3種蛇毒血凝酶類藥物用于腹部手術(shù)止血有效性和安全性的網(wǎng)狀Meta分析Δ

鄭子恢 ，潘慧杰 ，趙紫楠 ，胡欣 ，金鵬飛 #[.北京醫(yī)院藥學部/國家老年醫(yī)學中心/中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院/北京市藥物臨床風險與個體化應(yīng)用評價重點實驗室（北京醫(yī)院），北京 00730；.北京醫(yī)院檢驗科/國家老年醫(yī)學中心/中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院，北京 00730]

術(shù)中和術(shù)后止血是臨床手術(shù)必須直面的問題。面對手術(shù)的復雜性（如高齡、肥胖、共患病等）及出血創(chuàng)面的特殊性（如創(chuàng)面過大、創(chuàng)面深腔等），若處理不當，將嚴重影響手術(shù)效率和患者的生命安全。臨床治療出血的治療方法包括介入、手術(shù)、壓迫和藥物止血，其中藥物止血是常用的治療方法之一。臨床使用的止血藥物主要包括：（1）促進凝血系統(tǒng)功能的藥物，如人凝血酶原復合物（prothrombin complex concentrate，PCC）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）；（2）抗纖溶藥物，如氨甲環(huán)酸；（3）作用于血管及血管壁的藥物，如垂體后葉素。

蛇毒血凝酶類藥物是一種動物來源的蛋白酶類止血藥，目前臨床常用的有注射用尖吻蝮蛇血凝酶（HaemocoagulaseAgkistrodonfor injection，HCA）、注射用矛頭蝮蛇血凝酶（HemocoagulaseBothropsatroxfor injection，HBA）和蛇毒血凝酶注射液（蝰蛇蝮蛇血凝酶注射液，Hemocoagulase injection，HI）。已發(fā)表的臨床研究顯示，蛇毒血凝酶類藥物能縮短全血凝固時間，具有較好的止血作用，被《出凝血功能障礙相關(guān)性腦出血中國多學科診治指南》[1]、《神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識（2018）》[2]、2020年版《中國神經(jīng)外科術(shù)后加速康復外科（ERAS）專家共識》[3]、《大咯血診療規(guī)范》[4]推薦。迄今為止，有關(guān)蛇毒血凝酶類藥物的相關(guān)研究主要集中在藥物與安慰劑（placebo，PLA）的比較，而彼此之間的頭對頭對比研究非常少；此外，目前所有的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）結(jié)果均顯示蛇毒血凝酶類藥物的安全性良好，與PLA相比差異無統(tǒng)計學意義。但是，近年的多項真實世界研究顯示蛇毒血凝酶類藥物因影響凝血指標而存在一定風險，其安全性還存有一定爭議[5—6]。因此，尋找外科手術(shù)止血中效果和安全性較好的蛇毒血凝酶類藥物很有必要。本研究擬采用貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析的方法對臨床腹部手術(shù)中常用的3種蛇毒血凝酶類藥物的止血效果及安全性進行比較，為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

收集3種蛇毒血凝酶類藥物在外科手術(shù)止血的RCT。

根據(jù)PICOS（population，intervention，comparison，outcomes and study）方法定義本研究的納入標準：（1）研究對象——腹部手術(shù)患者。（2）干預措施——本研究納入使用蛇毒血凝酶類藥物作為干預措施的研究。（3）對照措施——本研究納入使用PLA或其他陽性藥物的治療方案。（4）結(jié)局指標——術(shù)中出血量、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及FIB。

本研究的排除標準為：（1）不包含上述結(jié)局指標或報道格式不符的文獻；（2）數(shù)據(jù)不完整或無法獲得全文的文獻；（3）重復文獻；（4）非中、英文文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索方法

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，收集3種蛇毒血凝酶類藥物用于腹部手術(shù)止血的RCT，以“血凝酶”“隨機對照試驗”“hemocoagulase”“reptilase”“defibrol”及“batroxobin”等作為關(guān)鍵詞進行主題檢索和全文檢索。以PubMed為例的檢索式為：“（（（（（Defibrol[Title/Abstract]） OR （Reptilase[Title/Abstract]）） OR（Hemocoagulase[Title/Abstract]）） OR （“Batroxobin”[Mesh]）） AND （randomized controlled trial[Title/Abstract]））”。檢索時限均為建庫至2023年8月。

