中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥相關(guān)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)Δ

吳彪 ，王建華 ，朱莉娜 ，王鈺博 #（.新疆醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊 8300；3.新疆醫(yī)科大學(xué)省部共建中亞高發(fā)病成因與防治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，烏魯木齊 8300）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高，人口出生率降低和壽命延長(zhǎng)，中國(guó)即將步入深度老年化社會(huì)。根據(jù)我國(guó)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示：2020年我國(guó)60歲及以上人口占總?cè)丝诘?8.70%（2.64億人）。因此，養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)成為我國(guó)社會(huì)所面臨的熱點(diǎn)問(wèn)題。

為了應(yīng)對(duì)老齡化所帶來(lái)的養(yǎng)老問(wèn)題，我國(guó)政府高度重視并將其納入國(guó)家的發(fā)展規(guī)劃中。《國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要》就養(yǎng)老問(wèn)題明確指出“要建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”。中國(guó)特色的養(yǎng)老服務(wù)模式，包括居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老3種。國(guó)內(nèi)既往有大量對(duì)居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老老年人群合理用藥的研究，結(jié)果顯示，我國(guó)社區(qū)及居家老年人群用藥存在諸多問(wèn)題，如用藥差錯(cuò)和用藥失誤等[1—2]。隨著老齡人口的進(jìn)一步增長(zhǎng)和家庭結(jié)構(gòu)的改變，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人數(shù)量逐步上升，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人群用藥同樣存在許多問(wèn)題。國(guó)外關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥的研究表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群存在多重用藥現(xiàn)象普遍、用藥依從性差等問(wèn)題[3—4]。

我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展起步較晚，而機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人群合理用藥存在哪些問(wèn)題，目前相關(guān)研究的進(jìn)展如何，亟待探討。本研究匯總了已發(fā)表的中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥相關(guān)研究，以期了解中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥的研究現(xiàn)狀，為進(jìn)一步提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

本研究遵循系統(tǒng)綜述和薈萃分析的首選報(bào)告項(xiàng)目的原則——系統(tǒng)綜述擴(kuò)展系統(tǒng)綜述（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）（2022）[5]，報(bào)告了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥相關(guān)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

使用計(jì)算機(jī)對(duì)電子數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，包括PubMed、Web of Science、Embase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2023年2月。檢索式以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年人、用藥、服藥、藥物為主要關(guān)鍵詞進(jìn)行系統(tǒng)性檢索：（[養(yǎng)老機(jī)構(gòu)] AND [老年人] AND （[用藥*] OR [服藥*] OR [藥物*]））。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)PICO策略制定[6]。具體納入與排除標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究人員獨(dú)立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)。如意見(jiàn)不一致，則通過(guò)重新核對(duì)和討論解決，以及咨詢(xún)第三方或向相關(guān)專(zhuān)家咨詢(xún)解決。采用同類(lèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）[7]評(píng)價(jià)2名研究人員文獻(xiàn)篩選結(jié)果的一致性。ICC值在＜0.5、0.5～0.75、0.76～0.89、≥0.90時(shí)分別表示可靠性差、中等、良好和極佳。資料提取內(nèi)容包括以下3個(gè)部分：（1）研究的基本特征，即研究作者、年份、地區(qū)、研究時(shí)限和樣本量；（2）研究的基本要素（基于PICO策略），包括研究類(lèi)型、研究對(duì)象及年齡、研究干預(yù)和對(duì)照措施、研究的結(jié)局指標(biāo)；（3）研究結(jié)局的相關(guān)分析指標(biāo)[如比值比（OR）等]。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照提高健康研究質(zhì)量和透明度協(xié)作網(wǎng)（enhancing the quality and transparency of health research，EQUATOR）推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不同類(lèi)型研究采用相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具對(duì)所納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估：（1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。（2）隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表Newcastle-Ottawa scale，NOS）評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。（3）橫斷面研究采用AXIS（appraisal tool for crosssectional studies）工具評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。AXIS是一項(xiàng)評(píng)估研究設(shè)計(jì)、報(bào)告質(zhì)量以及偏倚風(fēng)險(xiǎn)的工具，具體包括背景（1個(gè)條目）、方法（10個(gè)條目）、結(jié)果（5個(gè)條目）、討論（2個(gè)條目）、其他（2個(gè)條目）5個(gè)部分，共20個(gè)條目，每個(gè)條目分別評(píng)為“是”（計(jì)1分）、“否”或“不清楚”（計(jì)0分）；總分范圍為0～20分，得分越高表明納入文獻(xiàn)質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

