冠心病合并糖尿病病人PCI術后自我管理能力的影響因素研究

宋洪娜,許洪梅,劉玉環,王青龍,湯云昭,于 翔

心血管疾病是我國居民的首位死因[1],也是糖尿病的主要并發癥之一和死亡的主要原因[2]。合并糖尿病的冠心病病人往往呈現出更嚴重的冠狀動脈病變,有更差的預后和更高的死亡率,給個人、社會和醫療保險系統造成了巨大的經濟負擔[3]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病的主要治療手段,可以快速有效再通血管、緩解癥狀,具有創傷小、成功率高、術后恢復快等優點[4],但是,PCI只能解除冠狀動脈的機械性狹窄,并不能阻止或逆轉冠狀動脈粥樣硬化的發展[4],因此冠心病合并糖尿病病人術后自我管理能力對于降低冠狀動脈再狹窄風險、提高病人生活質量至關重要[5]。本研究旨在探究冠心病合并糖尿病病人PCI術后自我管理能力的影響因素,為制定PCI術后教育和隨訪模式提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經天津醫科大學朱憲彝紀念醫院醫學倫理委員會(No.ZXYJNYYKMEC2023-9)審批通過,采用便利抽樣法選取2022年1月—2022年12月于天津市某三級甲等綜合醫院心血管科行PCI術的冠心病合并糖尿病病人為研究對象。納入標準:1)年齡 ≥ 18 歲;2)符合世界衛生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準[2]且病程 ≥ 6個月;3)確診冠心病[6]≥ 6個月,接受 PCI 術且術后病情平穩;4)知情同意,具有一定的理解溝通能力。排除標準:1)有嚴重認知功能障礙或語言表達及溝通障礙者;2)患有惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、血液病等影響病人生活質量的其他嚴重疾病的病人。

1.2 樣本量計算

根據多元線性回歸分析樣本量估算原則,樣本量為相關因素的5～10倍,研究納入因素52個,預計收集樣本350例,考慮15%無效問卷,實際收集樣本412例。

1.3 研究方法

1.3.1 研究工具

1.3.1.1 一般資料調查表

自行設計,包括病人年齡、職業、婚姻狀況、家庭人均收入等人口社會學資料,病程、心肌梗死史、心臟支架植入數量、合并癥數量等疾病相關資料,血糖、血脂等生化指標,吸煙、飲食、運動、睡眠等自我管理指標。

1.3.1.2 冠心病自我管理行為量表(CSMS)

2009年由任洪艷等[7]編制,評價冠心病 PCI 術后病人過去3個月的自我管理行為,該量表共 7個維度27 個條目,每條目計 1～5 分,得分越高表明病人的自我管理行為越好。2020年馬萍[8]將量表整合成日常生活管理、疾病醫學管理和情緒管理3個維度,量表Cronbach′s α系數為 0.830。

1.3.1.3 糖尿病病人自我管理行為量表(SDSCA)

2008年由萬巧琴等[9]漢化修訂而成,量表包含3個維度11個條目,每條目計 0～7 分(1個條目為反向計分),得分越高表明病人自我管理行為越好。華麗等[10]對其信效度檢驗顯示量表Cronbach′s α系數為 0.918。

1.3.1.4 家庭關懷度指數問卷(APGAR)

1978年由美國Siilkstein研制,評估病人家庭總體功能的主觀感受,量表共有5個條目,每條目計 0～2 分。總分0～3分表示家庭功能嚴重障礙,4～6分表示家庭功能障礙,7～10分表示家庭功能良好,量表Cronbach′s α系數為 0.894[11]。

1.3.1.5 Zung抑郁自評量表(SDS)

由Zung于1965年編制,量表由20個條目組成,每條目計1～4分,總分乘以1.25即得到標準分,標準分≥53分為抑郁,得分越高抑郁程度越嚴重,量表Cronbach′s α系數為0.80～0.89[12]。

1.3.2 資料收集

采用問卷調查的方式收集病人資料,由經過統一培訓的調查員進行問卷發放和回收,病人生化指標及診斷以住院期間病歷信息為準。問卷發放前向病人解釋研究目的和問卷填寫方法,問卷回收后當場檢查填寫完整性,對不完整信息及時補充。

1.3.3 統計學方法

2 結果

2.1 病人一般資料

發放問卷412份,收回有效問卷400份,問卷有效回收率97.1%。病人男232例;年齡(65.70±7.13)歲;病程(7.29±5.14)年;體質指數(BMI )(26.25±3.86)kg/m2;在職60例,退休340例;冠狀動脈支架植入總數1個或2個215例,3個或4個128例,5個及以上57例。

2.2 冠心病自我管理行為現狀

病人CSMS得分47～124(89.81±12.32)分,各維度條目平均得分由高到低依次為情緒管理(3.83±0.62)分、日常生活管理(3.55±0.65)分、疾病醫學管理(3.07±0.55)分。

2.3 冠心病自我管理行為的單因素分析

結果顯示不同年齡、BMI、文化程度、冠心病病程、支架植入總個數、因冠心病住院次數、每周運動時長、大量飲酒、家庭關懷度、抑郁狀態、SDSCA得分病人CSMS得分比較具有統計學差異(P<0.05),見表1。

