以護(hù)士主導(dǎo)的個案管理模式對淋巴瘤病人自我管理能力及生活質(zhì)量效果的研究

高 娟,余 娟,修閩寧,狄萬萍,戈 佳

淋巴瘤(malignantlymphoma,ML)為近年來發(fā)病率上升較快的惡性腫瘤之一[1]。2017年最新癌癥數(shù)據(jù)顯示美國淋巴瘤病人的發(fā)病率躍居第7位,死亡人數(shù)也逐漸增加[2]。國內(nèi)淋巴瘤的調(diào)查顯示我國淋巴瘤的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢,嚴(yán)重威脅我國人民的身體健康[3]。隨著淋巴瘤成為可控的慢性病,長程、科學(xué)、規(guī)范的慢性病管理模式對淋巴瘤病人的預(yù)后及生活質(zhì)量有重要影響。目前國內(nèi)對提高淋巴瘤病人自我管理及其生活質(zhì)量的研究甚少[1]。個案管理作為一種新型的護(hù)理模式,是現(xiàn)行護(hù)理模式的拓展和延續(xù)。美國個案管理學(xué)會(Case Management Society of America,CMSA)將其定義為一個充分協(xié)作的過程,這個過程包括評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價所選擇的醫(yī)療服務(wù),通過充分交流以及合理選擇可用資源,提高服務(wù)質(zhì)量,降低醫(yī)療成本,以滿足個人和家庭的全面健康需求[4]。在我國現(xiàn)有的醫(yī)療體制下,急切需要發(fā)展個案管理模式來促進(jìn)我國慢性病管理工作的開展,優(yōu)化醫(yī)療資源[5]。護(hù)士因其臨床經(jīng)驗較多、成本效益較好等優(yōu)勢,能為病人提供長期、全方位的慢性病管理和隨訪工作,從而能提高慢病管理的質(zhì)量,是目前各國最普遍、最重要的個案管理者[6]。因此,本研究將護(hù)士主導(dǎo)的個案管理模式應(yīng)用于淋巴瘤病人,旨在提高淋巴瘤病人自我管理能力及生活質(zhì)量。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2021年10月—2022年3月南京某三級甲等醫(yī)院收治的76例淋巴瘤病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理檢查確診為淋巴瘤;年齡16～80歲;無語言交流障礙;在本院接受淋巴瘤治療;知情同意并自愿參加個案管理。排除標(biāo)準(zhǔn):中途放棄治療;合并嚴(yán)重并發(fā)癥終止治療/死亡;不會使用微信。納入研究的76例病人按照入院順序編碼,通過隨機數(shù)字表法將其分為試驗組及對照組各38例。兩組病人在性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病及病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)管理模式,即住院過程中的常規(guī)護(hù)理及出院后的常規(guī)隨訪。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 組建個案管理多學(xué)科團(tuán)隊

依據(jù)淋巴瘤病人全病程中各方面的需求,以護(hù)理程序為框架,以個案管理師為核心,依托單病種MDT團(tuán)隊及專科護(hù)士團(tuán)隊,對其實施從院內(nèi)到院外的全病程照護(hù)模式。本研究納入的個案管理小組成員包括具有5年以上臨床工作經(jīng)驗的主管醫(yī)生2人,副主任護(hù)師、靜脈治療專科護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、中醫(yī)康復(fù)治療師、藥師、放療科醫(yī)生及影像科技師各1人。團(tuán)隊組建后,對個案管理小組成員進(jìn)行為期4周(每周2次,每次1 h)的理論培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束組織考核,針對培訓(xùn)不合格者進(jìn)行二次培訓(xùn),直至小組所有成員全部考核通過。培訓(xùn)結(jié)束后召開小組會議,由副主任護(hù)師擔(dān)任個案管理師,確立其核心地位,并且明確各小組成員在個案管理中的職責(zé),小組成員之間有效配合,加強溝通,通力合作。

1.2.2.2 設(shè)置個案管理團(tuán)隊的工作內(nèi)容

包括建立病人的個案管理檔案;跟蹤病人的治療護(hù)理的全程管理;多學(xué)科、多部門協(xié)調(diào)溝通;對病人的專科護(hù)理的落實,定期組織病人進(jìn)行健康指導(dǎo)和咨詢及落實病人的延續(xù)護(hù)理。住院期間,著力于關(guān)注病人整個圍治療期治療的有效性、治療的依從性;出院后,個案管理則聚焦于提高病人的自我管理能力,需要定期放療、化療病人回診的依從性,降低非計劃性再入院的發(fā)生率,從而最終有效改善病人的生活質(zhì)量。

