經導管主動脈瓣置換術治療重度主動脈瓣狹窄合并冠心病患者的診治進展

李輝 張聞多 汪芳 張慧平

目前經導管主動脈瓣置換術（TAVR）的適應證主要為重度主動脈瓣狹窄（AS）患者，經過十余年的發展，TAVR已進入全新的發展階段，其適應證逐漸向外科中低危患者過渡，并呈現日益低齡化的趨勢[1]。另一方面，重度AS合并冠心病臨床上并不少見，冠心病的一些常見危險因素，如高血壓、脂代謝異常、吸煙、糖尿病、增齡，也會參與到退行性AS的發生、發展中，動脈粥樣硬化的發生、發展會同時累及冠狀動脈和主動脈瓣。重度AS合并冠心病的患病率大約為40%～75%[2-4]。經導管介入治療技術的普及使重度AS合并冠心病患者越來越成為一個不可忽視的群體。根據外科手術風險分層的不同，重度AS合并冠心病的患病率存在差異。在研究對象為外科手術高危患者的PARTNER 1A和1B研究中，這一比例分別為74.9%和67.6%，在入選外科手術中危患者的PARTNER 2研究中，這一比例約為60%[5-6]，而在對外科手術低危患者的PARTNER 3和Evolut研究中，這一比例分別為15%和27.7%[7-8]。重度AS合并冠心病擬行TAVR治療的患者中曾接受過經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的比例約為11%～23%[9-11]。

1 重度AS合并冠心病對TAVR治療的影響

對于行外科主動脈瓣置換術的重度AS患者，合并冠心病會增加圍術期并發癥的風險且術后早期死亡率增加[12]。然而冠心病對TAVR治療的影響，以1年嚴重心腦血管事件或全因死亡為終點的系列研究得出的結論不一致[13-16]。不同的研究結論不一致的原因主要與這些研究的異質性有關，如相關研究不能對納入研究的冠心病標準作統一定義，有的研究冠心病的納入標準為既往接受過冠狀動脈血運重建治療[包括PCI和冠狀動脈旁路移植術(CABG)]，有的則定義為冠狀動脈直徑狹窄大于50%或70%。再加上這些研究對冠狀動脈的病變位置和病變復雜程度，以及對病變的血運重建方式均存在差異，導致冠心病對TAVR治療預后的影響在不同的研究中結果不一。

在Khawaja等[17]的研究中，冠狀動脈直徑狹窄≥70%或左主干狹窄≥50%的患者TAVR治療后30 d（16.7% vs.3.8%，P=0.005）和1年（31.5%vs.14.4%，P=0.01）死亡率均顯著高于無冠心病的TAVR患者。在Dewey等[18]的研究中，曾行CABG或PCI的患者接受TAVR，術后30 d（13.1% vs.1.2%，P=0.002）及1年（35.7% vs.18.4%，P=0.01）死亡率較無冠心病的TAVR患者顯著增加。這些研究表明，擬行TAVR治療的重度AS患者如果合并有冠狀動脈病變，預后要差于冠狀動脈無病變的患者。但在Ussia等[19]的研究中，與無冠心病的患者相比，既往曾接受PCI或CABG的患者TAVR治療后30 d（5.9% vs.6.0%，P=0.605）和1年（15.9% vs.14.5%，P=0.331）死亡率差異無統計學意義。冠心病對擬行TAVR治療的重度AS患者的不良預后可能與冠狀動脈病變的嚴重程度以及是否行完全血運重建有關。

