可視化穿刺器聯合細長針縫合對腹腔鏡腹股溝疝圍手術期并發癥的預防效果

韓卓興，陳春雷，林 暉，林康強，葉志榮（廣東醫科大學附屬第二醫院，廣東湛江 524000）

腹腔鏡疝修補術是治療腹股溝疝的重要手段[1]，微創手術相關的腹股溝疝圍手術期并發癥也逐漸為人們所重視[2]。其中，有的并發癥發生率雖低，但可造成嚴重后果，如trocar端口疝（Trocar site hernia，TSH）[3-4]。對于腹腔鏡術后TSH的預防，關鍵在于針對可能造成TSH的危險因素和機制采取相應的預防措施[5]，目前應用最多的預防方式為術后嚴格的關閉筋膜和逐層縫合端口[6]。一次性可視化穿刺器近年來應用增多，可較好地顯示Trocar端口的解剖結構[7]，但對其有效性和安全性的文獻報道尚少，本文旨在了解可視化穿刺器聯合細長針縫合對腹股溝疝術后并發癥發生的預防效果。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2021 年7 月1 日至2022 年8 月30 日就診于廣東醫科大學附屬第二醫院肝膽胰外科并行腹腔鏡下腹股溝疝修補術的手術患者247 例，均符合以下納入和排除標準。納入標準：（1）依據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組及中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會制定的《成人腹股溝疝診療指南》診斷為腹股溝疝；（2）患者年齡≥18 歲；（3）行腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術（TAPP）；（4）穿刺孔大小及數量：0.5 cm 2 個、≥1.0 cm 1 個。排除標準：（1）術中生命體征不平穩，需嚴格監測生命體征者；（2）手術過程中病情復雜，需轉為開腹手術者；（3）存在意識障礙或精神疾病者；（4）存在嚴重心臟、肝臟和腎臟基礎疾病者；（5）存在凝血功能障礙者；（6）有糖尿病且血糖控制不佳者；（7）既往有腹部或盆腔手術史或嚴重腹腔感染或腹腔粘連者；（8）明顯存在其他影響切口愈合疾病者。

247 例中，trocar端口采用可視化穿刺器聯合細長針穿刺縫合的患者歸為觀察組（n=88）；trocar端口采用體外直視下常規縫合的患者歸為對照A組（n=87）；trocar 端口采用30°腹腔鏡輔助下聯合細長針穿刺縫合的患者歸為對照B組（n=72）。

1.2 方法

所有患者均完善術前準備，行氣管插管全身麻醉，于臍周作1.0～1.2 cm的切口，置入trocar穿刺器作觀察孔，建立二氧化碳氣腹至2.0 kPa，置30°腹腔鏡頭，分別于平臍水平左、右腹直肌外側緣作0.5 cm操作孔，行TAPP治療。觀察組：使用一次性可視化穿刺器穿刺入腹，關閉trocar端口時選擇在不拔除trocar的情況下，借助穿刺器尖端攝像頭導向，使用細長針夾帶雙線經切口上穿入筋膜層、針尖穿過腹膜入腹，雙線置入腹腔內后，將自制鉤針或小咬合鉗經同一穿刺孔對側以同樣方法置入腹腔，勾出雙線，退trocar，打結于皮下，再依次關閉皮下組織層及皮膚。對照A組：用一次性非可視化穿刺器穿刺入腹，關閉trocar 端口時完全拔除trocar，在體外直視下使用長效可吸收線逐層關閉筋膜層、皮下組織層及皮膚層；對照B組：用一次性非可視化穿刺器穿刺入腹，關閉trocar 端口時不拔除trocar，在30°腹腔鏡輔助下使用細長針關閉，其縫合方法與觀察組相同。術后各組患者采用相同的護理措施，使用標準鎮痛劑量。達到出院標準予患者辦理出院，出院后定期隨訪，隨訪3 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者因素 年齡、性別、身體質量指數（BMI）、糖尿病、吸煙、前列腺增生、乙狀結腸冗長、慢性咳嗽。

1.3.2 手術因素 手術時間、術中出血量、臟器損傷（腸、胃、肝、網膜、血管等損傷）。

1.3.3 術后因素（1）近期并發癥：術口出血、術口感染、術后疼痛[采用視覺模擬評分法（VAS）評估]、下床時間[采用基本生活能力評估量表（BADL）評估]、深靜脈血栓（采用Caprini評分評估）、早發型TSH。（2）遠期并發癥：腸粘連、腸梗阻、疝復發、二次手術、遲發型TSH。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，采用單因素方差分析及q檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

