重度獲得性腦損傷氣管切開患者拔管影響因素的研究進展

趙蕾,關晨霞,閆瑩瑩,樂琳,李哲

重度獲得性腦損傷(severe acquired brain injury,sABI)是使患者神經功能嚴重受損的一類疾病,包括創傷性和其他性質的腦損傷(如血管缺血性或出血性、缺氧缺血性、腫瘤性、感染性、毒性代謝性等)[1]。sABI患者在發病初期常因嚴重的腦損傷和氣道保護反射受損行氣管插管和機械通氣支持治療[2],部分患者在后續治療進程中因氣管插管拔管失敗或機械通氣時間過長需要進行氣管切開,但長期留置氣切套管有增加氣道狹窄、感染等并發癥的風險進而延緩康復進程[3]。因此,當患者病情允許時,應盡早拔管。

近年來,隨著重癥康復的快速發展和早期康復理念的普及,越來越多的sABI氣管切開患者在脫離呼吸機后從重癥監護病房轉移到康復醫學科等臨床科室進行后續康復治療。成功拔管是患者康復進程中的重要目標之一,然而目前國內外學者對拔管的影響因素尚無統一的意見,本文就此進行綜述,以期為sABI氣管切開患者早期拔管提供借鑒和參考。

1 影響因素

1.1 無法干預的因素 本文將無法干預的影響因素歸到此類。此類影響因素雖在后續治療中無法干預,但可幫助臨床醫師更全面地把握患者的病情、評估拔管的可行性和分析拔管失敗的原因。

1.1.1 患者自身因素 年齡、性別、體型等可能是影響拔管的相關因素,Heidler等[4]在一項納入了831例患者的研究中發現成功拔管的可能性隨著年齡的增長而顯著降低,肥胖、女性也是影響拔管的不利因素。

1.1.2 發病相關因素 腦損傷病變水平可能是拔管的影響因素,Mitton等[5]研究發現幕上損傷(82 %)較幕下損傷(61%)有更高的拔管成功率,分析原因,一方面幕下損傷患者吞咽困難和呼吸功能障礙的發生率更高,而吞咽功能和呼吸功能是影響拔管的重要因素;另一方面幕下損傷可對與覺醒有關的上行網狀激活系統和參與氣道保護反射的顱神經造成損害而導致保護性氣道反射減弱進而影響拔管。患者早期神經功能及心功能狀態對拔管亦有影響,有研究表明美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評分、有無急性心力衰竭是急性腦卒中氣管切開患者能否拔管的獨立影響因素,NIHSS評分高者其神經功能缺損、意識障礙及吞咽功能障礙可能更嚴重,肺炎發生風險更高或控制難度更大,因而更易出現拔管困難;合并急性心力衰竭者可能因組織缺氧及肺淤血加重導致機械通氣時間延長、感染控制困難,從而影響拔管[6]。

1.1.3 前期治療相關因素 不同的氣管切開術式,其拔管成功率不同,Heidler等[4]發現經皮擴張氣管切開術患者的拔管成功率比傳統外科氣管切開術患者高66%,可能與經皮擴張氣管切開術后氣管狹窄等并發癥的發生率較低有關。氣管切開時機對拔管也有不同的影響,劉慧權等[7]發現神經重癥患者早期給予氣管切開可明顯縮短患者的帶管時間。其他影響因素如機械通氣時間長、氣管開口過小、氣切套管大小不合適、氣管切開的位置過高等亦可增加拔管難度[8]。

1.2 可干預的因素

1.2.1 肺部感染 肺部感染是sABI氣管切開患者最常見的并發癥之一,sABI患者意識水平下降,吞咽和咳嗽反射減弱或消失,容易引起誤吸和痰液排出困難[9];氣管切開術以及反復地吸痰、濕化等操作可破壞呼吸道黏膜的屏障保護作用,使病原體更易入侵下呼吸道[10];患者受長期臥床、膈肌廢用性萎縮、營養不良等因素的影響,感染風險會進一步增高[11]。肺部感染多伴隨痰液過多,若氣道內的痰液無法充分引流,會阻塞氣道,甚至有窒息的風險,而經氣切套管進行呼吸管理是清除氣道分泌物、保持氣道通暢、維持肺泡正常通氣和氧合的重要措施,因此肺部感染未得到控制的患者不宜過早拔除氣切套管[12]。多項研究認為肺部感染和氣道分泌物情況與拔管具有相關性,Pozzi等[13]在研究中發現,無反復呼吸道感染的患者拔管的可能性更大,Zanata等[14]研究表明,氣道分泌物的量、濃度以及顏色與拔管密切相關,氣道分泌物量少、稀薄、顏色透明或白色者拔管成功率更高。因此拔管前應評估患者肺部感染的嚴重程度及氣道分泌物情況。