2 重度AS合并冠心病擬行TAVR治療患者的冠狀動脈病變評估

擬行TAVR治療的重度AS合并冠心病患者常規術前門控冠狀動脈CT掃描，對冠狀動脈病變的評估能提供較準確的信息。這類患者術前冠狀動脈CT掃描對于冠狀動脈近端病變≥70%狹窄病變診斷的靈敏度為96.7%，陰性預測值達99%[20]。對于合并心外膜冠狀動脈≥70%狹窄擬進行外科主動脈瓣置換術的患者，應考慮同期行CABG[21]。對于心外膜冠狀動脈≥70%狹窄擬行TAVR治療的患者，PCI是目前認為的一種合理的選擇[21]。對于無AS的冠狀動脈中度狹窄病變，血流儲備分數（FFR）通常可以指導是否行血運重建。但在AS患者，由于AS導致的左心室肥厚可能會影響冠狀動脈血流儲備，AS解除后，收縮期最大充血血流會顯著增加，因此，擬行TAVR治療的重度AS患者術前測得的FFR值可能會被高估，從而低估了對狹窄嚴重程度的判斷[22]。對于合并重度AS的冠狀動脈中度狹窄病變，應在瓣膜釋放后行FFR檢查以決定是否行血運重建[23]。瞬時無波形比值（iFR）也可被用來指導TAVR患者的血運重建，有研究顯示，其與FFR的相關性較好[24]。

3 重度AS合并冠心病患者擬行TAVR治療的PCI干預時機

盡管目前指南建議對擬行TAVR治療的重度AS患者的冠狀動脈近端≥70%的狹窄行PCI干預，但PCI干預的時機以及對此類患者預后的影響目前尚不明確[21]。擬行TAVR治療的重度AS患者的PCI干預時機通常分為PCI在TAVR前進行、PCI與TAVR同期（即一站式）進行，以及TAVR后擇期行PCI。

3.1 TAVR前進行PCI

對于有冠狀動脈近端嚴重狹窄而未行血運重建的重度AS患者，TAVR治療中易出現心肌缺血和血液動力學不穩定。在TAVR前行PCI，可簡化TAVR的術中操作，由于無人工瓣膜的影響，介入入路上顯然要更簡便。由于提前解除了冠狀動脈狹窄，尤其是冠狀動脈近端狹窄，降低了在TAVR治療中快速起搏可能會誘發的血液動力學不穩定或誘發的心肌缺血。PCI在TAVR前進行的安全性和可行性在許多研究中已得到證實。與僅行TAVR的患者相比，左主干病變PCI后非同期行TAVR患者的死亡率并無明顯增加[25]。一項多中心、納入近1 200例重度AS患者在TAVR前行PCI的研究中，左主干和左前降支近端PCI患者的比例分別為9.3%和37.6%，中位隨訪時間2年，靶血管失敗率為3.3%[26]。在TAVR前行PCI盡管安全、可行，但有Meta分析顯示，TAVR后嚴重血管并發癥的發病率卻較單獨行TAVR的患者顯著增加（OR=1.86；95%CI：1.33～2.60）[27]，其原因可能與PCI術后的雙聯抗血小板治療有關。值得注意的是，重度AS常合并冠狀動脈嚴重鈣化，PCI過程常較復雜，在AS糾正前行長時間的PCI有心力衰竭加重及循環崩潰的風險。

3.2 一站式PCI及TAVR

一站式PCI及TAVR的益處包括：有利于減少血管并發癥[28]，降低TAVR治療中血液動力學不穩定和心肌缺血的風險，可能有助于減少在等待TAVR過程中的心血管不良事件。但同期完成PCI和TAVR治療會增加對比劑用量，延長手術時間，有研究顯示急性腎損傷的發病率有所增加[29]。一站式PCI及TAVR還有賴于開展中心的經驗，目前并不作為常規推薦。

3.3 TAVR后進行PCI

3.3.1 發生率、病因和結局

隨著TAVR適應證逐漸向外科中低危、更年輕以及預期壽命更長的患者過渡，TAVR患者全生命周期管理的理念已逐步建立，重度AS合并冠心病TAVR治療后的患者行診斷性冠狀動脈造影或PCI的需求不可避免。在TAVR后非同期行PCI包括以下情形：計劃的擇期PCI、冠狀動脈開口的急性閉塞或急性冠狀動脈綜合征、進展的穩定型冠心病等。TAVR后計劃外PCI的發生率約為1%，多發生于TAVR后第一周，急性冠狀動脈綜合征所致的比例最多，約占60%[30]。急性冠狀動脈綜合征的原因主要包括：氧供需失衡導致的2型心肌梗死、不穩定型心絞痛、非ST段抬高型的1型心肌梗死。TAVR后發生的心肌缺血有一些特定原因，包括：瓣膜置入后冠狀動脈血液動力學可能發生改變，導致冠狀動脈低灌注；瓣膜血栓導致的冠狀動脈栓塞；瓣膜延遲膨脹或位移致冠狀動脈開口受擠壓；冠狀動脈對金屬瓣架的超敏反應，即Kounis綜合征[31-33]。有大型研究比較了TAVR后行PCI患者的臨床結局，與TAVR前行PCI的患者相比，心血管死亡有增加的趨勢，原因可能與TAVR后的緊急PCI有關[34]。