1.2.2 文獻篩選與信息提取

2位研究者獨立閱讀，完成篩選、數(shù)據(jù)提取和交叉核對。如有分歧，請第3位研究人員討論并解決。提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、性別、病例數(shù)、干預措施、結(jié)局指標等。

1.2.3 質(zhì)量評價

方法學質(zhì)量由2位研究者使用Cochrane 5.1手冊作為標準進行評估，評估內(nèi)容包括：（1）隨機分配方法是否正確；（2）是否進行了分配方案隱藏；（3）實施者與參與者是否雙盲；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；（5）是否有選擇性報告研究結(jié)果 ；（6）是否有其他偏倚來源。必要時通過與第3位研究人員討論并解決。采用Stata 15.1 軟件繪制風險偏倚圖。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析

采用馬爾科夫鏈-蒙特卡洛（Markov chain-Monte Carlo，MCMC）隨機效應(yīng)模型以及Stata 15.1軟件和R 3.6.2軟件進行網(wǎng)狀 Meta分析。

采用4條馬爾科夫鏈進行建模，初始值及步長分別設(shè)置為2.5和10，迭代次數(shù)為100 000次。計量資料和計數(shù)資料分別采用均數(shù)差（MD）和比值比（OR）為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均提供其 95%置信區(qū)間（CI）。通過偏差信息準則（deviance information criteria，DIC）比較一致性模型和不一致模型的擬合度來評估全局不一致性。在直接證據(jù)和間接證據(jù)進行對比的特定比較（節(jié)點）上，采用點分法模型（node-split model）進行非一致性檢驗，若P＞0.05，則表明直接比較與間接比較的一致性較好，不存在不一致性。

利用軌跡圖和密度圖判斷模型的收斂程度，當軌跡圖表現(xiàn)為不同馬爾科夫鏈相互重疊，視覺觀察不能識別任何一種鏈的迭代過程，密度圖表現(xiàn)為正態(tài)分布時，即可認為模型收斂程度滿意。采用Stata 15.1軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖，以顯示不同干預措施之間的間接比較和直接比較結(jié)果，并采用該軟件對研究結(jié)果的穩(wěn)定性進行敏感性分析及繪制倒漏斗圖，以評價干預措施是否存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

據(jù)檢索策略初步檢索到文獻99篇，剔重及閱讀文題和摘要后初篩得到27篇。進一步獲取全文進行復篩，剔除系統(tǒng)評價、動物實驗及綜述8篇，研究內(nèi)容不符的文獻1篇，不包含上述結(jié)局指標或報道格式不符的文獻7篇，最終納入11項研究[7—17]。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結(jié)果

最終納入11項RCT[7—17]，包括1 401例患者，其中試驗組852例、對照組549例，納入研究的基本特征見表1。

納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果顯示，納入的11項研究均為隨機分組，其中6項研究[7—8，14—17]未明確具體隨機方法，另外5項研究[9—13]均采用隨機數(shù)字表法。所有研究均未提及是否存在其他偏倚來源，但均不存在選擇性報告風險；1項研究[8]可能存在結(jié)局數(shù)據(jù)不完整的風險。偏倚風險評估見圖1。

圖1 納入文獻的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效性

有效性共納入11項RCT[7—17]，涉及4種干預措施，共計1 401例患者，網(wǎng)狀關(guān)系見圖2（其中圓點的大小代表樣本量的多少，線的粗細代表藥物間研究的多少，下同）。由圖2可見，HBA、HCA、PLA及HBA、HI、PLA分別形成2個閉合環(huán)。首先，在降低術(shù)中出血量方面，HI[MD＝-4.28（-6.09，-2.56），P＜0.05]，HBA[MD＝-2.89（-4.04，-1.90），P＜0.05]和HCA[MD＝-1.82（-3.23，-0.85），P＜0.05]與PLA相比均可以顯著降低術(shù)中出血量，差異均具有統(tǒng)計學意義；其次，3種蛇毒血凝酶類藥物在降低術(shù)中出血量方面兩兩比較發(fā)現(xiàn)，HI明顯優(yōu)于HCA，且差異具有統(tǒng)計學意義[MD＝-2.45（-4.39，-0.24），P＜0.05]，其余藥物兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義，詳見圖3。進一步應(yīng)用貝葉斯方法進行概率排序，排序結(jié)果從優(yōu)到劣依次為：HI（0.92）＞HBA（0.06）＞HCA（0.01）＞PLA（＜0.01），詳見圖4。

