小探頭超聲內(nèi)鏡在上消化道黏膜下病變中的應(yīng)用價(jià)值

鐘雄利，吳振華，李景森（茂名市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣東茂名 525000）

在上消化道胃鏡檢查中常發(fā)現(xiàn)有黏膜下病變，但只能觀察到病變黏膜的表面情況，具體黏膜下病變的起源及性質(zhì)無法確認(rèn)，同時(shí)對(duì)于黏膜下病變的大小、深度以及比鄰血管器官等亦無法進(jìn)行觀察和評(píng)估，因此不能對(duì)病變采取針對(duì)性的治療措施[1]。CT 對(duì)消化道黏膜下腫物，特別是小于1 cm腫物的檢出率相對(duì)較低。體外超聲容易受消化道內(nèi)氣體干擾，較難做出診斷。超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，既可以檢查消化道黏膜病變，又可以檢查黏膜下病變及消化道毗鄰臟器的病變[2]。EUS 檢查適用于大多數(shù)消化道實(shí)質(zhì)性疾病。小探頭超聲內(nèi)鏡能夠通過內(nèi)鏡活檢的孔道插入，探頭抵達(dá)病灶，完成掃查，能清晰顯示患者病變的位置、起源、大小、形狀、邊緣和回聲性質(zhì)等，有效鑒別病變的良惡性，同時(shí)痛苦小，患者更易于接受[3]。本研究通過觀察小探頭EUS在上消化道黏膜下病變中的應(yīng)用價(jià)值，以期為黏膜下病變的診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2021 年4 月-2022 年8 月我院消化科收治的上消化道黏膜下病變病例，排除因各種因素?zé)o法進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)者（如心肺功能差、不能進(jìn)行麻醉、患者暫不同意手術(shù)等）。本研究入組患者 80 例，其中男 47例，女 33 例，年齡24～76 歲；食管病變 31 例，胃病變45 例，十二指腸病變 4 例。

1.2 方法

采用設(shè)備為日本Olympus GIF-260 胃鏡，UM-2R小探頭，使用頻率12 MHz進(jìn)行檢查，檢查前所有患者禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前10 min含服達(dá)克羅寧膠漿局部麻醉，再使用靜脈注射丙泊芬全麻。胃鏡檢查，確定需要檢查黏膜下病灶部位，使用小探頭超聲內(nèi)鏡通過胃鏡活檢鉗道接近隆起病灶，然后通過內(nèi)鏡輔送水系統(tǒng)注入生理鹽水。采用水浸法對(duì)著黏膜下病變進(jìn)行掃描，記錄病變部位、起源層次、大小范圍、回聲情況，并根據(jù)部位、起源層次及回聲做出診斷；胃竇、十二指腸難貯水部位可通過改變體位進(jìn)行檢查，食管病變位置較高或難貯水可使用自制水囊法進(jìn)行檢查。根據(jù)小探頭超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果及提示，如考慮外壓，則行CT檢查排除，再行黏膜下病變切除術(shù)，術(shù)后收集好標(biāo)本，追蹤病理，做好各項(xiàng)記錄。

2 結(jié)果

2.1 小探頭超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果

小探頭超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果見表1，食管病變占38.8%，胃病變占56.3%，十二指腸病變占5.0%。平滑肌瘤超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)均勻低回聲，起源黏膜肌層或固有肌層，黏膜肌層較多，橢圓或梭形，邊界大多清晰，分布以食管為主，位于黏膜肌層病變，選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），固有肌層腫物選擇內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER），見圖1。間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為低回聲，起源黏膜肌層或固有肌層，主要是固有肌層，回聲可不均勻或帶有鈣化，邊界大多清晰，分布以胃底為主，腔內(nèi)生長(zhǎng)選擇ESD切除，如向腔外生長(zhǎng)，選擇內(nèi)鏡下全層切除術(shù)，見圖2。囊腫超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為無回聲或低回聲，均勻，邊界清，壓之變形，分布食管及十二指腸球部，病灶位于黏膜下層病變，選擇ESD切除，見圖3。脂肪瘤超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為高回聲團(tuán)塊，均質(zhì)、邊界清，可分布食管、胃、十二指腸，病灶位于黏膜下層，選擇ESD切除，見圖4。異位胰腺超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為不均勻混合回聲，邊界與固有肌層欠清晰，主要分布胃竇，黏膜下層為主，選擇ESD切除，見圖5。息肉超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜等回聲或偏高回聲隆起，主要分布胃、食管，病灶位于黏膜層，選擇ESD切除，見圖6。十二指腸布氏腺增生超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為偏低回聲，起源黏膜下層，部分中間可見線管樣結(jié)構(gòu)，邊界欠清，分布十二指腸，病灶位于黏膜下層，選擇ESD切除，見圖7。顆粒細(xì)胞瘤超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為偏低回聲，源自黏膜下層，邊界清。分布食管，選擇ESD切除，見圖8。外壓超聲內(nèi)鏡考慮外壓，未行手術(shù)治療，行腹部CT檢查胃壁未見腫物，見圖9。