1.2.2 咳嗽功能 咳嗽是重要的氣道保護機制,通過產生高速呼氣氣流,排出氣道的異物或分泌物[15]。咳嗽有力是拔管的必備條件之一[16]。sABI患者因中樞神經系統功能損害、氣管敏感性降低以及虛弱、肌無力、呼吸功能下降等導致咳嗽反射減弱或消失[14, 17],使痰液和誤吸物排出困難,肺部感染不易控制,最終導致拔管失敗[18]。尤愛民等[19]測量了59例sABI患者拔管前氣切套管處的咳嗽壓力,并根據咳嗽壓力將患者分組,研究結果表明在帶管時間和拔管成功率方面,高壓組患者均優于中壓組和低壓組。Enrichi等[20]在研究中使所有受試者吸入霧化劑以刺激反射性咳嗽的出現,發現咳嗽反應為陽性者拔管率更高,從而證明了咳嗽反射試驗對拔管具有高度特異性。上述研究均表明咳嗽功能是拔管最具預測性的標準之一,臨床上所有患者拔管前均應評估其咳嗽能力。

1.2.3 吞咽功能 吞咽不僅在食物的攝入中起重要作用,而且可以阻止食物和其他物質進入下呼吸道,因此吞咽也是一種重要的氣道保護機制[21]。sABI患者因中樞神經系統損傷、吞咽動作的神經傳導通路受損而導致吞咽功能障礙;且留置氣切套管使患者喉部抬高程度降低、咳嗽反射減弱、喉部結構廢用性萎縮、食管上括約肌功能障礙,這些因素會進一步損害吞咽功能[22]。吞咽功能障礙可由于氣道保護機制受損、分泌物阻塞氣道而增加誤吸的風險,引起吸入性肺炎,最終導致拔管延遲或拔管失敗[23]。Park等[24]采用功能性吞咽障礙量表和滲漏誤吸量表評估患者的吞咽功能,發現吞咽功能較好的患者拔管的可能性更大。Bartella等[25]也通過對受試患者吞咽功能和誤吸發生率的評估,證明了拔管前吞咽功能評估對拔管的重要性。綜合上述各項研究,吞咽障礙是拔管失敗的預測指標之一,是獨立的危險因素,拔管的成功與否高度依賴于吞咽功能的嚴重程度。

1.2.4 阻塞性氣道并發癥 阻塞性氣道并發癥(包括肉芽腫、氣道狹窄、氣管軟化及咽喉部病變或功能障礙等)是氣管切開患者常見的晚期并發癥,據報道,長期氣管切開的患者中,伴有阻塞性氣道并發癥者可達67%[26]。其形成原因復雜,急救時的氣道損傷、細菌感染、氣切套管的持續刺激、氣囊壓力過高、頻繁吸痰等均可促進肉芽組織、瘢痕攣縮和氣道軟化等異常氣道結構的形成[27-28]。嚴重的阻塞性氣道并發癥使患者不能耐受堵管或出現拔管后呼吸困難,進而導致拔管失敗。Meenan等[29]對371名氣管切開患者進行纖維內窺鏡評估,發現155名患者(41.8%)因伴隨嚴重的阻塞性氣道并發癥而無法拔管,而對阻塞性病變治療后有77.5%的患者成功拔管。Rodrigues等[30]對拔管前行纖維內窺鏡氣道評估的必要性進行了一項前瞻性研究,在40例符合臨床拔管標準的患者中,纖維內窺鏡檢查發現有20%的患者因喉和氣管病變而妨礙拔管,研究認為影響氣管直徑50%及以上的阻塞性病變是拔管的禁忌癥,拔管前必須行纖維內窺鏡檢查并進行針對性的治療。綜合上述研究,嚴重的阻塞性氣道并發癥可造成拔管失敗,拔管前應行氣道評估后再做決策,臨床上可針對阻塞性并發癥進行風險評估并選擇高危患者進行纖維內窺鏡檢查以提高拔管的成功率。

