類風濕關節炎患者脆性骨折發生風險及預防干預對策研究

王永新 孫娟 李志軍 謝長好 梅永君

類風濕關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）是臨床常見的自身免疫性疾病[1]，以侵蝕性關節炎為主要特征，臨床表現為關節腫脹疼痛、晨僵、活動受限、關節畸形[2]。流行病學調查顯示，RA 與遺傳、感染、吸煙等因素有關[3]，女性發病率高于男性[4]。RA 的病理機制為關節滑膜炎癥，并逐漸侵蝕關節軟骨和骨組織，增加破骨細胞活躍性，引起骨質疏松[5]。臨床發現，RA 患者易發生脆性骨折[6]，即使無明顯外傷也可能導致骨折，增加病殘率，患者生活質量嚴重下降。因此，分析RA 患者發生脆性骨折的危險因素、及早采取預防措施對于防治RA 繼發的脆性骨折具有重要意義。本研究探討RA 患者脆性骨折的發生風險因素，并分析預防干預對策。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2020 年5 月～2023 年4 月我院收治的72 例RA 伴脆性骨折患者設為研究組。納入標準：①符合2010 年ACR/EULAR 的RA 的診斷標準[7]，排除其他關節炎；②骨密度檢查合并脆性骨折；③年齡≥18 歲。排除標準：①合并其他自身免疫系統疾病；②合并嚴重心、腦、肝、腎疾病；③合并惡性腫瘤。同期選取78 例未發生脆性骨折的RA患者設為對照組。所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 研究方法收集患者臨床資料，包括一般資料：性別、年齡、體質指數（kg/m2）；疾病資料：RA 病程、類風濕關節炎疾病活動度評分（Disease activity score 28，DAS28）、長期糖皮質激素治療史。DAS28評分可對28 個關節腫脹和疼痛情況進行評分，根據DAS28 評分可將治療效果分為4 個等級。<2.6 分為疾病活動非常低，2.6～3.2 分為輕度疾病活動，3.3～5.1分為中度疾病活動，>5.1 分為高度疾病活動[8]；生活習慣：吸煙、飲酒、戶外運動、飲牛奶、飲咖啡、飲濃茶；實驗室指標：血沉、血清C 反應蛋白、血清類風濕因子、血清25-羥維生素D[25（OH）D]。上述指標均于患者發病后初次就診時檢測。

1.3 統計學方法使用SPSS 22.0 統計分析軟件。滿足正態分布的計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸分析。以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RA 患者發生脆性骨折的單因素分析研究組女性、吸煙、長期糖皮質激素治療史、經常飲濃茶的比例及血清類風濕因子水平高于對照組，經常戶外運動、經常飲牛奶的比例及血清25（OH）D 水平低于對照組，年齡、RA 病程大于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組體質指數、DAS28 評分、飲酒比例、飲咖啡頻率、血沉、血清C 反應蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 RA 患者發生脆性骨折的多因素Logistic 回歸分析以RA 患者是否發生脆性骨折為因變量，以性別、年齡、RA 病程、吸煙、長期糖皮質激素治療史、戶外運動、飲牛奶、飲濃茶、血清類風濕因子水平、血清25（OH）D 水平為自變量，進行Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡（OR=1.135）、RA 病程（OR=1.390）、長期糖皮質激素治療史（OR=4.208）、血清25（OH）D低水平（OR=4.651）是RA 患者發生脆性骨折的危險因素，而經常戶外運動（OR=0.295）、經常飲牛奶（OR=0.351）是保護性因素（P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者發生脆性骨折的單因素分析

表2 RA 患者發生脆性骨折的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

脆性骨折是RA 的主要并發癥，RA 可活躍破骨細胞、抑制成骨細胞，造成骨密度下降，破壞骨微結構，骨脆性增加，RA 患者繼發脆性骨折的風險較高[9]。因骨折造成的肢體功能殘疾嚴重影響生活質量，為避免脆性骨折的發生，及早篩查高危人群并給予預防措施尤為重要。本研究顯示，年齡、RA 病程、長期糖皮質激素用藥史、血清25（OH）D 低水平是RA 患者發生脆性骨折的危險因素，而經常戶外運動、經常飲牛奶是保護性因素。

