天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總蛋白對非心源性栓塞卒中患者功能結(jié)局的預(yù)測價值分析

王利偉

（祥符區(qū)第一人民醫(yī)院，河南 開封 475000）

隨著老齡化進程的加速，腦卒中在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率顯著增高，對老年人的健康構(gòu)成了嚴峻的威脅。目前，腦卒中治療的金標(biāo)準(zhǔn)是再灌注治療，包括靜脈注射重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）和血管內(nèi)治療，但患者死亡率仍然很高。大量研究調(diào)查了影響卒中的預(yù)后因素，包括年齡，卒中病因，高血壓史和糖尿病。尤其值得注意的是，卒中嚴重程度是影響預(yù)后強有力的生物標(biāo)志物［1］。因此，確定缺血性卒中的預(yù)后指標(biāo)能夠建立循證治療。

迄今為止，大量研究已經(jīng)揭示了肝臟指標(biāo)是心血管疾病預(yù)后的有效指標(biāo)，但肝臟指標(biāo)與卒中預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)卻有不同的結(jié)果。相關(guān)證據(jù)表明，血清白蛋白與心血管疾病全因死亡相關(guān)。進一步研究表明，血清白蛋白與心源性卒中呈負相關(guān)。隨后的研究證實，在非酒精性肝病和其他肝臟疾病中，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平上升，并被認為與心血管事件以及中風(fēng)風(fēng)險相關(guān)［2］。本研究探討天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總蛋白對非心源性腦卒中患者功能結(jié)局的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月～2023 年1 月在祥符區(qū)第一人民醫(yī)院建檔的非心源性腦卒中患者作為研究對象，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選86 例患者，采用隨機數(shù)字法分為兩組：mRS≤2 組（預(yù)后較好，n=43）和mRS＞2 組（預(yù)后較差，n=43）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，所有研究對象簽署知情同意書，自愿參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合非心源性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡65 歲或以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦靜脈血栓形成史；活動性感染、免疫抑制劑或抗生素使用；近期創(chuàng)傷或手術(shù)。

1.2 方法

入院第二天早上進行血液樣本的收集。入院后行頸動脈超聲檢查和CT/MRI 檢查。根據(jù)TOAST 標(biāo)準(zhǔn)確定中風(fēng)亞型。此外，在入院時評估了美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）以評估中風(fēng)的嚴重程度。收集的實驗室數(shù)據(jù)包括：年齡和性別；臨床特征；既往病史；肝功能參數(shù)；血液生化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征情況（見表1）

表1 患者臨床特征情況

2.2 多因素logistics 回歸分析（見表2）

表2 多因素logistics 回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在有不良結(jié)局的卒中患者中AST 水平升高和TP 水平降低（均P＜0.05），表明肝功能因素可能是預(yù)后的重要生物標(biāo)志物。最重要的是，本研究構(gòu)建了基于年齡，NIHSS 和肝功能指標(biāo)（AST 和TP）的多因素模型并推斷證實AST 和TP 在預(yù)測功能結(jié)果方面的潛在影響，特別是在≥60 歲患者中。