表1 冠心病病人自我管理行為的單因素分析 單位:分

2.4 冠心病自我管理行為的多元線性回歸分析

將冠心病自我管理行為單因素分析結果按照P<0.1為標準納入多因素分析,將多分類變量轉換為啞變量,采用步進法進行統計分析,結果顯示年齡、文化程度、因冠心病住院次數、家庭關懷度、抑郁狀態、糖尿病自我管理行為是冠心病自我管理行為的獨立影響因素(β值為0.118～0.468,P<0.05),見表2。

表2 冠心病自我管理行為影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 冠心病自我管理行為現狀

糖尿病是冠心病發生、發展的主要病理基礎,合并糖尿病的冠心病病人PCI術后生活質量更低,預后更差,治療及管理難度更大[3],因此病人術后的自我管理非常關鍵。本研究病人CSMS得分為(89.81±12.32)分,高于文獻研究[13-16],可能原因為糖尿病治療過程中病人的自我管理具有舉足輕重的意義,同時有助于冠心病的自我管理[17]。疾病醫學管理維度評分最低,與胡琳等[14,16,18]的研究結果一致,反映出病人疾病管理行為較松懈,缺乏對疾病的重視,尚未形成冠心病日常監測、記錄和管理的意識[18];情緒管理維度評分最高,與胡琳等[14,18]的研究結果一致,可能與患病后來自家人的關心[14],以及糖尿病長期自我管理的自我效能有關[17]。

3.2 冠心病自我管理行為的影響因素

3.2.1 年齡

研究結果顯示,年齡65歲及以上的病人較65歲以下的病人有更高的冠心病自我管理行為。陳瑩瑩[19]的研究也表示,高齡病人由于已經退休,有較多的時間和精力管理自己的生活,在日常活動管理方面表現較好。然而,也有研究者認為高齡病人的記憶力、理解力及活動能力等均逐漸下降,導致自我管理行為不佳[20]。由于本研究納入病人均合并糖尿病,高齡病人可能擁有更長時間的自我管理經驗,因此表現出了較好的冠心病自我管理行為。提示我們需要綜合考慮病人的年齡、生活狀態及自我管理經驗實施健康指導。

3.2.2 文化程度

研究結果顯示,病人文化程度越高,冠心病自我管理行為越好,與國內外研究結果一致[13,16]。分析原因為:高文化程度病人有較強的醫學知識獲取和應用能力[16],可以及時識別日常生活中疾病的影響因素并加以應對;擁有較好的經濟條件和社會資源,能更好地應對身、心以及經濟壓力[14];能更好地完成定期復查、自我監測等遵醫行為[13,16]。因此,對于文化程度低的病人,可以通過微信群、電話隨訪、智能云平臺等途徑給予持續、有效的健康教育[16],幫助其改善自我管理行為。

3.2.3 因冠心病住院次數

研究結果顯示,因冠心病住院3次及以上的病人冠心病自我管理行為較好,與李碩[21]的研究結果一致。許多首次住院的病人既往未發生過心臟事件,存在知識缺乏,自我管理能力有限;而因冠心病住院次數多的病人往往病程較長,病情較重,或者疾病管理意識較強,冠心病自我管理知識和行為也有相應提高;另外,因冠心病多次住院的病人有更多接受相關教育的機會,這也有助于病人自我管理行為的實現[21]。因此,對入院病人進行健康教育很有必要,特別對于住院次數較少,存在知識缺乏的病人。

3.2.4 家庭關懷度障礙

家庭關懷度障礙是病人冠心病自我管理行為的負向影響因素。朱慧等[13,15]研究也表明家庭功能良好的病人冠心病自我管理行為評分高于家庭功能差的病人。原因為,家人是日常生活及行為活動的最佳協作和監督者,家人的陪伴與鼓勵可有效緩解病人焦慮、抑郁等情緒,增加戰勝疾病的信心,且家人的提醒和監督能直接協助病人自我管理[15]。所以對于家庭關懷度欠缺的病人可以鼓勵與家人多交流,同時醫護人員加強隨訪,給予更多關注和支持,共同協助病人提高自我管理效果。

3.2.5 抑郁狀態

抑郁狀態是病人冠心病自我管理行為的負向影響因素。PCI病人術后存在焦慮和抑郁癥狀,且抑郁癥病人有更高的心臟不良事件發生率[22],因此臨床醫護人員不僅需要關注病人身體狀況,還要關注心理狀況[17]。建議醫療機構給予病人相應的支持和隨訪,減輕社會心理問題對病人健康的不利影響。

3.2.6 糖尿病自我管理行為

研究表明,糖尿病-冠心病共病管理可以在一定程度上改善病人知識、自我效能和自我管理行為[17]。本研究結果證實了以上結論,糖尿病自我管理行為和冠心病自我管理行為具有相同的變化趨勢,特別在生活方式管理和服藥依從性上存在很多共性。這提示我們,在對病人進行健康教育時可以根據疾病種類綜合評估病人的護理目標和自我管理需求,進行疾病協同管理。

3.3 研究局限性

本研究有一定的局限性。首先研究為單中心,樣本的代表性可能不足,建議今后進一步進行多中心研究。另外,研究聚焦于病人疾病、社會心理及共病管理角度進行分析,未對病人冠心病知識掌握情況進行評定,這也是本研究的遺憾。

4 小結

冠心病自我管理行為受年齡、文化程度、因冠心病住院次數、家庭關懷度和心理狀態的影響,而糖尿病自我管理行為對冠心病自我管理行為有一定的促進作用。醫護人員應關注以上因素,對病人進行相應的評估以及個體化健康教育和術后隨訪,協助病人自我管理,達到改善預后的目的。