以描述性統(tǒng)計(jì)匯報(bào)方式報(bào)告研究的基本特征和研究的基本要素。計(jì)量資料采用±s表示，服從正態(tài)分布及方差齊的兩組資料比較采用t檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。若研究所納入的結(jié)果可進(jìn)一步進(jìn)行薈萃統(tǒng)計(jì)分析，則按照研究異質(zhì)性指標(biāo)采用隨機(jī)效應(yīng)模型（異質(zhì)性≥50%）或固定效應(yīng)模型（異質(zhì)性＜50%）進(jìn)行Meta分析。使用Stata 16.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索得到1 790篇文獻(xiàn)（中文225篇、英文1 565篇），依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入14項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究[8—21]，14篇文章均以中文為第一語(yǔ)言發(fā)表于中文期刊上。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。研究者文獻(xiàn)篩選結(jié)果一致性ICC值為0.936，提示2名研究人員文獻(xiàn)篩選結(jié)果一致性好。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征、基本要素以及結(jié)局指標(biāo)

納入研究的基本特征及基本要素見(jiàn)表2。納入的14項(xiàng)研究[8—21]均為橫斷面研究，涉及181家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，包括：（1）養(yǎng)老院[9，20]；（2）福利院[9]；（3）老年公寓[9，13]；（4）敬老院[9，17，20]；（5）護(hù)養(yǎng)中心[9，20]。在14項(xiàng)研究中，12項(xiàng)研究[8—19]明確了研究區(qū)域，其中包括全國(guó)范圍（n＝1）[8]、直轄市及省級(jí)行政區(qū)（n＝6）[9—14]、市縣級(jí)行政區(qū)（n＝5）[15—19]。7項(xiàng)研究[9，12—14，17—18，20]明確了研究時(shí)限；1項(xiàng)研究[17]開(kāi)展于2011年，2項(xiàng)研究[12，14]開(kāi)展于2013年，3項(xiàng)研究[9，13，20]開(kāi)展于2018年，1項(xiàng)研究[18]開(kāi)展于2019年。14項(xiàng)研究[8—21]對(duì)老年人人數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，共納入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人5 770名。納入的14項(xiàng)研究[8—21]分別使用不同的結(jié)局指標(biāo)，詳見(jiàn)表2。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)由于納入每一項(xiàng)研究的結(jié)局指標(biāo)選取不同（包括回歸分析OR值、異質(zhì)性檢驗(yàn)比較及單純描述性統(tǒng)計(jì)匯報(bào)），并且各項(xiàng)研究所選擇的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)類(lèi)型存在很大的差異，因此無(wú)法對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步薈萃分析。

表2 納入研究的基本特征及基本要素

2.3 納入研究結(jié)果及分析

14項(xiàng)研究中，8項(xiàng)研究[8，11—12，15，18—21]調(diào)查了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群慢性病患病種類(lèi)；7項(xiàng)研究[11—12，15，18—21]調(diào)查了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群用藥種類(lèi)；9項(xiàng)研究[8—9，11—12，15，17—20]探索了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群用藥依從性水平，其中3項(xiàng)研究[8—9，15]顯示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群用藥依從性為中等，6項(xiàng)研究[11—12，17—20]顯示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群用藥依從性差。

