腹膜透析患者全程智慧化藥學服務模式的建立Δ

杭永付 ，徐燕 ，戴小花 ，吳甜甜 ，段銀銀 ，徐德宇 ，胡坤 ，劉星星 ，朱建國 ，繆麗燕 ，李琳 #（.蘇州大學附屬第一醫院藥學部，江蘇 蘇州 00；.鄭州大學第五附屬醫院藥學部，鄭州 00；.肇慶市第一人民醫院藥學部，廣東 肇慶 000；.鄭州大學附屬鄭州中心醫院藥學部，鄭州 000；.淮安市第一人民醫院藥學部，江蘇 淮安 00；.蘇州大學附屬第一醫院腎內科，江蘇 蘇州 00；.貴陽市婦幼保健院藥劑科，貴陽 000）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者重要的腎臟替代治療方法之一，因其操作簡便、安全有效和適宜居家治療等優點，已得到廣泛應用[1]。據中國腎臟疾病數據報告，2016年我國PD的患病率為34.99/100萬，PD患者中合并心血管疾病的占47.14%，合并糖尿病的占39.61%，使用促紅細胞生成素、磷結合劑和骨化三醇進行治療的分別占72.72%、54.15%和58.96%[2]，可見PD患者具有合并癥多和合并用藥多的特點。有報道稱，PD患者的平均服用藥物種類高達11～12種[3]，發生藥物相關問題（drug-related problems，DRPs）的風險顯著升高，嚴重影響臨床結局。

藥學服務是為保障患者用藥安全、優化患者治療效果和節約治療費用而進行的相關服務，旨在發現和解決患者用藥相關問題。有研究顯示，74.5%的PD患者受年齡、透析時間、合并用藥種類、腹膜炎發病情況、用藥依從性、對藥物認知情況等影響對藥學服務整體需求比較強烈[4]。另外，PD患者主要采取居家自助治療，僅在醫療機構獲取的藥學服務受時間及質量的限制，迫切需要一種個體化、全程化和適宜居家管理的藥學服務模式來完善PD患者的健康管理。因此，本研究通過文獻調研分析國內外PD藥學服務模式、工作流程，再結合蘇州大學附屬第一醫院（后文簡稱“我院”）PD患者診療實際情況和實踐經驗，探索并建立PD全程智慧化藥學服務模式，為PD患者藥學服務的規范開展提供參考。

1 PD藥學服務模式調研

1.1 國外PD藥學服務研究概況

在美國，藥物治療管理（medication therapeutical management，MTM）是標準化的藥學服務[5]。目前，國外PD患者的MTM實踐已較為成熟。Manley等[6]對維持性透析（包含PD）患者出院后開展由腎病醫生、藥師和護士組成的多學科MTM模式管理：護士通過藥物重整（medication reconciliation，MR）為患者制定用藥清單；藥師審核評估治療方案的適宜性和安全性，制定針對潛在DRPs的行動計劃并提供給醫生和護士；腎病醫生對藥師的建議簽字、注明日期，并決定是否需要調整醫囑。這種模式可使患者的30 d再入院率降低74%。匹茲堡大學腎病藥學服務指導小組的研究顯示，藥師參與透析（包括PD）患者的MTM實踐主要發生在住院-隨訪門診-透析室3個區域[6]。Pai等[7]提出透析（包括PD）患者最優的MR和治療管理模式應圍繞透析機構來構建并以治療為中心，由藥師或跨學科衛生保健團隊中受過藥師培訓的成員（如護士、營養師、醫務社會工作者、腎病學家、透析或藥學技術人員）進行MR，再由1名熟練掌握專業知識的藥師提供持續高質量的綜合藥物審查和管理服務。藥物管理服務還需要透析機構內部或外部的其他監護人員互相協作。

由此可見，國外透析（包含PD）患者的藥學服務主要集中在診療地點（醫療機構、透析中心、門診等），提供藥學服務的內容包括規范的MTM、MR、治療方案評估、干預等服務，服務模式多是多學科團隊共同參與。