1.2.5 呼吸功能 呼吸功能障礙是sABI氣管切開患者常見的并發癥,可由呼吸中樞的運動傳導通路受損、機械通氣時間延長、長期臥床、內環境紊亂和營養不良等多種原因引起,主要表現為通氣功能障礙和以膈肌為主的呼吸肌無力[31-32]。呼吸肌肌力下降不僅可導致肺通氣不足,而且會使患者咳嗽和吞咽功能受損,引起誤吸和氣道分泌物排出困難[33]。在多項研究中給予sABI患者不同的肺康復措施(如呼吸訓練、體外膈肌起搏、高流量吸氧等)以改善患者的呼吸功能,發現患者帶管時間有不同程度的縮短,拔管成功率也有所提高,從而間接證明了呼吸功能與拔管的相關性[34-36]。有學者分析了肺功能指標在氣管切開患者成功堵管或拔管中的預測價值,發現第一秒用力呼氣容積、呼氣峰值流量、用力肺活量等可作為有效地預測指標[37-38],然而因昏迷病人無法配合此檢查,這些指標可能無法廣泛應用于sABI患者。而膈肌的超聲測量不受患者意識狀態的影響,已有研究表明膈肌移動度和膈肌增厚率可用于評估sABI患者的呼吸功能[39]。朱秀華等[40]應用超聲測量腦卒中氣管切開患者的膈肌移動度和膈肌厚度以評估其呼吸功能,發現呼吸功能較好的一組患者,其拔管成功率更高,帶管時間更短。綜合上述研究,呼吸功能與拔管具有一定的相關性,拔管前建議對sABI氣管切開患者進行呼吸功能評估。

1.2.6 意識狀態 目前國際上對于意識障礙是否是氣管切開患者拔管的影響因素,尚無統一的意見。Zanata 等[14]在研究中發現,Glasgow昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分大于8分者,其中只有2例不能拔管,而評分低于8分者均未能拔管,考慮可能與意識障礙患者缺乏足夠的氣道保護能力有關,因此研究認為足夠的意識水平是拔管的標準之一。有研究發現,昏迷患者中也有部分患者可成功拔管,在Enrichi等[20]研究中,有9.4%的GCS評分<8分的患者成功拔管,盡管他們處于昏迷狀態(GCS評分=5分),但能有效地咽下唾液,因此研究認為較好的意識水平并不是拔管的基礎。然而,上述研究均使用Glasgow昏迷量表評估意識狀態,何艷斌等[41]認為Glasgow昏迷量表不適用于急性期后的慢性意識障礙患者,而修訂版昏迷恢復量表(coma recovery scale-revised,CRS-R)是慢性意識障礙臨床評估的金標準,更適用于急性期后的sABI患者意識狀態的評估。Hakiki等[42]在其研究中分別應用CRS-R和GCS評估患者的意識狀態,發現CRS-R評分與拔管有很強的相關性,而GCS評分則表現為較弱的相關性。綜合上述研究,關于意識狀態是否是拔管的影響因素仍需進行深入的臨床研究,但在臨床實踐中,昏迷(GCS評分<8分)、植物狀態和微小意識狀態的sABI患者成功拔管的也不在少數,眾多成功病例已證實了意識障礙患者拔管的可行性[20, 42]。由此可見,意識障礙不是拔管的絕對禁忌癥,臨床上積極開展康復治療,加強氣道保護能力,即使患者存在意識障礙,仍可以選擇合適的拔管時機,在密切監護下試行拔管。

