超聲血流頻譜面積預測股動脈假性動脈瘤預后的價值

郭倩倩 姚洪禮 劉曉月 李斌

隨著心腦血管介入技術的開展及高效抗凝藥物的應用，假性動脈瘤（Femoral artery pseudo-aneurysm，FAP）的發生率逐漸提高。統計顯示，診斷性操作如心腦血管造影等FAP 發生率約為1%，治療性操作如心腦血管、外周血管支架植入等FAP 的發生率為3.2%～7.7%[1]。一般FAP 不能自愈，可造成壓迫、栓塞、自行破裂或皮膚和皮下組織壞死等，應盡早促其愈合。目前FAP 主要治療方法有局部壓迫、超聲引導下凝血酶注射、微創治療（凝血酶注射、螺圈栓塞、安放遮蓋支架）和外科手術修補等。另有報道超聲引導下瘤體旁注射生理鹽水壓迫治療FAP 有效[2]。

部分患者不能自行壓迫愈合，甚至出院后因復發而再次入院，總愈合時間達1 個月甚至數月，影響患者介入術后恢復質量。既往研究表明，超聲引導下對FAP 的加壓修復成功率為69%[3]。還有一部分FAP 患者難以加壓愈合，或者愈合后復發，所以提前判斷愈合的難易程度，盡早選擇有效方法尤為重要。

既往對FAP 不同治療方式、不同劑量凝血酶注射效果以及不同形態瘤體預后的對比研究較多，而對血流頻譜的參數研究較少，本研究通過分析FAP 瘤頸處流入-流出頻譜面積及其差值、比值等與愈合時間的相關性，探索提示FAP 預后的超聲新參數。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2018 年5 月～2022 年10月行股動脈穿刺造影或治療后并發FAP 的患者111 例，其中男63 例，女48 例，年齡32～89 歲，平均（69.21±12.03）歲。其中，心腦血管造影48 例，占43.2%，支架植入1 枚者44 例，占39.6%，植入1 枚以上者19 例，占17.1%。111 例患者均于術后第2天檢查穿刺點部位超聲。

1.2 分組將111 例FAP 患者根據愈合時間分為早期愈合組（A 組，愈合時間<5 天）和晚期愈合組（B組，愈合時間≥5 天）。A 組65 例，其中男35 例，女30 例；平均年齡（71.38±12.65）歲；平均愈合天數（3.06±1.01）天；自行愈合32 例，自行壓迫愈合33 例。B 組46 例，其中男29 例，女17 例；平均年齡（65.59±11.19）歲；平均愈合天數（13.85±10.19）天；自行壓迫愈合17 例，超聲引導壓迫1 次愈合14例，超聲引導壓迫1 次以上愈合10 例，凝血酶注射愈合5 例。

1.3 觀察指標觀察FAP 患者的超聲頻譜，發現其正向及負向（流入及流出瘤體）的血流速度（V）、持續時間（T）、阻力指數（RI）等不同，導致其頻譜形態各不相同。推測愈合時間與上述指標有一定聯系，因此對正向、負向的指標本身及其正向、負向各指標的差值、比值進行統計分析。

同時，觀察到每位患者血流頻譜形態不同的直觀表現是正向及負向的面積不同，本研究試圖將血流頻譜面積量化，創建一個容易操作的方法，將流入及流出血流頻譜的形態簡化為三角形，（見圖1、2），新建了一個血流頻譜面積參數，峰值流速數值作為三角形的高度（h），持續時間數值作為底邊長度（a），頻譜面積（S）大致等于1/2ah，計算得出每位患者的流入及流出（正向及負向）瘤體的血流頻譜面積（S1、S2），面積差值（ΔS）=S1-S2，面積比值（Rs）=S1/S2。收集FAP 患者的血流頻譜面積參數，包括S1、S2、ΔS、Rs；瘤體流入速度（V1）、流出速度（V2）、ΔV（V1-V2）、Rv（V1/V2）；流入血流阻力指數（RI1）、流出血流阻力指數（RI2）、ΔRI（RI1-RI2）；瘤體體積、瘤頸、患者年齡。