TAVR后出現的冠狀動脈閉塞是TAVR的一種嚴重并發癥，是TAVR后進行PCI的一種特殊情況，一旦發生死亡率近50%，即使成功進行了補救PCI，死亡率也高達20%[35-36]。冠狀動脈閉塞分為TAVR后即刻急性發生和延遲發生。前者在球擴瓣的比例要高于自展瓣，大多為左冠狀動脈受累，多發生于瓣膜釋放后，表現為瓣膜釋放后持續、嚴重的低血壓或心臟驟停，部分患者有心電圖改變，主要以ST段抬高和室性心律失常為主。原因包括：瓣架對自身冗長、鈣化瓣葉組織的推擠致冠狀動脈開口被堵塞或竇管結合部被封住，主動脈竇結構過小而瓣膜選擇尺寸偏大，主動脈竇內血栓形成等。延遲閉塞在自展瓣的發生率高于球擴瓣，根據延遲閉塞發生的時間分為早期（7 d以內）和晚發閉塞（7 d以上），有研究顯示約50%的延遲閉塞發生于TAVR后24 h內，另15%發生于術后2～7 d[35]。早期閉塞的原因包括：瓣膜的持續膨脹、冠狀動脈開口局部夾層或血腫壓迫。晚發閉塞的原因包括：血栓形成、局部纖維化或內皮化導致的組織內生長[37]。

3.3.2 挑戰

在瓣膜釋放后再行PCI最大的困難來自人工瓣架對冠狀動脈入路的干擾。由于自展瓣的瓣架較長，高于竇管結合部，這種影響更為明顯。盡管如此，一系列的研究表明，TAVR后診斷性冠狀動脈造影的成功率可達95%以上，左冠狀動脈造影的成功率要高于右冠狀動脈，但要行選擇性的冠狀動脈造影仍有一定困難[38-40]。隨著TAVR經驗的不斷積累以及瓣膜設計的不斷優化，無論是對環上瓣的自展瓣，還是環中瓣的球擴瓣，某些品牌的瓣膜已可以根據瓣膜設計進行人工瓣膜和自身瓣膜的對合緣對齊（即commissural alignment）位釋放，對于環上瓣，這一點尤為重要[41]。對合緣對齊位釋放瓣膜顯然更有利于后續的導管插入。其他影響導管插入的解剖因素還包括瓦氏竇高度較低，人工瓣膜與瓦氏竇的相對關系等。提高TAVR后PCI路徑操作的成功率包括：適度降低瓣膜的置入深度、采用對合緣對齊的瓣膜釋放策略、選用大孔徑瓣架的瓣膜等。在技術上有些技巧能提高成功率。對于到位困難的右冠狀動脈，采用短頭的FR4或JR4造影導管，可能有助于提高成功率。對于左冠狀動脈，則選用小0.5～1個型號的短頭JL或FL造影導管。有時造影導管確實到位困難，可采用導引導管輔以導引導絲，或配合使用延長導管，以完成造影檢查，及后續器械的輸送。

4 結語

擬行TAVR的重度AS合并冠心病患者并不少見。對這類患者要準確評估冠狀動脈的狹窄程度，選擇PCI的最佳策略和時機，尚有待有充分依據的循證醫學研究證實。TAVR經驗的積累，TAVR技術的發展以及瓣膜制造工藝的提高，將助力這類患者的診斷與治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突