血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

何萬(wàn)巧 陶艷玲 鐘馨 董敏 鐘春梅 李新霞 孫冬尼

(1.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,四川 成都 610095;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518116;3.深圳市龍崗中心醫(yī)院,廣東 深圳 518116;4.遵義醫(yī)科大學(xué),廣東 珠海 563000)

血液透析是目前最常見(jiàn)的一種腎臟替代療法,約占所有透析療法的89%[1-2]。血管通路的建立是血液透析的前提,幾種主要的血管通路包括(臨時(shí)或長(zhǎng)期)中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植物內(nèi)瘺[3]。據(jù)美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)報(bào)告,80%的血液透析患者首次透析治療會(huì)選擇CVC,1年后仍然在使用CVC的患者占21%[4]。使用CVC進(jìn)行透析的主要并發(fā)癥之一是導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI),這不僅會(huì)嚴(yán)重降低CVC的使用壽命,還與患者的全身感染、住院和死亡密切相關(guān)[5-6]。有研究[7-8]發(fā)現(xiàn),將CVC作為血液透析的血管通路時(shí)CRBSI發(fā)生率是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的8倍,并且隨著導(dǎo)管使用時(shí)間延長(zhǎng),感染發(fā)生率會(huì)逐漸上升。因此,亟需采取有效措施預(yù)防血液透析患者的CRBSI。盡管?chē)?guó)內(nèi)外已有透析用CVC相關(guān)感染預(yù)防的指南和專家共識(shí),但各個(gè)指南和共識(shí)的證據(jù)分散、重點(diǎn)不一,未能很好地形成系統(tǒng)、規(guī)范和有效的臨床指導(dǎo)方案。本研究運(yùn)用循證方法,系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn),并進(jìn)行科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià),最終提取和總結(jié)出透析用CVC相關(guān)感染預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié),為血液透析相關(guān)工作人員的臨床護(hù)理實(shí)踐提供系統(tǒng)、規(guī)范和可靠的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1問(wèn)題的確立 根據(jù)PIPOST模式[9]確立循證問(wèn)題,P(population)指證據(jù)應(yīng)用對(duì)象:使用CVC透析治療的成人患者;I(intervention)指干預(yù)措施:預(yù)防透析患者發(fā)生CRBSI的干預(yù)措施;P(professional)指運(yùn)用證據(jù)的專業(yè)人員:以護(hù)士為主導(dǎo);O(outcome)指結(jié)局指標(biāo):血液透析患者CRBSI的發(fā)生率;S(setting)指證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所:使用CVC行透析治療的場(chǎng)所;T(type of evidence)指證據(jù)類型:指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、專家共識(shí)。

1.2檢索策略 本研究以“血液透析/血液凈化/腎透析/血透/”和“導(dǎo)管/中心靜脈導(dǎo)管/置管/血管通路”為中文檢索詞,以“Renal Dialysis/Dialysis/Renal replacement therapy/Dialyses,Renal/Hemodialysis/Haemodialysis/Dialysis,Extracorporeal”和“Catheter/Central venous catheter/Catheter-Related Blood Stream Infection/CRBSI/Vascular access”為英文檢索詞。根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型[10],依次檢索BMJ最佳臨床實(shí)踐、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for and Clinical Excellence,NICE)網(wǎng)站、UpToDate、美國(guó)國(guó)家指南庫(kù)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、JBI(OVID)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、醫(yī)脈通、中國(guó)臨床指南文庫(kù)、Cochrane Library (Wiley)、美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)網(wǎng)站、感染控制和流行病學(xué)專業(yè)人員協(xié)會(huì)(The Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,APIC)、PubMed/MEDLINE、Embase(OVID)、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)庫(kù)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)網(wǎng)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年11月24日。