1.2.2.3 設(shè)置淋巴瘤個案管理具體工作內(nèi)容

1)入院時。干預(yù)方式:病房訪視。干預(yù)內(nèi)容:建立個人電子檔案信息,邀請病人加入微信群;評估病人的疾病狀況,提供針對性的建議、指導(dǎo)和幫助,并根據(jù)評估結(jié)果,與病人共同制訂個性化治療護(hù)理計劃。2)住院中。干預(yù)方式:病房訪視。干預(yù)內(nèi)容:治療前與多學(xué)科團(tuán)隊及病人共同制定治療方案,并在放化療前為病人解讀治療方案,解答疑惑,提高病人治療依從性;幫助預(yù)約檢查,保證及時獲得醫(yī)療服務(wù)。治療過程中癥狀評估,根據(jù)結(jié)果實施干預(yù)措施,及時反饋給醫(yī)療團(tuán)隊;評估放化療不良反應(yīng),指導(dǎo)病人放化療后出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)對措施,同時鼓勵病人堅持功能鍛煉;個案管理師主動跟隨主管醫(yī)生查房,了解檢查治療完成情況,及時向醫(yī)生匯報檢查結(jié)果及癥狀等。治療后(出院前)對病人進(jìn)行一對一的評估,包括危險因素、用藥依從性、對疾病的認(rèn)識、康復(fù)技能的掌握情況等,小組全體成員討論并以此制訂隨訪計劃;教會病人自我管理。3)出院后。干預(yù)方式:電話或微信隨訪。干預(yù)內(nèi)容:癥狀管理;評估指導(dǎo)病人家庭、社會功能恢復(fù)情況;監(jiān)督病人復(fù)診情況;指導(dǎo)病人居家護(hù)理注意事項;定期推送淋巴瘤相關(guān)治療護(hù)理知識。如病人有特殊情況或病情變化時組織召開會議,分析原因,重新制定病人的康復(fù)護(hù)理方案,為病人及家屬提供幫助。干預(yù)頻次:出院后第1個月每周進(jìn)行1次隨訪[7],每次時間15～20 min,以后每月1次隨訪,直至病人再次入院。隨訪內(nèi)容:加強教育課程的學(xué)習(xí)、確定病人能否參與自我管理、減少自我管理障礙,并對隨訪過程中病人提出的問題給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.3 效果評價

1.3.1 自我管理能力

采用成人健康自我管理能力測評量表[8]( the rating scale of health self-manage ment skill for adults,AHSMSRS)對病人進(jìn)行效果評價,該表共有3個分量表和7個維度,共38個條目。采用 Likert-Scale形式,根據(jù)不同分量表具體問題內(nèi)容及表達(dá),采取不同的評價等級標(biāo)準(zhǔn),即分量表1和3均以“總是、經(jīng)常、有時、偶爾、從不”排列;分量表2以“不同意、不太同意、不確定、比較同意、同意”和“沒有信心、不太有信心、不確定、較有信心、有信心”,分別賦予1、2、3、4、5分。總分38～190分,得分越高代表自我管理能力越好。

表2 兩組病人干預(yù)前AHSMSRS評分比較 單位:分

表3 兩組病人干預(yù)后AHSMSRS評分比較 單位:分

表4 兩組病人干預(yù)前NHP評分比較 單位:分

表5 兩組病人干預(yù)后NHP評分比較 單位:分

1.3.2 生活質(zhì)量

采用諾丁漢健康量表[9](Nottingham Health Profile,NHP)第一部分作為調(diào)查問卷,包括軀體活動、精力、疼痛、睡眠、社會聯(lián)系和情感反應(yīng)6個維度,共38個條目。每個維度得分為 0～100 分,得分越高代表生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 以護(hù)士主導(dǎo)的個案管理模式能提高淋巴瘤病人的自我管理能力