2.3.1 納入研究的分析方法

納入的14項(xiàng)研究中，結(jié)局使用描述性方法匯報(bào)或回歸模型進(jìn)行分析。7項(xiàng)研究[10—11，13，15—17，21]使用描述性方法匯報(bào)結(jié)果：涉及老年人慢病發(fā)病率、用藥種類(lèi)、多重用藥情況、用藥知識(shí)、用藥信念等要素。7項(xiàng)研究[8—9，12，14，18—20]利用不同的統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)用藥依從性的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，其中1項(xiàng)研究單獨(dú)使用逐步回歸分析[8]，其余6項(xiàng)研究則使用單因素方差分析和Logistic回歸分析（n＝4）[12，14，18，20]，或單因素方差分析和多元線(xiàn)性回歸分析（n＝2）[9，19]2種分析方法。6項(xiàng)研究使用2種分析模型的文章匯總，均以單因素方差分析為第一步分析要素，從中選取具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的正向分析要素，隨后進(jìn)行Logistic回歸分析和（或）多元線(xiàn)性回歸分析。

2.3.2 納入研究的影響因素分析

總體而言，受訪者受教育程度、是否具有癥狀、病程、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)類(lèi)型和工作人員關(guān)注程度是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人群用藥依從性的顯著性影響因素。

6項(xiàng)[9，12，14，18—20]使用單因素方差分析的研究結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住地、職業(yè)、選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的原因、飲酒狀況、鍛煉狀況、體檢狀況、子女個(gè)數(shù)、每周與子女見(jiàn)面次數(shù)、是否有人協(xié)助用藥、月收入、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)保類(lèi)型、疾病了解程度、病程及是否有癥狀、并發(fā)癥、身心健康影響程度、誤服藥物程度、自我藥療程度、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)類(lèi)型、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間、患病種數(shù)、用藥數(shù)量、是否多重用藥、每日服藥頻率、治療效果評(píng)價(jià)、藥物不良反應(yīng)、服務(wù)人員關(guān)注程度均是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人群用藥依從性的獨(dú)立因素。1項(xiàng)[8]使用逐步回歸分析的研究結(jié)果顯示，年齡、是否患有慢病、文化程度、婚姻狀況是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群用藥依從性的顯著影響因素。

4項(xiàng)[12，14，18，20]使用Logistic回歸分析的研究結(jié)果顯示，受教育程度、是否有癥狀、病程、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)類(lèi)型、服務(wù)人員關(guān)注情況、子女個(gè)數(shù)多、有用藥不良反應(yīng)、沒(méi)有人協(xié)助用藥是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群用藥依從性的顯著影響因素。

2項(xiàng)[9，19]使用多元線(xiàn)性回歸分析的研究結(jié)果顯示，用藥顧慮與信念、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)類(lèi)型及服務(wù)人員關(guān)注程度、自我藥療、自評(píng)健康狀況、服藥信念、疾病了解程度、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)原因、文化程度、誤服藥物程度是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群用藥依從性的顯著影響因素。

2.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由于納入的所有研究[8—21]均為橫斷面研究，故采用橫斷面研究AXIS工具評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。納入14項(xiàng)研究[8—21]的平均得分為11.14分（標(biāo)準(zhǔn)差：2.25；上、下限值：8[11—21]、15[14]），具體內(nèi)容見(jiàn)表3。按照AXIS工具，條目1評(píng)價(jià)研究目的；條目2～11評(píng)價(jià)方法學(xué)完整性；條目12～16評(píng)價(jià)結(jié)果匯報(bào)完整性；條目17～18評(píng)價(jià)討論是否完整；條目19～20為其他研究相關(guān)內(nèi)容（如利益沖突和倫理審核）。納入的14項(xiàng)研究[8—21]在方法學(xué)部分中條目3、7、9、11均有多項(xiàng)研究未完整匯報(bào)，分析其主要問(wèn)題如下：所納入研究多為橫斷面研究，未說(shuō)明、解釋問(wèn)卷的響應(yīng)率結(jié)果，未解釋研究結(jié)局指標(biāo)的選擇理由等。