1.2 國內PD藥學服務研究概況

王慶等[8]探索了PD患者的居家藥學服務模式：半年進行1次居家藥學服務，每個月進行1次電話隨訪。雷雯樸等[9]對PD患者提供MTM服務，能顯著提升腎性貧血患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平。丁躍輝等[10]報道了區域共享的門診藥師參與的PD液物流配送藥學服務模式：門診藥師負責登記和用藥教育等藥學延伸服務。徐丹等[11]報道藥師通過參與醫-藥-護聯合門診，提供用藥宣教、藥物咨詢等服務，提高了患者用藥依從性和對藥物的認知水平。綜上，我國PD藥學服務模式的形式多樣，但尚處于探索階段，且偏重單個診療地點的藥學服務，缺少對PD患者全程藥學服務的研究報道。

2 我院PD藥學服務模式的構建

2.1 全程智慧化藥學服務模式

根據國內外PD患者藥學服務的開展情況，結合我院前期MR循環服務模式經驗[12]以及PD患者診療的特殊性，我院以PD患者診療點→居家→PD中心門診→住院部為主要節點，依托MTM平臺和手機慢病用藥管家系統，構建了PD全程智慧化藥學服務模式（線上+線下），包含在院藥學監護（建檔）-PD門診MTM-居家藥學服務（線上App管理）的閉環藥學服務模式（圖1）。

圖1 PD全程智慧化藥學服務模式的路徑圖

PD患者的線上藥學服務依托于MTM平臺（電腦端）和與之信息同步的“慢病用藥管家”App（患者端App）。MTM平臺可實現患者管理的功能，包括患者的基本信息登記、醫療記錄、數據庫知識等。MTM平臺的功能基本涵蓋了《醫療機構藥學服務規范》要求的藥學服務流程，包括收集信息、分析評估、制定計劃、執行計劃、跟蹤隨訪。MTM平臺可以在住院/門診建檔并收集患者信息，制定干預計劃。“慢病用藥管家”App分為藥師端和患者端，患者簽約藥師后才能由藥師進行遠程居家藥學服務。其中藥師端App具有信息查看、隨訪記錄、依從性統計和在線咨詢功能，患者端App具有隨訪反饋、用藥提醒、在線咨詢和居家監測等功能。

2.2 MR循環和DRPs評估

MR是藥師通過與患者溝通，核對患者正在應用的所有藥物方案與藥物醫囑是否一致，對發現的DRPs進行干預，并進行全面記錄的過程，是預防和解決用藥錯誤和藥物不良事件的重要手段[13]。我院在前期實踐基礎上優化了入院、出院和門診MR流程，并銜接形成了MR循環（圖2），這對于加強患者出院后的藥學服務、減少用藥錯誤具有重要作用。

圖2 我院MR循環模式圖

對MR循環中發現的DRPs，我院基于歐洲藥學監護網（pharmaceutical care network Europe，PCNE）V9.1版分類系統進行漢化改良，改良分類系統主要包含6個部分：（1）問題（P，3個方面）；（2）原因（C，9個方面）；（3）干預方案（I，4個方面）；（4）干預方案的接受程度（A，3個方面）；（5）DRPs狀態（O，4個方面）；（6）潛在危害性程度評估（ME，4層9級分類）[13]。該改良分類系統從臨床發現的具體問題出發，分析該問題的具體原因并實施干預方案，對干預結果進行記錄，隨訪評價DRPs的狀態，最后評估潛在危害性程度，可使每個DPRs均能實現“發現-分析-干預-隨訪-記錄-評估”的閉環途徑。

2.3 住院藥學服務流程

在我院腎內科住院期間確診的ESRD患者，一旦開始采用PD方案治療，則被納入PD藥學服務管理系統。藥師通過MTM平臺登記患者基本信息和本次醫療記錄，并對患者用藥進行重整，對發現的DRPs進行分類并實施干預。另外，藥師將指導患者下載和使用“慢病用藥管家”App（患者端），協助患者完成與藥師簽約，并開啟患者端App用藥提醒功能。當患者出院時，藥師進行出院MR、用藥教育，并告知患者出院后PD門診隨訪時間（圖3）。