1.3文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為使用CVC行透析治療的成人血液透析患者;研究類型為指南(近10年)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、專家共識(shí);結(jié)局指標(biāo)為血液透析患者CRBSI的發(fā)生率;研究?jī)?nèi)容包含以護(hù)士為主導(dǎo)的血液透析患者CVC的感染預(yù)防。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表或直接由外文版本翻譯的指南;無(wú)法獲取全文;文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)級(jí)別較低;未采用英文或中文發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南采用最新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[11]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。包含6個(gè)質(zhì)量評(píng)價(jià)維度,23個(gè)條目,條目均以7分劃分等級(jí)(1很不同意,7很同意),各維度最高可能得分=7分×評(píng)價(jià)人數(shù)×條目數(shù),最低可能得分=1分×評(píng)價(jià)人數(shù)×條目數(shù)。每個(gè)維度得分為該維度中每一個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和,總分標(biāo)準(zhǔn)化得分=[(實(shí)際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)]×100%。指南根據(jù)6個(gè)維度得分分為3個(gè)推薦級(jí)別:A級(jí)(強(qiáng)推薦),6個(gè)維度得分均≥60%;B級(jí)(推薦),維度得分在30%～60%的≥3個(gè);C級(jí)(不推薦),得分<30%的維度≥3個(gè)。采用SPSS 21.0軟件計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC),檢驗(yàn)各評(píng)價(jià)人員對(duì)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)的一致性。證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)追溯到證據(jù)涉及的原始文獻(xiàn),并按照原始文獻(xiàn)類型進(jìn)行相應(yīng)質(zhì)量評(píng)價(jià);臨床決策目前缺乏公認(rèn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具,當(dāng)證據(jù)有文獻(xiàn)來(lái)源時(shí),應(yīng)追溯到證據(jù)涉及的原始文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),無(wú)文獻(xiàn)來(lái)源的按專家意見(jiàn)評(píng)價(jià);專家共識(shí)應(yīng)用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 組建文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組,由4名經(jīng)循證培訓(xùn)的專業(yè)人員和1名循證專家組成。納入的指南由4人獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),其余文獻(xiàn)由2人獨(dú)立進(jìn)行,若遇到不能解決的問(wèn)題或評(píng)價(jià)結(jié)果存在分歧時(shí),由循證專家進(jìn)行評(píng)判,決定文獻(xiàn)的納入或剔除。評(píng)價(jià)過(guò)程中若多條證據(jù)結(jié)論之間存在沖突時(shí),應(yīng)遵高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威證據(jù)優(yōu)先的原則[13]。

1.6證據(jù)提取及匯總 由2名研究者提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)信息,提取的內(nèi)容包括文獻(xiàn)的發(fā)表日期、作者、主題、證據(jù)的來(lái)源及性質(zhì)、推薦的級(jí)別及證據(jù)強(qiáng)度,以及參考文獻(xiàn)等。納入的文獻(xiàn)由2名研究者進(jìn)行逐篇閱讀,并逐條提取證據(jù)內(nèi)容。形成證據(jù)內(nèi)容初稿后,通過(guò)研究小組討論,最終再歸納主題形成終稿。證據(jù)匯總的原則[14]:多條證據(jù)內(nèi)容互補(bǔ)時(shí),可直接或者根據(jù)語(yǔ)句邏輯合并;當(dāng)多條證據(jù)內(nèi)容基本一致,選用清晰、凝練、語(yǔ)言簡(jiǎn)潔和獨(dú)立的推薦意見(jiàn);當(dāng)證據(jù)內(nèi)容存在沖突時(shí),需追溯到各條證據(jù)的來(lái)源,遵循高等級(jí)、高質(zhì)量、新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先,必要時(shí)需重新制定系統(tǒng)評(píng)價(jià);證據(jù)內(nèi)容獨(dú)立時(shí),保留證據(jù)的原始表述。