圖2 術(shù)中出血量網(wǎng)狀關(guān)系圖

圖3 不同干預措施的術(shù)中出血量網(wǎng)狀分析結(jié)果

圖4 術(shù)中出血量概率排序結(jié)果

2.3.2 安全性

（1）FIB。FIB共納入9項RCT[7—8，10—14，16—17]，涉及4種干預措施，共計1 250例患者，網(wǎng)狀關(guān)系見圖5。由圖5可見，HBA、HCA、PLA及HBA、HI、PLA分別形成2個閉合環(huán)。3種蛇毒血凝酶類藥物在FIB方面相比PLA均有所降低，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3種蛇毒血凝酶類藥物在FIB方面的兩兩比較結(jié)果雖均有一定差異，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其中HCA相較于其他2種藥物表現(xiàn)出略高的風險，詳見圖6。FIB風險概率排序結(jié)果由高到低依次為：HCA（0.55）＞HI（0.21）＞HBA（0.20）＞PLA（0.04），詳見圖7。

圖5 FIB網(wǎng)狀關(guān)系圖

圖6 不同干預措施的FIB網(wǎng)狀分析結(jié)果

圖7 FIB概率排序結(jié)果

（2）PT。PT共納入9項RCTs[7—8，10—14，16—17]，涉及4種干預措施，共計1 250例患者，網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖8。由圖8可見，HBA、HCA、PLA及HBA、HI、PLA分別形成2個閉合環(huán)。3種蛇毒血凝酶類藥物在PT方面相比PLA均有所降低，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3種蛇毒血凝酶類藥物在PT方面兩兩比較發(fā)現(xiàn)雖略有不同，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其中HCA表現(xiàn)出略高的風險，詳見圖9。PT風險概率排序結(jié)果由高到低依次為：HCA（0.57）＞HI（0.23）＞HBA（0.14）＞PLA（0.04），詳見圖10。

圖8 PT網(wǎng)狀關(guān)系圖

圖10 PT概率排序結(jié)果

2.4 不一致性檢驗及收斂性診斷

分別對3個結(jié)局指標的一致性進行檢驗后發(fā)現(xiàn)，其DIC 絕對值相差均小于5，一致性模型與非一致性模型擬合程度一致，即隨機效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型結(jié)果相近，說明其敏感性良好，數(shù)據(jù)較穩(wěn)健，詳見表2。數(shù)據(jù)在一致性模型下分析，貝葉斯模型迭代25 000次后的潛在的規(guī)模折減系數(shù)（potential scale reduction factor，PSRF）值均接近1，軌跡圖表現(xiàn)為不同馬爾科夫鏈相互重疊，密度圖表現(xiàn)為正態(tài)分布，顯示其收斂性良好。使用節(jié)點分析模型進行不一致性檢驗，閉合成環(huán)所有組的P＞0.05，直接比較和間接比較結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義，說明無不一致性，納入研究的臨床相似性和方法學相似性較好，分析結(jié)果較為可信，以術(shù)中出血量為例的節(jié)點分析森林圖見圖11。

表2 各模型的DIC結(jié)果

圖11 術(shù)中出血量節(jié)點分析森林圖

2.5 異質(zhì)性檢驗

分別對3個結(jié)局指標進行異質(zhì)性分析，可見術(shù)中出血量異質(zhì)性較高，這可能與出血測量方法及手術(shù)具體部位不同有一定關(guān)聯(lián)，此結(jié)果還需謹慎對待。FIB及PT異質(zhì)性相對較好，這與實驗室結(jié)果獲取方式的科學統(tǒng)一有很大關(guān)聯(lián)。具體詳見圖12～圖14。

圖12 術(shù)中出血量異質(zhì)性分析森林圖

圖13 FIB異質(zhì)性分析森林圖

圖14 PT異質(zhì)性分析森林圖

2.6 發(fā)表偏倚分析

使用Stata 15.1軟件繪制比較-校正倒漏斗圖，以每個研究效應(yīng)量為橫坐標，效應(yīng)量的標準誤為縱坐標繪制術(shù)中出血量倒漏斗圖，如圖15所示。由圖15可見，各研究散點分布于倒漏斗圖兩側(cè)，左右基本對稱，但HCA與PLA的個別研究散落在外，輔助線與中線具有一定的角度，表明可能存在發(fā)表偏倚。進一步對上述研究進行Begg’s檢驗，結(jié)果P＝0.276＞0.05，說明未見明顯發(fā)表偏倚，詳見圖16。

