數(shù)字化模型輔助全麻下S-ECC患兒牙齒治療1例

崔飛艷,孫 秀,張春利,孟 箭,陳 帥

低齡兒童齲(early childhood caries,ECC)定義為影響72月齡以下兒童的齲齒,在許多國家仍是一個公共衛(wèi)生問題,流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國5歲兒童乳牙齲患率為70.9%,且呈上升趨勢[1]。重度低齡兒童齲(severe early childhood caries,S-ECC)是ECC的猖獗亞型,發(fā)展速度快,多顆牙齲壞,并能很迅速地發(fā)展為牙髓炎及根尖周炎,影響兒童健康多個方面,包括進食困難、發(fā)音、睡眠、美觀及心理健康等[2-3]。S-ECC患兒在牙科治療常中存在恐懼、敏感、不配合等問題,可在麻醉師的監(jiān)護下行全身麻醉后一次性完成治療,提高療效[4-5]。隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔疾病治療中的不斷發(fā)展,為兒童口腔疾病的治療也提供了新思路,近期,宿遷口腔醫(yī)院采用口腔掃描技術(shù)、電子牙合架及三維打印技術(shù)制作數(shù)字化模型,成功輔助全身麻醉下治療E-SCC患兒1例,現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

1.1 一般資料

患兒,男,3歲,因“右下后牙疼痛1周余”入院。患者家長訴1周前患者右下后牙出現(xiàn)疼痛,未予治療,現(xiàn)至宿遷口腔醫(yī)院兒童口腔科就診,門診檢查后擬“1:74、85慢性根尖周炎;2:84慢性牙髓炎;3:54、55、64、65、75乳牙深齲”于2022年11月13日收治入院,入院后患者一般情況良好,無系統(tǒng)性疾病史,各項生命體征平穩(wěn)。專科情況,口外:頜面部基本對稱,表面皮膚無紅腫、破潰,頦點居中,張口度正常,開口型正常,顳下頜關(guān)節(jié)無彈響、雜音。雙頜下及頸部未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。口內(nèi)(圖1):74、85牙冠見深齲洞,深及髓腔,探(-),叩痛(-),松動Ⅰ度,頰側(cè)牙齦見瘺管。84牙冠見深齲洞,探及穿髓孔,探痛(+),冷診敏感,不松動,牙齦未見明顯異常。54、55、64、65、75牙冠見深齲,54、75去凈腐質(zhì)見點狀露髓(直徑<1 mm),叩痛(-),不松動,牙齦未見明顯異常。其余牙齦黏膜無紅腫、破潰。全景片(圖2)示:74、85牙冠見低密度影像至髓腔,根尖周見低密度影像,74遠中根有吸收。84牙冠見低密度影像至髓腔,根周未見明顯異常,恒牙胚表明硬骨板完整。54、55、64、65、75牙冠見低密度影像近髓,根尖周未見明顯異常,恒牙胚表明硬骨板完整。診斷:①74、85慢性根尖周炎;②54、75、84慢性牙髓炎;③55、64、65深齲。

圖1 患兒術(shù)前口內(nèi)照

圖2 患兒術(shù)前X線片

1.2 治療

1.2.1 治療計劃

經(jīng)與患兒家長溝通后,擬于術(shù)前通過數(shù)字化模型技術(shù)提前調(diào)試預(yù)成冠,后在全麻下行“85、74根管治療術(shù)+54、75、84活髓切斷術(shù)+54、55、64、65、74、75、84、85預(yù)成冠修復(fù)”。

1.2.2 數(shù)字化模型制作

使用數(shù)字化掃描儀(3shape公司,丹麥)對患兒進行口內(nèi)掃描,獲取患者口內(nèi)信息(上下頜牙齒表面數(shù)據(jù)及咬合關(guān)系),以STL格式轉(zhuǎn)存。隨后將數(shù)據(jù)發(fā)送至exo cad設(shè)計軟件(exocad GmbH公司,德國),通過軟件中“啟動咬合架”功能,并選擇其中的阿曼吉爾巴赫CR電子牙合架,以現(xiàn)存牙齒磨耗及正中咬合位置為基準,來確定患兒正確咬合關(guān)系,模擬側(cè)方及前伸運動軌跡,根據(jù)該正中牙合位通過3D打印機(先臨三維公司,中國)完成樹脂模型制作(圖3)。