圖3 PD患者住院藥學服務流程

2.4 PD-MTM門診隨訪的藥學服務流程

我院從2022年4月開始開展PD患者MTM門診服務工作。藥師與PD醫生、PD專科護士組成團隊，在獲得患者同意的情況下為PD患者提供MTM服務。醫生根據患者病情制定用藥方案并開具處方，護士進行PD操作的強化培訓以及出現問題的處理措施、飲食宣教、預約住院和一日病房PD評估。藥師結合患者病情對當前用藥方案進行評估，對處方進行審核，并建檔（住院期間未納入MTM平臺管理的PD患者）、更新用藥清單，發現DRPs后制定行動計劃反饋給醫生，識別藥物不良反應并處理，對患者開展用藥教育、App使用指導等服務。MTM服務完成后，平臺上的最新信息將會實時同步更新到App（患者端）。多學科合作能夠最大程度保障患者的安全、合理用藥，減少DRPs。PD-MTM門診隨訪PD患者的藥學服務流程見圖4。

圖4 PD-MTM門診隨訪的藥學服務流程

2.5 線上App居家藥學服務流程

患者填寫居家藥物治療的相關信息（如增減或漏服藥物、實驗室檢查結果等），從患者端App同步至藥師端App和電腦端MTM平臺，藥師可同步查看患者實際藥物治療情況，評價患者用藥依從性（采用Morisky服藥依從性量表-8進行評價）、提供用藥教育及制定隨訪內容，實現患者與藥師的在線互動（圖5）。必要時，藥師可隨醫生、護士一起對患者進行家訪。

圖5 PD患者居家藥學服務流程

2.6 PD全程化藥學服務案例展示

患者，男，39歲，診斷為“慢性腎臟病5期，高血壓，腎性貧血”，住院期間行“腹膜透析導絲法置管術”，術后第8天開始PD。臨床藥師將該患者納入“PD患者藥學服務系統”，在MTM平臺進行信息登記，并指導患者下載使用患者端App。在對患者進行MR時，發現患者不規律自行服用碳酸鈣D3片。查患者血鈣水平偏高（2.61 mmol/L），和臨床醫生溝通后，告知患者停用碳酸鈣D3片。另發現患者所有藥物均一起服用，遂對患者服藥時間進行了合理安排，囑患者鐵劑在飯后2 h服用，復方α-酮酸、葉酸和甲鈷胺餐中服用，氨氯地平早餐前半小時服用，卡維地洛早餐中服用，非布司他睡前服用。患者接受并執行。該DRPs用改良分類系統標為：（1）問題（P2.1可能發生藥物不良事件）；（2）原因（C7.4患者自行服用了不必要的藥物；C7.7患者服藥時間或服藥間隔不適當）；（3）干預方案（I3.4使用方法調整、I3.5停用藥物）；（4）干預方案的接受程度（A1.1接受干預方案并完全執行）；（5）DRPs狀態（O1.1問題已被解決）。患者出院時進行MR并整理用藥清單（表1），結果血壓控制正常，Hb為88 g/L。囑患者戒酒，避免高嘌呤飲食，堅持優質低蛋白、低鹽飲食，適當有氧運動；服用非布司他注意復查肝功能；琥珀酸亞鐵緩釋片需與復方α-酮酸片間隔2 h服用；重組人促紅素注射液需避光、2～8 ℃冰箱保存；注意監測每日PD出入量及尿量；2周后PD門診隨訪。患者出院后，通過患者端App聯系藥師，訴昨日漏服琥珀酸亞鐵緩釋片，今日是否加量服用。藥師回復無需加量，隨后藥師在溝通中發現患者漏服情況較多，評估該患者的服藥依從性評分為5.5（較差）。2周后患者PD門診隨訪，查Hb為91 g/L，未訴服藥不適。藥師對患者進行MR后，告知醫生該患者存在漏服藥物情況，建議縮短重組人促紅素注射液使用間隔。醫生知曉并囑患者停用甲鈷胺片，重組人促紅素注射液調整為每周1次，其余服用藥物不變。藥師更新用藥清單，強化患者用藥依從性教育，囑患者按App提醒及時服藥，如有不適及時咨詢就診。1個月后患者復查Hb為101 g/L，較前好轉，3個月后患者復查Hb達標。