3.1 年齡國內外研究公認高齡是脆性骨折的危險因素[10，11]。隨著年齡增長，體內激素水平降低直接影響成骨細胞及破骨細胞的生理活性。對于女性患者，尤其是絕經以后，卵巢功能低下，卵巢分泌的雌二醇水平大幅度下降，骨代謝紊亂，促進破骨細胞增殖分化，破骨細胞活躍引起骨吸收增強，成骨細胞受到抑制導致骨形成作用減弱[12]。對于男性患者，隨著男性年齡增長，下丘腦-垂體-性腺軸的功能退化，雄激素的分泌水平降低，骨礦化物沉積率和骨形成率也相應下降[13]。臨床護理人員應重點關注高齡患者（年齡≥75 歲）以及絕經后女性患者，做好健康宣教，提醒患者預防跌倒，注意室內外環境因素，床旁避免擺放雜物，保持地板地面清潔干燥，謹防患者滑倒。對于行動不便的老年患者必要時配備助行器。

3.2 RA 病程本研究發現RA 病程與RA 患者繼發脆性骨折密切相關，RA 病程長的患者遭受反復的炎癥刺激，形成侵蝕性關節炎，RA 對骨微結構的破壞逐年累積。慢性炎癥反應是RA 的病理基礎，大量研究表明炎癥因子可以直接激活破骨細胞，促進骨吸收[14，15]。RA 不僅影響骨代謝，而且還會導致關節畸形、肢體殘疾，從而影響關節運動功能。關節運動功能差的患者肢體不協調，更容易發生跌倒，繼發脆性骨折。因此，對于RA 病程較長、關節運動功能較差的患者應該進行跌倒風險評估，做好防跌倒的健康宣教，從而降低脆性骨折的發生風險。

3.3 糖皮質激素治療史唐雯菁等[16]研究也表示，長期糖皮質激素使用史是脆性骨折的危險因素，這與本研究結論相符。糖皮質激素是治療RA 的主要藥物，有助于減輕炎癥反應，快速緩解病情。不過，糖皮質激素影響鈣磷吸收，誘導成骨細胞凋亡，加速骨吸收，故長期服用糖皮質激素會引起骨量丟失，導致骨質疏松，增加脆性骨折的發生風險[17]。這提示臨床在應用糖皮質激素治療RA 時應充分權衡利弊，控制糖皮質激素的使用劑量。在疾病活動期的患者可以適當給予小劑量糖皮質激素，短期內用藥控制病情發展，避免長期使用糖皮質激素，盡量減少糖皮質激素的累積劑量[18]。在RA 患者的護理中，護士應密切觀察患者用藥期間的不良反應，向患者詳細講解藥物的作用、用藥注意事項以及可能的不良反應。

3.4 血清25（OH）D 水平本研究發現血清25（OH）D低水平是RA 患者繼發脆性骨折的危險因素，提示維生素D 缺乏與脆性骨折發生有關，這與吳燕等[19]研究結果相似。維生素D 可以轉化為25（OH）D，促進腸道對鈣的重吸收，從而改善鈣磷代謝，促進骨骼礦化，提高骨密度，改善骨骼新陳代謝[20,21]。25（OH）D 還能促進肌肉組織蛋白質合成，增加肌肉力量，維持機體平衡能力，降低跌倒風險。在臨床上，護士應加強健康宣教，對于脆性骨折高危人群應補充鈣劑和維生素D。補充維生素D可以適當食用富含脂肪的魚類，或者每日曬太陽，時間控制在20～30min。對于嚴重缺乏維生素D 的患者還可以口服維生素D 復合片或魚肝油，每日劑量為1 000U 左右，高齡患者因缺乏日照以及對維生素D 吸收障礙可以適當增加劑量，但注意用藥期間定期監測血清25（OH）D 和血鈣濃度，避免藥物過量蓄積。

3.5 生活習慣本研究發現經常戶外運動、經常飲牛奶是RA 患者繼發脆性骨折的保護性因素。運動有助于促進神經體液調節，有利于血鈣向骨細胞輸送，加強鈣磷代謝，減少骨細胞內鈣的流失，提高成骨細胞活性。另外，進行戶外運動還可以接受陽光照射，促進維生素D 的轉化，增加鈣吸收，提高骨量。臨床上護士應針對脆性骨折高危人群加強健康宣教，尤其是建立健康的生活方式，增加戶外運動，每日攝入500mL 的牛奶，提倡地中海飲食，減少跌倒危險因素，有效降低脆性骨折的發生風險。

綜上所述，RA 患者發生脆性骨折受多種因素影響，臨床應重點關注高齡、RA 病程長、長期應用糖皮質激素、維生素D 缺乏的患者，鼓勵患者多參加戶外運動、補充牛奶以預防脆性骨折。