1.2.3 試戴金屬預(yù)成冠

在數(shù)字化樹脂模型上備牙,近遠中鄰面打開1 mm,預(yù)備達齦下,牙合面去除1.5 mm,頰舌面不預(yù)備,按照咬合關(guān)系進行預(yù)成冠試戴及調(diào)整(圖3),后續(xù)治療中在患牙上標記備牙位置及深度。

1.2.4 治療過程

患兒仰臥手術(shù)臺上,麻醉師經(jīng)口氣管插管行全身麻醉(鹽酸右美托咪定注射液40 μg,丙泊酚乳狀注射液40 mL,依托咪酯乳狀注射液10 mg,枸櫞酸舒芬太尼注射液15 μg,注射用苯磺順阿曲庫銨3 mg及注射用鹽酸瑞芬太尼1 mg),患兒由清醒到意識喪失,麻醉師術(shù)中根據(jù)口腔診療情況及麻醉深度,調(diào)整合適麻醉深度,對患兒重要生命參數(shù)進行持續(xù)監(jiān)測,麻醉效果佳。常規(guī)碘伏消毒,鋪無菌手術(shù)巾,口內(nèi)碘伏消毒。85、74橡皮障下去腐,開髓,拔髓,根管預(yù)備至30#04錐度,1%次氯酸鈉生理鹽水交替沖洗,吸干,VITAPEX根充,富士玻璃離子墊底充填,牙體預(yù)備,金屬預(yù)成冠試戴,3M玻璃離子粘固預(yù)成冠。54、84、75橡皮障下去腐,腐質(zhì)去凈,出現(xiàn)點狀露髓(直徑<1 mm),切除冠髓,出血鮮紅,1%次氯酸鈉和生理鹽水交替沖洗,生理鹽水小棉球壓迫止血5 min,見無活動性出血,iRoot BP Plus蓋髓,富士玻璃離子墊底充填,牙體預(yù)備,金屬預(yù)成冠預(yù)備,3M玻璃離子粘固預(yù)成冠。55、64、65去腐,牙體預(yù)備,金屬預(yù)成冠試戴,3M玻璃離子粘固預(yù)成冠。

1.3 結(jié)果

手術(shù)進行順利,減少了以往術(shù)中金屬預(yù)成冠選冠、試戴及修整步驟,僅需對已經(jīng)修整完成的金屬預(yù)成冠進行簡單調(diào)整,且術(shù)后患者蘇醒后未出現(xiàn)咬合不適,患者家長對結(jié)果滿意(圖4)。