1.2.7 營養狀態 營養不良是sABI氣管切開患者的常見并發癥,由多種原因造成,廣泛存在的意識障礙、吞咽障礙、感覺失常等腦功能障礙會導致營養攝入受限,應激導致的胃腸道功能障礙會影響營養物質的吸收和利用,肺部感染和壓力性損傷等并發癥會額外增加機體營養物質的消耗[43]。營養狀態是臨床結局的獨立預后因素,與患者的住院時間、并發癥形成等密切相關[44]。關于營養狀態對拔管的影響也有較多研究,盧昌均[18]、倪軍喜等[45]均在研究中發現有中重度貧血和低蛋白血癥者拔管失敗的發生率明顯高于無中重度貧血和低蛋白血癥者,糾正貧血和低白蛋白血癥等營養不良狀況有利于成功拔管,主要由于貧血和低蛋白血癥可導致咳嗽無力、免疫功能及抵抗力下降,進而使患者容易發生肺部感染或感染難以控制,最終造成拔管失敗。肌肉含量和肌肉質量也是營養學的重要指標之一,Shimizu等[46]發現嚴重的肌肉含量和肌肉質量降低以及肌力下降與吞咽困難的發生獨立相關,因此肌肉含量、肌肉質量和肌力可通過影響吞咽功能進而影響拔管。綜合上述研究,營養狀態可影響全身多種功能進而影響拔管,因此sABI患者的營養管理和拔管前的營養評估不可忽視。

1.2.8 流涎 據報道,流涎過多與10%的慢性神經系統疾病相關[47],而sABI則是這類疾病中的重要組成部分[48]。目前關于sABI患者流涎過多的機制尚不完全明確,可能是由吞咽功能障礙引起的唾液清除率下降所致[49];或是由于腦損傷導致自主神經功能障礙繼而引起唾液分泌過多[50];sABI患者流涎過多還可能與認知功能障礙有關[51]。無論唾液增加的病理生理學機制如何,各種原因導致的流涎過多,不僅會損害口腔衛生,嚴重者還可引起誤吸和肺部感染,導致拔管延遲[52]。國內一項回顧性分析結果表明唾液分泌異常是影響拔管的因素之一[41]。Reverberi等[53]也在研究中發現唾液誤吸是影響拔管的危險因素,并表明對流涎過多的腦損傷患者進行唾液量的管理對其拔管有實質性的影響。由此可見,流涎過多可能是影響sABI氣管切開患者拔管的危險因素,但目前這類研究并不多,很少有學者將流涎作為拔管的預測因素進行研究,因此需要有更多有力的證據來確定流涎對拔管的影響及程度。

2 拔管標準

目前國內外尚無統一的拔管標準,美國氣管造口管理專家共識提到拔管標準應滿足以下幾個方面[54]:①氣管切開術的適應癥明顯改善;②患者能耐受堵管;③已行纖維內窺鏡檢查明確氣道的通暢性;④患者有足夠的意識水平和吞咽功能以防止誤吸的發生;⑤堵管時患者具備有效的咳嗽能力;⑥所有需要氣管內全身麻醉的手術已完成。目前國內尚缺乏與拔管標準相關的指南和專家共識,臨床拔管多依靠經驗判斷。國內不同研究中的拔管標準并不完全相同,主要包括但不限于以下幾個方面:臨床情況穩定;肺部感染已控制;咳嗽能力強;吞咽功能良好;能耐受堵管;無明顯氣道狹窄等[28, 55]。拔管的影響因素的明確將有助于完善拔管標準,進而幫助臨床醫生更好地判斷拔管時機。

3 小結與展望

拔管是sABI氣管切開患者重要的康復目標之一,由于疾病的特殊性和拔管影響因素的復雜性,拔管也成為醫療團隊面臨的一個臨床難點。然而目前國際上關于拔管的影響因素尚沒有統一的意見,拔管前的評估亦沒有統一的臨床標準。結合各項研究發現,臨床上常將肺部感染已控制、咳嗽和吞咽功能良好、無嚴重的阻塞性氣道并發癥視為拔管的必要條件,而對呼吸功能、營養狀態、意識狀態和流涎等因素有不同的看法或鮮有研究。機體作為一個整體,各種影響因素不是獨立存在,而是相互作用的,因此臨床上拔管前的評估不能僅僅以單個影響因素為指標,而應根據病人的整體情況綜合分析,全面評估。目前關于sABI氣管切開患者拔管的影響因素尚不完全明確,需要更多有力的證據支持,高質量的臨床研究將有助于完善拔管標準,幫助臨床醫生選擇合適的拔管時機,從而幫助患者縮短帶管時間,加快康復進程。