圖1 食管平滑肌瘤

圖2 胃間質(zhì)瘤

圖3 球部囊腫

圖4 胃竇脂肪瘤

圖5 胃竇異位胰腺

圖6 胃竇息肉

圖7 球部布氏腺增生

圖8 食管顆粒細(xì)胞瘤

圖9 胃底外壓檢查

表1 小探頭超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果

2.2 小探頭超聲內(nèi)鏡結(jié)果與病理結(jié)果比較

入組患者除 1 例超聲內(nèi)鏡考慮外壓未行手術(shù)治療，其余病例均經(jīng)內(nèi)鏡 ESD、STER或內(nèi)鏡下全層切除術(shù)切除并獲取病理。對(duì)比病理情況，小探頭超聲內(nèi)鏡診斷符合率為 86.1%（68/79）。其中平滑肌瘤 30 例，診斷符合率為83.3%（30/36）；間質(zhì)瘤 18 例，診斷符合率為78.3%（18/23）；異位胰腺符合病理診斷7 例（7/8）；囊腫 4 例、脂肪瘤 4 例、息肉 2 例、布氏腺增生1 例、顆粒細(xì)胞瘤 1 例，均符合病理診斷結(jié)果。

3 討論

上消化道黏膜下病變較為多見，病灶主要分布在食管、胃、十二指腸等部位[4]。一般來說，上消化道黏膜下病變?yōu)榍驙罨虬肭驙盥∑穑卣魇腔妆容^寬闊、表面比較平滑、質(zhì)地柔軟、色澤正常等；病灶部位比較特殊，常位于黏膜下層消化道管壁中，很難取到病理材料。有研究報(bào)道，小探頭超聲內(nèi)鏡對(duì)黏膜下病變組織的診斷有較高的準(zhǔn)確性，能清晰顯示病灶大小、邊界及包膜，對(duì)于某些有特征性的黏膜下隆起病變，如囊腫、異位胰腺等幾乎能100%確診[5]，本研究結(jié)果與其基本相符。孫聰花等[6-7]研究提示，CT及體外超聲很難發(fā)現(xiàn)消化隆起小病變，超聲內(nèi)鏡在這方面有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是小探頭，能夠清楚顯示消化道管壁層次結(jié)構(gòu)，具有定位準(zhǔn)確等特點(diǎn)。相較于傳統(tǒng)內(nèi)鏡超聲，小探頭超聲內(nèi)鏡操作簡(jiǎn)單、方便、安全，定位準(zhǔn)確，經(jīng)檢查可以明確上消化道黏膜下病變好發(fā)部位，了解病變的性質(zhì)、大小，明確上消化道黏膜下病變的起源層次及其與鄰近組織的關(guān)系，對(duì)病變良惡性的鑒別有一定的幫助[8-9]。但須注意，對(duì)于病灶較大者，由于超聲小探頭頻率較高，穿透力較低，常難以顯示腫物的全貌，特別是對(duì)于直徑＞3.0 cm的腫物，須結(jié)合其他相關(guān)影像學(xué)檢查確診。本研究中1 例外壓病例通過CT檢查進(jìn)一步確診。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上消化道黏膜下病變大多分布于食管和胃，少數(shù)位于十二指腸；平滑肌瘤大多分布于食管，源自黏膜肌層及固有肌層，黏膜肌層為主，超聲以低回聲為主；間質(zhì)瘤多位于胃，常以胃底多見，源自固有肌層及黏膜肌層，固有肌層為主，回聲低回聲為主；小間質(zhì)瘤和平滑肌瘤，其超聲表現(xiàn)基本接近，一般需要通過病理分辨；異位胰腺大多分布于胃竇，源自黏膜下層為主，超聲多為混合回聲，與肌層分界欠清；脂肪瘤可分布消化道多部位，超聲以高回聲為主，囊腫好發(fā)食管、十二指腸，呈低回聲或無回聲；在上消化道黏膜下病變中，顆粒細(xì)胞瘤病例數(shù)較少，主要分布在食管，偏低回聲為主，屬于少見病例。本研究小探頭超聲內(nèi)鏡對(duì)比病理檢查結(jié)果，診斷符合率達(dá)85.0%。

綜上所述，小探頭超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)上消化道黏膜下病變具有較高的診斷準(zhǔn)確率，對(duì)病變的起源層次及其與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系、病變良惡性的鑒別有一定的幫助，可為后繼治療提供指導(dǎo)。