1.7證據(jù)分級(jí) 由2名研究者運(yùn)用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[15]對(duì)形成的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)判定,納入的文獻(xiàn)根據(jù)其研究類型劃分為1～5級(jí)。經(jīng)過(guò)本研究的臨床專家團(tuán)隊(duì)(共4人,1名副高級(jí)血透室醫(yī)生、1名正高級(jí)血透護(hù)士、1名副高級(jí)血透專科護(hù)士和1名中級(jí)血透專科護(hù)士,工作年限10～30年)的專家會(huì)議討論,對(duì)2名研究者所提取證據(jù)進(jìn)行審核,并判斷對(duì)證據(jù)的分級(jí)是否得當(dāng)。最終對(duì)匯總的透析用CVC相關(guān)感染預(yù)防的證據(jù)進(jìn)行推薦意見(jiàn)標(biāo)注。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 檢索到的文獻(xiàn)經(jīng)查重剔除、閱讀題目及摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)之后,最終納入1篇臨床決策[16]、1篇專家共識(shí)[17]、2篇證據(jù)總結(jié)[18-19]和6篇指南[20-25],共10篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索篩選流程圖,見(jiàn)圖1,納入文獻(xiàn)的一般情況,見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1篇臨床決策[16]和2篇證據(jù)總結(jié)[18-19],從中提取的證據(jù)來(lái)自5篇指南[26-30]和1篇專家共識(shí)[31]。其中,專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為:6個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)合格,推薦納入。指南的評(píng)價(jià)結(jié)果:5篇指南的6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%,定量分析后,得出ICC為0.784～0.970,表示指南評(píng)價(jià)的一致性較高。

2.2.2指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本文納入了6篇指南[20-25],其中標(biāo)準(zhǔn)化得分≥3個(gè)領(lǐng)域在30%～60%的有3篇[23-25];標(biāo)準(zhǔn)化得分≥3個(gè)領(lǐng)域在60%以上的有3篇[20-22]。最終評(píng)價(jià)結(jié)果6篇為B級(jí)推薦(推薦)。指南的評(píng)價(jià)結(jié)果,見(jiàn)表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入了1篇專家共識(shí)[17],文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)條目中“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)合格并推薦納入。

2.3最佳證據(jù)總結(jié) 本研究從10篇納入的文獻(xiàn)中初步提取了70條證據(jù),經(jīng)過(guò)整理、合并,最終從導(dǎo)管置管時(shí)護(hù)理、導(dǎo)管置管處及周?chē)つw護(hù)理、導(dǎo)管體及接頭維護(hù)、導(dǎo)管腔維護(hù)、感染預(yù)防、患者健康教育和質(zhì)量改進(jìn)7個(gè)維度匯總了證據(jù),共獲得36條最佳證據(jù)。見(jiàn)表3。

表3 血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1加強(qiáng)對(duì)無(wú)菌技術(shù)和消毒規(guī)范的重視 嚴(yán)格的無(wú)菌操作和合理應(yīng)用消毒液消毒能有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生[32]。本研究證據(jù)多次強(qiáng)調(diào)應(yīng)用無(wú)菌操作技術(shù)。研究[33]指出,CVC置管時(shí)如未嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù),相關(guān)操作人員及患者皮膚表面的細(xì)菌易經(jīng)皮下隧道入血導(dǎo)致感染,患者CRBSI發(fā)病率會(huì)增加6倍。調(diào)查[34]顯示,大多數(shù)醫(yī)院置管時(shí)置管相關(guān)人員能夠嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則,但仍有少部分未嚴(yán)格執(zhí)行。無(wú)菌操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵,各醫(yī)院應(yīng)保持對(duì)無(wú)菌技術(shù)操作的監(jiān)督并加強(qiáng)培訓(xùn)。有研究[32,35]表明:有效的消毒可降低血液透析患者CRBSI的發(fā)生率。該證據(jù)對(duì)血液透析患者置管處皮膚及導(dǎo)管的消毒范圍、時(shí)間和方式等給出了具體的建議。但臨床護(hù)理人員可能對(duì)最佳證據(jù)認(rèn)知不足、工作量大和對(duì)消毒待干等不重視,使得證據(jù)應(yīng)用出現(xiàn)阻礙[36]。臨床管理者可從開(kāi)展多種方式培訓(xùn)和及時(shí)更新相關(guān)工具方面入手,增加護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的重視和認(rèn)知度,并提高其證據(jù)應(yīng)用的依從性。消毒液的選擇方面,證據(jù)推薦首選含乙醇的氯已定(>0.5%)溶液[17-18]。譚慶等[37]發(fā)現(xiàn)含乙醇的氯已定消毒溶液價(jià)格雖較碘伏等稍高,但應(yīng)用效果更好,可有效預(yù)防血液透析患者CRBSI,具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。但目前,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)皮膚消毒劑的使用不盡規(guī)范。戴凡等[34]調(diào)查了國(guó)內(nèi)79所醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)置管時(shí)皮膚消毒液的使用情況,選用氯己定作為皮膚消毒液的僅占3.8%。各醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血液透析患者CRBSI的重視,及時(shí)了解最新證據(jù),逐漸將證據(jù)落實(shí)到臨床,以降低感染發(fā)生率。

