常仁杰，劉 芹，吉夢強

（1.云南省中醫醫院脾胃病科消化內鏡中心，云南 昆明 650021；2.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；3.新疆生產建設兵團第三師醫院病理科，新疆 喀什 844000）

2022 年1 月18 日，國家衛健委發布《宮頸癌篩查工作方案》，明確指出要堅持預防為主、防治結合、綜合施策，為適齡婦女提供宮頸癌篩查服務，促進疾病早診早治，提高婦女健康水平。對于我國甚至全世界而言，宮頸疾病早已成為威脅女性健康和社會進步的重大疾病之一。多項研究表明，人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染可導致宮頸癌、宮頸炎癥等常見宮頸疾病，持續性的HPV 感染極易發展成為癌前病變或宮頸癌[1-2]。國家癌癥中心也曾權威發布，2020 年宮頸癌已在女性癌癥新發及死亡中分別位居第6 和第7 位，發病率和死亡率呈現上升趨勢[3-5]。研究發現，HPV 患病率和基因型分布在不同地理區域中表現出較大差異[6]。《宮頸癌篩查工作方案》提出，到2025 年底，要實現適齡婦女宮頸癌篩查率達到50%以上。同時，鑒于新疆地區宮頸癌的發病率高，非常有必要對新疆各區域的HPV 流行和分布情況進行調查研究。因此，本研究探討新疆喀什地區11 個團場女性HPV 感染率和流行特點，旨在為該地區女性預防子宮頸癌發生提供依據，為今后HPV 疫苗類型的選取提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2020 年3 月至6 月，收集來自新疆喀什11 個團場地區女性宮頸上皮脫落細胞標本5 199 例，就診女性均自愿接受HPV 篩查。納入標準:年齡為20～69 歲有性生活史女性；自愿簽署篩查知情同意書。未處于妊娠期、哺乳期或月經期，且24 h內無性行為。排除標準:已患宮頸癌前病變、宮頸癌或子宮切除者等；分析2020 年3 月至6 月于新疆喀什某醫院接受HPV 感染檢測的5 199 名女性患者的臨床資料，患者來自于喀什地區11 個團場，包括伽師總場、45 團、東風農場、托運牧場、54 團、莎車農場、葉城二牧場、41 團、三師城區、48 團、42 團，民族包含9 個民族。按照患者年齡分為5 組，年齡為20～69 歲，平均年齡為（46.97±7.39）歲，其中20～29 歲為A 組，共68例；30～39 歲為B 組，共1 043 例；40～49 歲為C 組，共2 323 例；50～59 歲為D 組，共1 605 例；60～69 歲為E 組，共160 例。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本HPV 檢測 采用實時PCR 方法對樣本進行HPV（14 個型）核酸分型檢測，其中2 種高危型為HPV-16、18，另外為12 種基因型HPV-31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。宮頸脫落細胞采樣由病理科及婦科專業醫生配合完成，采樣后立即進行檢測或低溫保存。采樣步驟和樣品保存方法參照HPV 分型檢測盒說明書。PCR 擴增反應結束后對結果進行研判。具體診斷標準如下:37

1.2.2 數據處理與分析 使用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗。P<0.05 時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HPV 感染情況及亞型分布 5 199 份標本中，554 例陽性，總陽性率為10.66%，14 種亞型均被檢測出，其中2 型（即高危型HPV-16 或HPV-18）共檢出陽性356 例（陽性率6.85%），其中12 型（即除去高危型HPV-16，HPV-18 的其他12 種亞型） 即共檢出陽性262 例（陽性率5.04%），2 型和12 型HPV 合并感染共檢出99 例（陽性率1.90%）。兩組各亞型之間陽性率差異具有統計學意義（χ2= 32.330，P < 0.001）。

2.2 HPV 感染的年齡分布情況 接受HPV 感染檢測的5 199 名患者標本中，人數最多是40～49 歲年齡組，人數最少的是20～29 歲年齡組，各年齡組HPV 陽性率差異有統計學意義（χ2=13.324，P = 0.01）。其中，30～39 歲女性感染HPV 陽性率最高達13.61%，20～29 歲女性感染HPV 陽性率最低為7.35%。30～60 歲女性隨著年齡的增長HPV 陽性率逐漸下降，但60～69 歲后，女性HPV 陽性率又出現反彈性升高達10.63%。各年齡組HPV 陽性率詳見圖1 和表1。