關(guān)于肝功能與腦卒中相互作用機制的仍有待探索。肝臟炎癥的基礎(chǔ)研究表明，AIS 可以通過兒茶酚胺激活肝臟炎癥的途徑，引起肝胰島素抵抗導(dǎo)致高血糖癥，最終產(chǎn)生肝功能病變。此外，刺激腫瘤壞死因子（TNF）-α 對腦或脊髓損傷誘導(dǎo)肝臟中信使RNA（mRNA）和CCL-2 和CXCL-1 的蛋白質(zhì)水平升高，引起腦白細胞增多和中性粒細胞浸潤，從而增強腦炎癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對損傷的反應(yīng)［3］。考慮到肝功能和腦卒中相互作用，研究肝功能是否可以預(yù)測卒中患者的預(yù)后是有意義的。總蛋白被認為是營養(yǎng)狀況的生物標(biāo)志物，由白蛋白和球蛋白組成。根據(jù)我們的研究，營養(yǎng)狀況與卒中患者預(yù)后之間存在顯著關(guān)聯(lián)。相關(guān)研究也證實與腦脊液（CSF）中TP和ALB 相關(guān)的鋅濃度與急性梗死患者的短期預(yù)后有關(guān)。與此一致，在我們的研究中，多變量logistic 回歸分析證實TP 可能是卒中患者的保護性生物標(biāo)志物。ALB 是一種多功能非糖基化血漿蛋白，是TP 的主要成分，主要在肝臟中合成，有助于維持血漿膠體滲透壓和代謝轉(zhuǎn)運。有證據(jù)表明，血清ALB 水平降低可能導(dǎo)致中風(fēng)后24 小時內(nèi)功能不良結(jié)局。ALB 的保護機制可能是：a）低白蛋白與慢性全身炎癥之間存在關(guān)聯(lián)。維持內(nèi)皮炎癥可以加速細胞過程，激活凝血級聯(lián)反應(yīng)，阻礙微循環(huán)，并最大限度地減少腦灌注，這加重了中風(fēng)的嚴重程度；b）ALB 可以中和來自循環(huán)磷脂酶A2 的磷脂酰膽堿分子，并減少大鼠中風(fēng)模型中腦水腫。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶又稱谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶（GOT），主要分布在心肌中，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟，參與調(diào)節(jié)谷氨酸代謝。值得注意的是，在研究中，mRS≤2 組血清中TP 和ALB 的水平明顯升高。在一項回顧性研究中，入院時血清AST/ALT 升高與AIS 患者3 個月的不良功能結(jié)局顯著相關(guān)。同樣，本研究還得出結(jié)論，功能結(jié)局差的患者相較于預(yù)后良好的患者AST 水平上升，特別是在60 歲或以上的患者中。與本結(jié)果相反，許多前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，AST 被視為中風(fēng)的預(yù)后和保護性生物標(biāo)志物，介導(dǎo)谷氨酸轉(zhuǎn)化為α- 酮戊二酸和L- 天冬氨酸或L- 丙氨酸，降低谷氨酸水平，最終減輕谷氨酸對腦組織的損害。這可能是由于我們納入的受試者類型（排除了心源性栓塞患者）。更重要的是，模型中的肝功能指標(biāo)（AST 和TP）被包括在內(nèi)。

卒中預(yù)后與肝功能參數(shù)的相關(guān)性仍然難以捉摸。因此，一項樣本為576 人的隊列研究進一步解決功能結(jié)局與肝功能參數(shù)的關(guān)聯(lián)。通過對2 個模型的比較，并執(zhí)行列線圖以可視化邏輯回歸模型的結(jié)果。同時，校準(zhǔn)曲線很好地證實了列線圖的預(yù)測能力。他們得到的結(jié)果證實肝功能指標(biāo)（AST 和TP）的檢測方法靈敏、標(biāo)準(zhǔn)化、簡單、廉價，被認為是一組卒中患者預(yù)后生物標(biāo)志物，具有重要的臨床意義。盡管如此，我們的研究仍存在一些局限性。首先，利用了內(nèi)部驗證，忽略了外部驗證，未來的研究應(yīng)涉及多中心合作的外部驗證方法。其次，其他肝功能指標(biāo)，可能是功能結(jié)果的潛在預(yù)測因子，在我們的研究中尚未發(fā)現(xiàn)，包括ALT，ALB 和GGT。第三，肝功能參數(shù)在入院時可能具有動態(tài)變化，干擾了腦卒中的預(yù)后。進一步的研究應(yīng)側(cè)重于動態(tài)檢測，以最好地闡明肝功能與預(yù)后之間的關(guān)系。

4 結(jié)論

綜上所述，肝功能指標(biāo)可能作為卒中患者預(yù)后的獨立生物標(biāo)志物，AST 的增加與患者的不良功能結(jié)局正相關(guān)；此外，作為一種神經(jīng)保護性預(yù)后生物標(biāo)志物，TP 水平較低同樣與卒中患者預(yù)后不良的風(fēng)險增加有關(guān)。