慢性病管理的核心即為提高病人的自我管理能力[10]。Lupari等[11]在對以護(hù)士主導(dǎo)的個案管理工作的系統(tǒng)評價中,闡述了個案管理對病人自我效能的影響。本研究干預(yù)后試驗組病人的自我管理能力量表分值較對照組顯著升高(P<0.05),表明以護(hù)士主導(dǎo)的個案管理能夠提高淋巴瘤病人自我管理能力。究其原因,可能是本研究中個案管理囊括了病人入院至居家的閉環(huán)式管理的全過程,且在每個過程中收集、記錄和分析病人資料,適時提供針對性的個性化的健康指導(dǎo),強化了病人對健康知識的掌握。同時,在病人管理過程中,護(hù)士作為病人及治療團(tuán)隊之間的橋梁,能與治療團(tuán)隊和相關(guān)人員溝通協(xié)作,對病人的疾病情況進(jìn)行針對性的建議、指導(dǎo)和幫助,病人健康問題的及時解決使病人自我管理的依從性提高。本研究結(jié)果與Chow 等[7]的研究結(jié)果不謀而合。

3.2 以護(hù)士主導(dǎo)的個案管理模式能提高淋巴瘤病人的生活質(zhì)量

淋巴瘤病人在接受長期的治療過程中不僅需要面對由疾病、治療引起的各種不適,還要面對來自自身、家庭、社會的心理負(fù)擔(dān)[12],嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。本研究干預(yù)后試驗組病人的諾丁漢健康量表分值較對照組有所改善(P<0.05),表明護(hù)士主導(dǎo)的個案管理能改善淋巴瘤病人的生活質(zhì)量。究其原因,可能與以下因素有關(guān)。第一,在整個個案管理病程中,護(hù)士作為病人的直接照護(hù)者,能及時配合醫(yī)生進(jìn)行癥狀的干預(yù),以緩解病人住院過程中出現(xiàn)的不適。這點與Pauwels等[13-14]的研究結(jié)果一致。第二,病人出院后,個案管理團(tuán)隊通過隨訪向病人及其家屬提供淋巴瘤相關(guān)健康知識,不僅能繼續(xù)提供主動、連續(xù)性的護(hù)理,還使得病人能夠結(jié)合自身情況不斷改善身心狀況,滿足其身心需求[15]。第三,病人在全病程中,因主管醫(yī)生的時間有限,很難根據(jù)具體需求行針對性指導(dǎo)[16],而護(hù)士主導(dǎo)的個案管理能及時發(fā)現(xiàn)病人的現(xiàn)存問題,并能及時提供針對性的支持,通過增強病人的自我管理能力,以應(yīng)對病人出院后可能出現(xiàn)的問題[17],明顯改善了病人的生活質(zhì)量。

3.3 以護(hù)士主導(dǎo)的個案管理模式為護(hù)士提供了更多的職業(yè)發(fā)展方向

個案管理是有別于“個案護(hù)理”的一種通過團(tuán)隊合作以最低醫(yī)療成本實現(xiàn)最高質(zhì)量的疾病照護(hù)模式。在對病人進(jìn)行個案管理的過程中,個案管理師需不斷加強理論知識的更新和學(xué)習(xí);同時,面對全病程中病人出現(xiàn)的新問題,適時與團(tuán)隊進(jìn)行溝通探討,在此過程中也提升了自身的業(yè)務(wù)能力。此外,目前美國、澳大利亞、英國等多個國家已形成了相對完善的個案管理師認(rèn)證體系[18],美國還成立了個案管理認(rèn)證委員會,中國臺灣地區(qū)也趨于成熟,但目前大陸還處于探索階段,但個案管理師這一行業(yè)的出現(xiàn),無疑對護(hù)士來說,是一個新的機遇。

4 小結(jié)

如何實施連續(xù)的服務(wù)、如何滿足病人個性化需求、如何整合院內(nèi)快速康復(fù)及院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)是當(dāng)前醫(yī)療界亟待思考的問題。在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下,通過團(tuán)隊合作以最低醫(yī)療成本實現(xiàn)最高質(zhì)量的個案管理模式更適合現(xiàn)階段在我國推廣使用[19],并能很好地解決以上問題。護(hù)士作為病人的直接照護(hù)者,能使病人獲得最佳的照護(hù)體驗[20]。研究指出,在我國護(hù)士最有潛力和條件成為個案管理的主導(dǎo)者[5]。

本研究結(jié)果表明,在以護(hù)士主導(dǎo)的個案管理過程中,經(jīng)過對淋巴瘤病人的需求評估并提供專業(yè)支持,解決病人的護(hù)理連續(xù)性需求,是提高淋巴瘤病人自我管理能力及生活質(zhì)量的一種切實可行的方法。由于時間及人力限制,本研究樣本量相對較少,采用多中心、大樣本的臨床研究將是進(jìn)一步研究的方向。