表1 各年齡組HPV 陽性率

圖1 喀什地區13 個團場女性各年齡組HPV 陽性率趨勢圖

2.3 HPV 檢測陽性患者多重感染情況 5 199 份標本中，HPV 檢測陽性患者554 名，陽性率為10.66%，14 種亞型均被檢測出，部分出現混合感染，其中2 型高危型HPV-16、HPV-18 共檢出陽性356 例，其中12 型高危型共檢出陽性262 例，2 型和12 型高危型HPV 合并感染共檢出99 例。各組之間陽性率差異具有統計學意義（χ2= 81.717，P＜0.001），HPV 單一感染率明顯高于多重感染率，結果詳見表2。HPV-16 或HPV-18 感染和多重感染在各年齡階段感染率差異無統計學意義（P＞0.05）；其他12 型亞型感染和HPV-16 或HPV-18 感染類型感染率在各年齡階段差異有統計學意義（P＜0.05），具體結果詳見表3。

表2 HPV 多重感染類型感染率

表3 HPV 多重感染類型的年齡分布

2.4 HPV 感染的民族分布情況 5 199 份標本中共有9 個民族，其中漢族樣本4 043 例，維族樣本1 138例。在554 例HPV 陽性樣本中，漢族有358 例，占該人群的8.85%（358 ／ 4 043）；維族有196 例，占該人群的17.22%（196 / 1 138）；維族和漢族兩個不同民族的HPV 陽性感染率差異有統計學意義（χ2= 65.123，P =0.000，P ＜0.01），維族女性的HPV 感染率顯著高于漢族女性。

在356 例感染HPV-16 或HPV-18 陽性樣本中，共有210 例漢族陽性樣本，在所有漢族受檢人群中占比5.96%，共有146 例維吾爾族陽性樣本，在所有維吾爾族受檢樣本中占比8.76%。漢族和維吾爾族女性在感染HPV-16 或HPV-18 陽性率存在統計學意義（χ2=80.904，P = 0.000，P ＜0.01），且維族感染HPV-16 或HPV-18 顯著高于漢族。但漢族或維族女性在各年齡段檢測出HPV 陽性率比較均無統計學意義。具體結果詳見表4。

表4 356 例感染HPV-16 或HPV-18 感染類型的民族分布

3 討論

世界衛生組織總干事譚德塞在2018 年5 月發出《2030 年全球消除子宮頸癌》的全球倡議[8]。研究發現，86%的宮頸癌患者來自于中低收入國家[9]。到目前為止，宮頸癌仍然是危害我國女性生命健康的殺手之一。地處西北邊陲的新疆等地區宮頸癌死亡率更是高于我國其他中東部地區，隨著我國社會經濟、醫療衛生水平提高及時間的推移，地區間宮頸癌死亡率差異也將逐步縮小[10-12]。新疆作為少數民族聚居地，是宮頸癌的高發地區之一。周之毅等[13]曾在新疆喀什地區進行衛生援疆工作時發現，該地區宮頸癌高發且多為中晚期。本研究結果顯示新疆喀什11 個團場2020 年3 月至6 月5 199 例女性的HPV 感染率為10.66%，低于我國學者早在2013 年通過Meta 分析的我國普通女性15.57%的HPV 感染率[14]，同時也明顯低于文獻報道的新疆其他地區，如烏魯木齊（16.71%）、伊犁地區（25.6%）及喀什地區（33.3%）的HPV 感染率[15-18]。造成此差異的原因可能是本研究的篩查對象不是某特定醫院就診女性患者，而是喀什團場地區普通女性群眾，即研究對象的納入標準存在差異。另外，HPV 感染也可能與新疆地區的疆土遼闊、人口眾多、經濟發展及診療水平等因素有關，如喀什地區經濟水平相對落后于新疆其他地區，故這些因素均可能會造成同一地域不同地區的HPV 陽性率存在差異[19]。