3.2識(shí)別和解決CVC移除障礙,盡量縮短其留置時(shí)間 證據(jù)[21]指出,血液透析相關(guān)工作人員應(yīng)識(shí)別和解決永久性血管通路放置和導(dǎo)管移除的障礙,盡量縮短CVC留置時(shí)間。有研究[38]指出,隨著CVC留置時(shí)間延長(zhǎng),血液透析患者的導(dǎo)管表面形成的纖維蛋白鞘會(huì)為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖提供場(chǎng)所,發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。導(dǎo)管表面的細(xì)菌需要一定時(shí)間才能入血,早期少量入血會(huì)被人體免疫系統(tǒng)殺滅[39]。因此,護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管感染知識(shí)學(xué)習(xí),對(duì)需行維持性血液透析的患者做好評(píng)估和健康教育工作,提前建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等長(zhǎng)久透析通路,有效掌控CVC拔除時(shí)間。護(hù)理管理者可通過(guò)建立導(dǎo)管查檢表,讓責(zé)任護(hù)士在每次透析時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估和記錄,識(shí)別到感染相關(guān)跡象及時(shí)處理,必要時(shí)考慮導(dǎo)管的拔除。

3.3應(yīng)用證據(jù)時(shí)需基于臨床情境,有效將最佳證據(jù)進(jìn)行循證轉(zhuǎn)化 研究[40]發(fā)現(xiàn),國(guó)外設(shè)有血管通路協(xié)調(diào)員的崗位專職管理患者的血透通路,但我國(guó)對(duì)此崗位的設(shè)立還較少,因此對(duì)相關(guān)證據(jù)的應(yīng)用需考慮其臨床可行性。血管通路協(xié)調(diào)員的積極作用在國(guó)際范圍內(nèi)受認(rèn)可,臨床管理者可考慮結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn),開(kāi)設(shè)血管通路協(xié)調(diào)員專職崗位,促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化。最新研究[41]指出,我國(guó)血液透析護(hù)理人力配置相對(duì)不足。因此,管理者在將這一系列最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床前,需評(píng)估臨床護(hù)理工作的增幅以及護(hù)理人員對(duì)證據(jù)的接受度,針對(duì)性采取措施促進(jìn)證據(jù)的臨床應(yīng)用。

綜上所述,本研究形成的最佳證據(jù)可為血液透析導(dǎo)管護(hù)理的臨床實(shí)踐者、相關(guān)臨床決策和管理者提供預(yù)防CRBSI的循證依據(jù),更好的保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和讓患者受益。但證據(jù)一部分來(lái)自專家共識(shí)和質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的指南,導(dǎo)致部分證據(jù)質(zhì)量較低。此外,醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用本研究證據(jù)時(shí)還需評(píng)估和分析臨床應(yīng)用的障礙和促進(jìn)因素,如臨床醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間、工作量、資源和患者意愿等,針對(duì)性制定干預(yù)策略,促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐。