賦能教育對心肌梗死病人干預效果的Meta分析

曹倩倩,黃志紅,蔡方方,竇 瑩,臧舒婷

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是指冠狀動脈由于阻塞等原因導致血流中斷從而引起心肌細胞持續缺血、缺氧而發生心肌壞死的一類心血管疾病[1]。根據《中國心血管健康與疾病報告2021概要》顯示[2]:中國心血管疾病(CVD)患病率持續上升,且是中國居民死亡的首要原因[3]。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是最重要的重建血液循環的手段[4],但并沒有真正意義上消除導致MI的危險因素,僅通過PCI和藥物治療并不能持續改善預后。研究顯示:PCI術后病人自我管理及護理能力處于偏低水平,對病人進行健康教育可以增強病人對疾病的認知,提升自我管理及護理能力,預防心臟不良事件的發生,提高生活質量[5-7]。傳統的健康教育存在病人被動接受、醫護人員單向輸入等缺點[8],而賦能教育(empowerment education)是[9-11]醫護人員利用專業知識和技能對病人進行宣教,使其獲得改變現狀的能力,提倡在賦能過程中,雙方處于平等地位,即克服了以醫護人員為主,病人為輔的理念,主要表現為激發病人的主觀能動性,尊重病人自主選擇權,使病人有能力對自身的行為做出合理、負責的決定和評價。目前,已有學者[12-24]將賦能教育應用于MI病人的干預研究中,但各研究的樣本量較小、干預時長和結局指標等不完全一樣且研究結果存在差異。因此,本研究在循證基礎上,分析賦能教育對MI病人的干預效果,以期為臨床實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網數據庫、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Pubmed、Web of Science、Embase、CINAHL、Cochrane Library數據庫,檢索時限為建庫到2023年1月。采用主題詞+自由詞檢索,英文檢索詞:“myocardial Infarction” “infarction myocardial”“infarctions myocardial”“myocardial infarctions” “infarct myocardial” “infarcts myocardial” “myocardial infarcts”“empowerment” “patient empowerment” “empowerment patient” “empowerment theory”“empower”“empowerment education” “empowerment model”;中文檢索詞:“心肌梗死”“心肌梗塞”“心梗”“MI”“賦能理論”“賦能教育”“授能理論”“授能教育”“賦權理論”“賦權教育”“授權理論”“授權教育”。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究類型為隨機對照研究。2)研究對象為符合MI的診斷標準,同時無其他嚴重并發癥或合并其他的重大疾病。3)干預措施為對照組給予常規護理;試驗組給予單純的賦能教育或在對照組的基礎上給予賦能教育。4)結局指標為自我護理能力、心臟不良事件發生率、生活質量、出院準備度、服藥依從性。

排除標準:非中英文文獻、重復發表的文獻、無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

兩位研究者按照納排標準獨立篩選文獻,并交叉審核確定最終納入文獻。如果出現分歧,兩人協商決定,若無法達成一致,由第3名研究者進行裁決。資料提取表包括作者、研究對象、樣本量、干預措施、隨訪、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

兩位研究者使用Cochrane協作組織[25]推薦的針對隨機對照試驗的偏倚風險評估工具獨立評價,如有異議,請第3名研究者裁決。

1.5 統計學方法

Meta分析使用Revman 5.4軟件。因本研究中的連續型變量使用相同的評價工具,所以采用均數差(MD)作為效應量,二分類變量采用相對危險度(RR)為效應量,同時計算各效應量間95%可信區間(95%CI)。卡方檢驗判斷異質性,如果各研究間無異質性,即P≥0.1,I2≤50%,選固定效應模式;如果各研究間有異質性,即P<0.1,I2>50%,選隨機效應模型,同時對可能產生異質性的因素進行亞組或敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步篩選獲得原始文獻312篇,NoteExpress刪除重復文獻37篇,閱讀題目、摘要刪除與主題不相關文獻245篇,刪除非中英文文獻及會議論文2篇,全文閱讀剩余文獻28篇,根據納排標準進一步篩選,最終納入13篇,英文2篇[23-24],中文11篇[12-22],共1 310例病人。

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征(n=13)

2.3 納入文獻的方法學質量評價(見表2)

表2 納入文獻的方法學質量評價(n=13)

2.4 Meta分析結果

2.4.1 自我護理能力

3篇文獻[12,14-15]以自我護理能力為結局指標進行討論,各研究間有明顯異質性(P=0.003,I2=83%),故采用隨機效應模型。其結果顯示,試驗組病人自我護理能力高于對照組,差異具有統計學意義[MD=15.82,95%CI(10.87,20.77),P<0.001]。敏感性分析結果顯示,剔除陳準[15]的研究后,I2由83%降為0,提示該研究可能是異質性的來源,但合并效應量結果并未發生實質性改變,因此總體結果較為穩定,有效性方向未發生改變。

2.4.2 心臟不良事件發生率

3篇文獻[13-14,18]比較了兩組心臟不良事件的發生率,各研究間具有同質性(P=0.66,I2=0),故采用固定效應模型。其結果顯示,試驗組心臟不良事件的發生率低于對照組,差異具有統計學意義[RR=0.37,95%CI(0.21,0.66),P<0.001]。楊卓等[14]、蒲玉等[13]報告了隨訪1年后病人心臟不良事件的發生率,前者差異無統計學意義,而后者差異具有統計學意義;雷華冰等[18]分析了出院后6個月病人心臟不良事件的發生情況,試驗組較低,差異有統計學意義。

2.4.3 生活質量

7篇文獻[12,14,16,19-20,23-24]探討了賦能教育對MI病人生活質量的影響,但各研究均未報告量表總分的均數和標準差,因此僅作描述性分析。4篇文獻[16,19,23-24]采用SF-36健康調查量表、2篇文獻[12,14]使用西雅圖心絞痛量表(SAQ)、1篇文獻[20]應用日常生活能力量表(ADL)。以上各研究均顯示:與對照組相比,試驗組病人生活質量更高。

2.4.4 出院準備度

4篇文獻[14-15,17,22]以出院準備度為結局指標進行探討,發現各研究之間存在明顯異質性(P<0.000 1,I2=92%),因此采用隨機效應模型。其結果表明,與對照組相比,試驗組病人出院準備度更高,差異有統計學意義[MD=7.18,95%CI(4.10,10.27),P<0.001]。逐一剔除文獻進行敏感性分析,將陳準[15]的研究排除后,I2發生了很大變化(I2=82%),但是仍然存在明顯的異質性,使用隨機效應模型,結果顯示,與對照組相比,試驗組病人出院準備度更高,并且差異有統計學意義[MD=5.80,95%CI(3.29,8.31),P<0.001]。

2.4.5 服藥依從性

2篇文獻[13,21]報告了賦能教育對MI病人服藥依從性的影響。由于兩篇文獻的結果數據中均未報告均數和標準差,因此無法進行合并,僅做描述性分析。蒲玉等[13]研究發現,隨訪1年后,與對照組相比,試驗組病人服藥依從性更高,差異有統計學意義。黃秀芳等[21]研究表明,試驗組病人從第3個月開始,服藥依從性就顯著提高且有統計學意義。同時,還報告了兩組病人第6個月的服藥依從性,結果顯示試驗組高于對照組,差異有統計學意義。

3 討論

3.1 賦能教育能夠提高MI病人自我護理能力,降低心臟不良事件的發生,改善其生活質量

本研究結果表明,賦能教育可以提高MI病人自我護理能力,降低其心臟不良事件的發生,改善生活質量。自我護理能力是自我護理的前提和基礎,是維持生命健康和獲得幸福感的一種能力,對疾病的預防和康復起著關鍵作用[26]。研究表明,我國PCI術后病人自我護理能力處于中等偏低水平[7]。因PCI術具有創傷小、療效快等優點,成為降低MI病人死亡率的首選治療方法[27],但PCI術在實現心肌再灌注的同時也會損傷血管壁,導致術后的各種并發癥及心臟不良事件[28],影響預后。因此,需要通過提高病人的自我護理能力來降低心臟不良事件的發生,從而改善預后、提高生活質量。賦能教育強調以病人為中心,傾聽病人的需求,繼而提供專業的指導,被賦能后的病人對自身疾病有了足夠的了解,然后制訂符合自身的康復目標和訓練計劃,并進行反饋調整,使其更具有針對性和個體化。另有研究表明:賦能教育可以提高病人的自我護理能力,降低心臟不良事件的發生,改善病人生活質量[29],與本研究結果一致。

3.2 賦能教育可以提高MI病人出院準備度

出院準備度是指醫護人員全面綜合評估病人的身體、心理及社會等方面是否具備出院、回歸家庭及社會的一種能力[30]。較好的出院準備度有助于減少心臟不良事件的發生和醫療費用的支出。本研究結果顯示,賦能教育通過改善病人自我護理能力,可以有效提高其出院準備度。這可能是因為賦能教育旨在賦予病人權力,是一種內在激勵,當病人感知被賦權后,他們會充分發揮自身潛能、激發內在動力,主動參與到治療及康復過程中,不斷獲取外界的支持和資源,提高自我認知,改變行為習慣,形成良好的自我護理能力,從而提高出院準備度。Crawford等[31]研究也表明,健康賦權教育可以促進病人對資源的認識和獲取,提高自我認知,從而產生健康行為。

3.3 賦能教育對MI病人服藥依從性的影響尚不確定

本研究納入的文獻中僅有2篇報告了服藥依從性,均顯示賦能教育可以提高MI病人的服藥依從性。但因納入文獻較少,且原始數據無法合并,僅做了描述性分析,研究結論可能存在一定的不穩定性,需進一步驗證。另有研究發現:當試驗組使用基于時機理論的賦能教育時,出院后1個月末、3個月末病人服藥依從性高于對照組,但尚不能明確僅采用賦能教育是否可以提高其服藥依從性[7]。因此,針對賦能教育是否可以提高MI病人的服藥依從性仍需高質量的研究進一步驗證。

4 小結

賦能教育作為一種新型的干預模式,能夠有效促進心肌梗死病人的自我護理能力及出院準備度,減少病人的不良心血管事件,改善生活質量。然而,本研究也存在一些不足,即只對已發表的中、英文文獻進行檢索,可能存在發表偏倚,且僅有2篇文獻質量為A級,其余均為B級,整體納入文獻質量中等。因此,今后可以賦能教育為理論框架,針對心肌梗死病人進行高質量、多中心、大樣本的隨機對照研究,更進一步探討賦能教育對心肌梗死病人的干預效果,以期為臨床實踐提供循證依據。