圖4 患兒術(shù)后口內(nèi)圖

2 討 論

重度低齡兒童齲(S-ECC)指<6歲的兒童所患的嚴重齲病,3歲以下的嬰幼兒牙列出現(xiàn)平滑面齲壞或3～6歲乳上前牙齲失補牙面數(shù)dmfs(decayed,missing,filled surfaces)≥1或全口dmfs≥4(3歲)、dmfs≥ 5(4歲)、 dmfs≥ 6(5歲),嚴重影響患兒口腔健康及功能、身體生長發(fā)育以及家庭生活質(zhì)量[ 6-7]。S-ECC患者一般采用非藥物行為管理和藥物行為管理,非藥物行為管理方法有行為誘導(dǎo)及保護性固定等,常見的藥物行為管理方法是笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜、口服藥物、靜脈注射和全身麻醉,幼兒在口腔治療中常因牙科恐懼癥而難以配合治療,常導(dǎo)致口腔治療率低且效果不佳,多顆牙齲壞所需的治療方案復(fù)雜且時間較長,常需多次就診,因而需要采用全身麻醉下口腔治療。全身麻醉下口腔治療(dental general anesthesia,DGA)是指通過給患兒使用麻醉藥物使其進入到無意識狀態(tài),在麻醉醫(yī)師的嚴密監(jiān)護下完成口腔疾病治療[8]。與傳統(tǒng)的兒童牙科策略相比,兒童DGA是單次就診提供復(fù)雜、高質(zhì)量的牙科治療、快速恢復(fù)患牙形態(tài)和咀嚼功能、降低齲齒風(fēng)險的最有效選擇[ 9-11],在特殊醫(yī)療需求患兒的治療中DGA也是十分必要的選擇[12-13]。劉亞蕊等[14]通過回顧性分析844例有牙科恐懼癥患兒,評估在全麻狀態(tài)下或束縛局麻下治療后的臨床療效,觀察到全麻下治療耗時短,且復(fù)查時繼發(fā)齲發(fā)生率及充填物脫落率低于束縛局麻下治療者。劉亞琪等[6]研究也發(fā)現(xiàn)S-ECC兒童在 DGA下進行綜合治療后,充填牙生存時間對比常規(guī)門診更長,雖成本高但療效更佳。研究也發(fā)現(xiàn)DGA患兒術(shù)后可能有一定的并發(fā)癥,如咳嗽、疼痛、進食和睡眠障礙以及遺尿癥等[5,15],但單次DGA對學(xué)齡前兒童神經(jīng)發(fā)育無明顯影響[16]。

數(shù)字化技術(shù)目前已經(jīng)在口腔醫(yī)學(xué)中得到廣泛應(yīng)用,如牙髓病治療、修復(fù)、正畸、種植導(dǎo)板、外科手術(shù)等,均表現(xiàn)出良好的指導(dǎo)及預(yù)測作用,尤其能提高治療復(fù)雜病例的準確性[17-19]。傳統(tǒng)取模方法中印模材料及石膏的收縮和膨脹均會影響模型的準確度造成誤差,且過程舒適度低,數(shù)字化口腔掃描技術(shù)能夠避免這些缺點[20-21]。

金屬預(yù)成冠(preformed metal crown,PMC)在兒童口腔疾病治療中應(yīng)用廣泛,常用于大面積齲壞、根管治療后的乳磨牙修復(fù)、遺傳性牙齒畸形的修復(fù)以及間隙保持器固位體等,具有諸多優(yōu)良性能,如:邊緣密合、操作簡便、去除牙體組織少、恢復(fù)鄰接及咬合關(guān)系、降低繼發(fā)齲等[22-24]。有研究對比乳牙PMC和樹脂充填修復(fù)對高危患齲兒童咬合功能的影響,隨訪18個月PMC邊緣封閉性、自潔性、耐用性均較好,成功率高于樹脂充填[25]。

面對DGA手術(shù)時間越長手術(shù)越困難[26]及術(shù)中無法觀察到自主咬合無法確定咬合是否不適等問題,筆者科室采用數(shù)字化口腔掃描技術(shù)在術(shù)前對患兒進行口腔掃描,通過口腔掃描后的數(shù)據(jù)在電子牙合架上模擬正中、前伸及側(cè)方運動,來確定患兒正確的正中牙合位咬合關(guān)系,以該咬合關(guān)系為基準,通過3D打印機制作數(shù)字化樹脂模型,并在模型上進行預(yù)成冠試戴及調(diào)整,然后在術(shù)中按照標記備牙后直接佩戴調(diào)整好的預(yù)成冠,能夠減少全麻手術(shù)的時間,降低患者手術(shù)風(fēng)險,且患兒蘇醒后未覺咬合不適,家長對治療結(jié)果也表示滿意。

綜上所述,本病例中采用的數(shù)字化模型能夠較好地輔助全麻手術(shù)下S-ECC患兒的口腔治療,恢復(fù)牙齒形態(tài)和功能,縮短手術(shù)時間,提高患兒術(shù)后舒適度。