表3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 開(kāi)展干預(yù)性研究

本研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥研究的結(jié)局指標(biāo)單一，缺乏干預(yù)性研究來(lái)探明不同患者特征與其不同結(jié)局指標(biāo)的因果關(guān)系。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)較為完善，通過(guò)藥師、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生、普通護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士、醫(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生保健工作人員、社會(huì)工作者或多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談、健康教育、信息與通信技術(shù)、多因素和多學(xué)科的綜合干預(yù)，干預(yù)后患者服藥依從性、藥物素養(yǎng)、服藥自我效能有不同程度提升[22—23]。我國(guó)可以借鑒歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥干預(yù)性研究，進(jìn)一步開(kāi)展類(lèi)似的研究，來(lái)探究干預(yù)下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥的改善情況，從而建立出符合中國(guó)國(guó)情的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群用藥干預(yù)模式。

3.2 完善研究的時(shí)效性以及地域性

我國(guó)于2019年頒布了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》，于2022年1月1日正式實(shí)施。這是養(yǎng)老領(lǐng)域第一項(xiàng)強(qiáng)制性國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，明確了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的“紅線(xiàn)”，該規(guī)范內(nèi)容涉及了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群用藥的相關(guān)內(nèi)容。本次納入的14項(xiàng)研究均為2019年之前展開(kāi)，因此本研究的證據(jù)不能反映出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)于國(guó)家政策的落實(shí)情況以及政策落實(shí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，無(wú)法為相關(guān)政策的完善提供有效的研究證據(jù)。

中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生水平以及老齡化程度存在區(qū)域差異，致使不同地區(qū)對(duì)老年人群合理用藥的關(guān)注度不同。東部沿海地區(qū)作為我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、醫(yī)療資源較為集中、老齡化程度較高的地區(qū)，對(duì)老年人合理用藥的關(guān)注度相對(duì)于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)較高。這與本研究納入的大部分研究都集中在我國(guó)東部沿海地區(qū)，而中西部、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)以及醫(yī)療資源不平衡地區(qū)研究較少的情況一致。但單個(gè)地區(qū)的合理用藥特征，無(wú)法為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革以及國(guó)家層面政策的完善提供實(shí)質(zhì)性的證據(jù)。因此，后期還需要在其他地區(qū)積極開(kāi)展有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥情況的相關(guān)調(diào)查研究，從而完善全國(guó)性的研究證據(jù)。

3.3 研究方法的設(shè)計(jì)

本研究根據(jù)方法學(xué)質(zhì)量AXIS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入的14項(xiàng)研究[8—21]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，所納入的研究在研究設(shè)計(jì)部分均存在缺陷。所有納入的研究未滿(mǎn)足AXIS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的第7、13、14條目，這將會(huì)導(dǎo)致偏差出現(xiàn)。后續(xù)的研究應(yīng)針對(duì)樣本、樣本量以及分析方法所帶來(lái)的偏倚、混淆，制定相應(yīng)的處理方案，在研究設(shè)計(jì)階段減少樣本帶來(lái)的偏倚、混淆，在結(jié)果表述中對(duì)這些偏倚、混淆量化分析，從而提供更可靠的研究結(jié)果。

3.4 研究的局限性

本研究存在一定的局限性。首先，僅通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、VIP獲得相關(guān)文獻(xiàn)，不排除一些符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究以及部分灰色文獻(xiàn)未被納入的可能。其次，本研究擬通過(guò)中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群（年齡≥60歲）合理用藥現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在了解中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥現(xiàn)狀，但納入的14篇文獻(xiàn)中的研究地區(qū)大多數(shù)為中國(guó)東部沿海地區(qū)，不能達(dá)到反映全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥現(xiàn)狀的目的。

4 結(jié)語(yǔ)

國(guó)內(nèi)關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥相關(guān)研究開(kāi)展的時(shí)限較早，均在2019年之前，研究主要集中在我國(guó)東部沿海地區(qū)，研究的結(jié)局指標(biāo)多為患病率、藥物使用種類(lèi)情況以及用藥依從性水平等，且所有納入的研究均為橫斷面研究，缺乏干預(yù)性的隊(duì)列研究來(lái)探明相關(guān)因果關(guān)系。未來(lái)可通過(guò)開(kāi)展干預(yù)性研究，為提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群合理用藥水平提供實(shí)證依據(jù)。