梗阻可選擇急診ERCP,但避免使用ERCP單純地緩解AP疼痛[1,20,30-31]。持續且劇烈的疼痛刺激機體處于高消耗狀態、高應激[30],當前文獻顯示,應根據AP的嚴重程度來進行適當的營養管理[3]。另外,在常規護理基礎上,采取 AIDET 溝通模式和舒適護理,如腹部按摩、心理干預、音樂干預、正念加壓、有效的溝通交流和必要的解釋等,可幫助病人緩解恐懼心理,亦可提升病人舒適度和護理滿意度[16-17,20,24]。一篇來自CINAHL數據庫的綜述顯示,妊娠期AP的治療需要一個多學科團隊的合作,疼痛管理時需要考慮對胎兒的影響;產科、外科和重癥護理小組的早期和持續投入對母親和嬰兒的護理都至關重要[23]。由此可見,充分緩解AP病人的疼痛涉及多學科的綜合管理,臨床工作中應結合實際情況為病人制訂個體化的鎮痛方案,必要時可多種治療方式聯合應用。

3.3 有效的教育與培訓

證據13～16總結了有效的健康教育與培訓。當前文獻指出[28,33-35]:醫療機構應給予AP病人提供相關信息和支持,酌情向病人及其家屬或護理者提供有關書面和口頭信息。有研究建議提供“基礎篇”和“高級篇”兩種類型的病人教育資料;其中基礎篇簡單明了,解答病人想要了解的幾個關鍵問題[34];高級篇篇幅可相對較長,內容層層深入。當前臨床中多經驗性使用非甾體抗炎藥物和阿片類藥物等為 AP 病人進行鎮痛治療,組織醫護人員進行鎮痛相關知識和技能培訓,學習鎮痛相關的最新專家共識、指南或規范,可指導臨床工作[2,3,35]。NICE[33]綜述也指出:應建立相關機構,將疼痛管理規范化,為AP病人提供可靠的高質量信息和支持,包括提供個性化的方法和幫助病人積極參與疾病的自我護理。由此可見,AP疼痛管理應啟用多學科團隊協作模式,為醫務人員、病人/同伴實施鎮痛相關知識培訓與教育。

4 小結

本研究總結了目前關于成人AP住院病人疼痛管理的最佳證據,包括疼痛評估、干預策略、教育與培訓3個類別,可為臨床醫護人員提供針對該問題的循證依據。由于本研究納入的證據等級一般,針對成人AP住院病人疼痛管理的RCT文獻較少,建議在證據轉化過程中,充分考慮證據的可行性和適宜性。下一步筆者將對成人AP住院病人疼痛管理的證據效果進行進一步驗證。