圖15 術(shù)中出血量的倒漏斗圖

圖16 術(shù)中出血量的Begg’s檢驗圖

3 討論

蛇毒血凝酶類藥物是由毒蛇毒液中分離、精制而得的一種酶類止血劑，不含神經(jīng)毒素及其他毒素，能促進血管破損部位的血小板聚集，并釋放一系列凝血因子及血小板因子，使FIB降解生成纖維蛋白，促使出血部位的血栓形成而起到止血作用。蛇毒血凝酶類藥物在完整無損的血管內(nèi)無促進血小板聚集作用，也不激活血管內(nèi)纖維蛋白穩(wěn)定因子，因此對各項凝血指標影響極小，不引起彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，但目前尚無對已有血栓性疾病患者凝血功能影響的研究。

2019年的一項關(guān)于蛇毒血凝酶類藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）的真實世界研究顯示：相關(guān)藥品ADR案例多有發(fā)生，用藥安全性問題受到多方關(guān)注，ADR表現(xiàn)主要為全身性損害（31.32%）和皮膚及附件損害（22.78%）；給藥速度越快，上述損害發(fā)生時間的中位數(shù)越小。78例嚴重報告中頻次較多的為過敏性休克（43.59%）、過敏樣反應(yīng)（23.07%）及FIB減少（10.26%），同時也發(fā)現(xiàn)此類藥品（HCA較為多見）存在出現(xiàn)FIB下降的風險，但均為散發(fā)病例，尚未開展多中心大樣本的統(tǒng)計學的研究 ，循證度有待進一步驗證[5，18]。

此次研究表明，3種蛇毒血凝酶類藥物止血效果相似，且均明顯優(yōu)于PLA，其中HI明顯優(yōu)于HCA，且差異具有統(tǒng)計學意義；相比PLA而言，凝血指標雖未見統(tǒng)計學差異，但在FIB及PT方面均仍有風險趨勢的存在，其中HCA較高。結(jié)合相關(guān)研究[11]，進一步提示HCA存在風險。趙珊珊等[19]研究顯示，在蛇毒血凝酶類藥物69例ADR報道中，發(fā)生1例深靜脈血栓、10例低FIB血癥及1例纖維蛋白溶解癥；張英等[20]研究顯示，蛇毒血凝酶類藥物會導致嚴重低FIB血癥，治療3～10 d后，嚴重低FIB血癥的發(fā)生率可達6.5%，治療時間是其獨立影響因素，這與長時間使用此類藥物導致持續(xù)消耗FIB，導致血漿FIB濃度降低有直接關(guān)聯(lián)。上述均為散發(fā)病例，循證結(jié)果有待今后多中心、大樣本研究的進一步驗證。出于用藥安全考慮，國內(nèi)相關(guān)共識不推薦較長時間使用蛇毒血凝酶類藥物，其指出連續(xù)使用時間＞5 d時需要監(jiān)測FIB和PT[21]。因此在手術(shù)中出現(xiàn)流血、滲血不止時，應(yīng)謹慎、及時處理，切不可盲目、大量、長時間使用此類藥品。

本研究存在一定的局限性：（1）個別研究的質(zhì)量較低，手術(shù)涉及的腹部器官不明確，可能存在一定的異質(zhì)性；（2）倒漏斗圖提示存在一定的小樣本效應(yīng)；（3）國外研究較少，研究結(jié)果外推性不強。對本研究所得結(jié)論臨床需保持審慎的態(tài)度，本文結(jié)論需更多雙盲、多中心、大樣本的臨床試驗進一步驗證。

綜上所述，3種蛇毒血凝酶類藥物在腹部手術(shù)中均具有很好的止血效果，其中HI明顯優(yōu)于HCA，安全性方面相比PLA差異無統(tǒng)計學意義，但仍有風險趨勢的存在，建議臨床做好相關(guān)風險信號的主動監(jiān)測。