3 組的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。3 組間的手術時間、術中出血、術后感染及疼痛、下床活動時間、深靜脈血栓、早發型TSH、腸粘連、腸梗阻、疝復發、二次手術、遲發型TSH等指標差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組關閉trocar端口時間明顯長于對照A組（P＜0.01），臟器損傷、術后術口出血情況少于對照A、B組（P＜0.05）。見表2。

表1 3 組患者一般資料的比較

表2 3 組手術相關因素及并發癥發生情況的比較

3 討論

成人腹股溝疝是常見病、多發病，男性居多，均需手術治療[8]。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，其安全性及有效性也得以證實[9-10]，越來越多患者更傾向接受腹腔鏡手術治療。圍繞trocar端口相關的并發癥越來越受到重視，主要包括出血、愈合不良、TSH等，其發生率約1%～6%[11]。trocar 端口并發癥中，TSH 是最嚴重的一種，目前國外統計的TSH術后發生率為1.5%～1.8%。目前國內尚未有大規模的腹腔鏡TSH數據統計，可找到的相關數據是國內某中心一項長達 20 a的回顧性研究，結果表明婦科腹腔鏡TSH發生率為 0.016 %，實際上存在部分無癥狀患者未返院就診的情況，或許實際發生率更高[12]。通過參考Tonouchi分類法將TSH 分為早發型、遲發型、特殊型3 類[13]。早發型是指 TSH 發生的時間窗在術后短時間內，常為數小時到數天[14]，此時trocar端口尚未愈合，處于脆弱階段，腹膜、腹直肌前鞘及腹直肌后鞘開裂組成疝環，但皮膚縫合處尚保持完整，腹壁未全層裂開[15]，腸管等腹腔組織臟器從開裂處疝出到皮下組織間隙[16]。因為此時疝環口狹窄，一旦疝內容物為腸管時容易發生絞窄性腸梗阻，需要及時行急診手術治療[17]。大部分國內外研究認為TSH是一種可預防并發癥，無論手術開始時端口的大小和位置如何，每個腹腔鏡檢查過程中都應該關閉端口[18-19]。對于直徑≥10 mm的trocar端口以及單孔腹腔鏡trocar端口，均應關閉筋膜層并縫合皮下組織層和（或）表皮層[20]。但也有小部分研究認為，非肥胖患者在首次腹腔鏡手術中使用穿刺針創建10 mm 孔可以不關閉筋膜，但對于肥胖患者，創建10 mm孔需要關閉筋膜[21]。

一次性可視化穿刺器在近年被研發成功，它是腹腔鏡手術中一種新型的穿刺器，其前端置有一微型鏡頭[22]。自2021 年7 月起，我院已常規使用可視化穿刺器行腹腔鏡手術，在不額外增加成本費用的前提下，本文旨在利用可視化穿刺器聯合細長針，縫合腹腔鏡疝術后trocar 端口，了解其對相關并發癥特別是TSH 的預防效果。結果顯示，可視化穿刺器聯合細長針縫合關閉trocar端口，較傳統的縫合更為耗時，而與腹腔鏡輔助縫合時間相仿。其原因可能是：此縫合方法剛應用于實踐，術者操作欠熟練，還需要器械護士進行特殊穿針的配合。由于此項技術目前仍處于摸索改進階段，相信隨著術者操作熟練度的增加，度過學習曲線后[23]，能縮短縫合時間。本技術并不影響患者術后的下床活動時間，也不增加切口疼痛、切口感染、深靜脈血栓等風險，相關遠期并發癥發生情況也與對照組相仿。使用一次性可視化穿刺器，可以較好顯示trocar端口各個層次及周圍組織的解剖結構[24]，所以穿刺入腹時不容易損傷臟器，縫合trocar端口也更為可靠，主要表現為觀察組的術后切口出血較少。30°腹腔鏡聯合細長針縫合也可以直視下操作，但因其視野較窄，穿刺細針時需要同時轉動腹腔鏡光纖追蹤穿刺針位置，且腹腔鏡攝像頭因隔著穿刺器觀察trocar 端口，其成像較模糊，臨床操作不方便。對于我們較為關注的TSH，觀察組并未顯示出優勢，考慮可能與TSH的發生率較低、加之本文樣本量有限而可能產生選擇偏倚有關，筆者期望通過進一步的擴大樣本量及延長術后隨訪時間，可以得到更為準確的結論。本文結果初步顯示，可視化穿刺器聯合細長針穿刺縫合可以預防腹腔鏡疝手術圍手術期并發癥的發生，值得在臨床上應用和推廣。