本研究中不同年齡段女性HPV 陽性檢出情況顯示，HPV 感染在不同的年齡組存在兩個高峰[20-21]，即30～39 歲女性感染HPV 陽性率最高達第一個高峰值13.61%，60～69 歲陽性率又出現反彈到達等第二個高峰峰值10.63%。本研究結果與國內學者范永霞等[22]、趙連爽等[23]、陳厚霖等[24]研究一致，同時與劉春燕等[25]研究的新疆生產建設兵團兩個高發HPV 感染年齡段也高度吻合。此外與姚立麗等[16]、舒小芳等[26]、努比葉木·沙依木等[27]國內學者研究的新疆團場55～64 歲已婚女性HPV 陽性率高的結果亦一致。不同年齡段女性HPV 陽性率出現兩個高峰，一方面可能與中年女性正處于性功能相對較旺盛、性生活相對較頻繁的階段，導致HPV 感染概率較大而出現第一個峰值。另一方面，女性絕經以后，性功能及性生活頻率下降，加之機體免疫力也隨著年齡增長逐漸下降，故對HPV 的自然清除率降低，同時機體內激素水平波動較大，宿主對病毒感染的清除或抑制作用減弱，導致HPV 陽性率再次升高至第二個高峰峰值。

但本研究發現不同年齡階段女性感染HPV 與學者施文平等[28]研究的上海市某醫院就診女性低年齡組（16～25 歲）HPV 感染率最高，高年齡組（≥66 歲）最低的研究結果恰恰相反，與學者陳靜嫻等[29]研究的成都某醫院女性HPV 感染最高發年齡<20 歲結果也有所差異。考慮不同地域差異、人口組成、女性婚姻觀念及采樣期等因素導致HPV 感染因研究而異。且吸煙酗酒史、職業、受教育程度、婚姻次數、墮胎數、性伴侶數量等也均為HPV 感染的危險因素。

本研究中不同民族女性HPV 陽性檢出情況顯示維吾爾族女性檢測出HPV 總陽性率高于漢族女性，且在感染HPV-16/18 型陽性率更顯著高于漢族女性。眾所周知，新疆喀什地區經濟相對較落后，婚育習俗與漢族有所差異，存在著早婚、多胎，衛生條件相對落后、性保健知識缺乏等情況，這些都有可能是維吾爾族女性HPV 陽性率較高的主要原因，各民族間感染型別也存在一定的差異，HPV 感染亞型在不同種族、地區分布也有所不同。

本研究結果提示554 例HPV 陽性感染女性中有356 例感染HPV-16/18，占比接近50%，且單一HPV感染率明顯高于多重感染。本研究結果與國內學者努比葉木·沙依木等[27]、王靜等[30]感染類型以HPV-16/18 單一感染為主結果高度一致。中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識[31]也曾明確指出高危型HPV16/18 檢測可用于30 歲以上女性宮頸癌初篩。且有研究也曾發現HPV-16/18 型陽性檢出率在眾多HPV 型別中居于首位[32]，故此篩查策略目前已逐漸發展為國內廣泛應用的宮頸癌初篩方法之一。基于以上研究中HPV 病毒感染的關鍵作用機制，提示應重視HPV 病毒檢測的敏感性及準確性，旨在提高宮頸癌的早期篩查與早期預防。除了HPV-16/18 外，HPV-33、52 和58 型的風險分層對宮頸癌初篩也具有重要意義[33-34]。雖然HPV 病毒感染型別存在明顯的地域差異，即世界范圍內不同國家、地區HPV-16 型檢出率不盡相同，但較一致的是感染率均有較高水平，且此型別仍然是宮頸癌患病最相關的亞型，且隨地域變化很小[35]。

建議針對本區域30～39 歲、60～69 歲女性開展HPV-16、18、52、58 等高危型宮頸癌初篩，并極力推薦該區域女性優先接種覆蓋了高危型HPV-16、18、52、58 型的九價HPV 疫苗。世界衛生組織鼓勵在合適的人群中使用HPV 疫苗以降低子宮頸癌的發病率。也曾有研究顯示接種4 價、9 價疫苗可預防約70%～92%的宮頸癌的發生[36]。相關衛生行政部門應加強該區域HPV-16、18、52、58 等常見亞型的監測和篩查，進一步加強對HPV 高危型和多重感染女性的篩查、隨訪和治療，加大對育齡女性對于HPV 感染預防的健康宣教，有效控制HPV 感染所導致的宮頸癌病變，促進人群健康。