表1 患者出院帶藥清單

3 討論與分析

3.1 MR和DRPs分類是PD患者MTM服務的基石

PD患者因合并癥多、合并用藥種類多、用藥周期長且常常發生治療場所變更，相對其他患者更容易發生漏服、重復用藥、用法用量錯誤等情況，MR能識別、解決藥物治療中的問題，防止潛在的用藥錯誤和藥物不良事件。我院通過實踐已探索出較為成熟的MR循環服務模式[12]，并應用到了PD患者的藥學服務模式中。有報道指出，藥師MR干預成功率約為70%，即能夠減少70%的DRPs[14]。由此可見，MR可以促進用藥安全。

筆者對歐洲的DRPs分類工具進行本土漢化改良，以每個DRPs為目標導向，構建了“問題（P）-原因（C）-干預方案（I）-干預方案的接受程度（A）-DRPs狀態（O）-潛在危害性程度評估（ME）”6個方面的DRPs分類系統，形成“發現-分析-干預-隨訪-記錄-評估”這一工作循環流程。全程智慧化藥學服務流程將傳統零散的藥學服務進行有序銜接，形成整體，同時對局部的每一項藥學服務（如入院MR）進行全程跟蹤記錄，體現了藥師藥學服務的價值。同時，DRPs分類工具還可以對臨床DRPs的發生、流行情況進行研究[13]，即告訴藥師“為什么要做”，MR循環告訴藥師“做什么”，工作流程循環告訴藥師“怎么做”。這種“雙循環”工作模式對藥學服務的切實有效開展有巨大的推動作用。

3.2 智慧化MTM平臺是PD患者居家藥學服務的保障

PD患者因其診療的特殊性，居家治療的時間遠多于住院和門診隨訪時間，且醫療機構內的藥學服務時間也非常有限。若患者能充分利用患者端App功能，及時上傳用藥信息、檢查檢驗信息和日常監測數據等，與藥師進行線上溝通，將會及時獲得個體化、全程化的藥學服務內容。簽約藥師可通過藥師端App向患者提供用藥教育、在線咨詢等，及時了解藥物干預情況和患者實際用藥情況，評估患者用藥依從性和藥物治療效果，為患者后續隨訪治療提供真實的居家藥物治療資料。此外，時有患者因藥品貯藏不當導致療效不佳的情況，如促紅細胞生成素應避光、2～8 ℃保存，但常被患者常溫或置于冰箱中冷凍保存。簽約藥師指導患者貯藏藥品，可避免此類DRPs。

3.3 團隊協作可使PD患者的治療效果最大化

臨床藥師開展的PD患者藥學服務是保障用藥療效和安全性不可或缺的一部分，只有與醫生、護士等相互配合，才能使患者治療效果最大化，促進用藥安全。對于住院PD患者，臨床藥師除進行醫囑審核、用藥監護、用藥指導外，還應做好MTM平臺的病史登記、診療方案的記錄以及指導患者端App使用等。住院期間，患者的病歷相對全面，時間充裕，且接受度較高；患者出院時，藥師做好MR和用藥教育；患者出院后，依靠“慢病用藥管家”App（患者端）與簽約藥師互動，藥師了解患者真實的藥物治療情況、服藥的依從性，并進行干預隨訪。PDMTM門診是PD患者的重要診療場所，通過多學科團隊協作，可使醫生評估病情更準確，制定的診療方案更精準。

綜上，我院依托線上服務的MTM平臺構建了PD患者“住院建檔-居家管理-PD門診隨訪”的閉環藥學服務模式，構建了PD患者全程智慧化藥學服務模式，可減少DRPs、提高用藥依從性，從而保障患者用藥安全。