1.5 統計學方法應用SPSS 23.0 統計軟件，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，通過Pearson 相關分析，分析愈合時間與上述指標的相關性，P<0.05 認為差異有統計學意義。

圖1 患者瘤頸處的血流頻譜

圖2 凝血酶注射治療的FAP 患者超聲圖

2 結果

本研究結果顯示，兩組患者的年齡，瘤體體積、瘤頸、S1、ΔS、Rs、RI1 比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。相關性分析結果顯示，FAP 患者的愈合時間與瘤體體積、S1、ΔS、Rs、年齡均存在相關性（P<0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者各參數比較

表2 愈合時間與各參數的相關性分析

3 討論

相關性分析顯示，愈合時間與S1、ΔS、Rs 呈正相關。S1 可以大概代表一個心動周期內流入到瘤體內的紅細胞量，而S2 可以代表從瘤體流出到股動脈內的紅細胞量。紅細胞流入瘤體越少，流出瘤體越多，瘤體張力越小，容量負荷越低，短期內閉合幾率越大；反之則閉合幾率越小。一般認為FAP 體積越大愈合時間越長，但是體積不能完全代表瘤體內的流動血量，部分瘤體內存在附壁血栓，而實際瘤體較小；部分瘤體內局部血流速度很慢，不會對FAP 造成沖刷，因此，不增加瘤體進展的風險。上述兩種情況下的FAP 體積均可能使臨床醫生高估FAP 的愈合難度。相較于體積，血流頻譜面積更能代表進出瘤體的有效血流，準確預測FAP 愈合難易程度。Paulson 等[4]研究表明，自發血栓形成的FAP 瘤腔內的有效血流量明顯小于接受手術治療的FAP 患者，與本研究的觀點一致。

本研究結果顯示，B 組患者RI1 均值大于A組，這與瘤體內壁彈性勢能有關。人體大血管血流頻譜形態由近段血管血流量、遠段器官血流阻力決定。近段血流量高，遠段血管彈力差的RI 偏高。可以認為，B 組患者的瘤頸-瘤體內壁彈性差，瘤體形成時間較長、管路化較明顯，剛性較大，血流動能轉化成的彈性勢能少，所以血流頻譜表現為流速較快、時間較短、RI 較高。而A 組患者的瘤頸-瘤體內壁彈性好，瘤體形成時間較短、管路化不明顯，剛性較小而彈性較大，血流動能轉化成的彈性勢能多，在收縮晚期-舒張早期部分彈性勢能轉變為動能，所以血流頻譜表現為流速較低、時間較長、RI 較低。說明對于管壁較為成熟、剛性較大的FAP 患者，通過徒手或者超聲引導下壓迫愈合的幾率變低，而在管壁彈性較大的FAP 患者中，通過壓迫法愈合的幾率較高。

相關性分析顯示愈合時間與瘤頸呈正相關，B組瘤頸均值大于A 組。實際操作中，瘤頸越窄，超聲探頭定位越準確，壓迫愈合的可能性越大。瘤頸越寬，壓迫過程中容易移位使局部壓迫不充分，壓迫愈合較難。根據瘤體與載瘤動脈的關系，FAP可分為兩種類型，Ⅰ型為瘺管型，Ⅱ型為瘺口型[5]。藍春勇等[6]研究表明，FAP 患者有瘤頸組壓迫成功時間短于無頸瘤組。Luedde 等[7]研究表明，對于瘤頸較長、瘤體及瘤口較小的患者可選擇壓迫法，而瘤頸較短、瘤體及瘤口較大的患者壓迫難以成功愈合。頸部較長的瘤體比頸部較短的瘤體更容易在較短的時間內形成血栓[8]。瘤腔大小、瘤頸長度及瘤口大小均對超聲引導下加壓法的治療效果有明顯影響[9]。超聲引導加壓修復失敗的危險因素為[3]：頸寬>4mm，動脈瘤連通道<8mm 等。

本研究相關性分析顯示，愈合時間與瘤體體積呈正相關，B 組瘤體體積均值大于A 組。考慮原因為：瘤體較大的FAP，瘤體與瘤頸方位關系更為復雜，壓迫時容易移位導致治療失敗；壓迫過程中患者體內參與瘤體凝血的因子越多，調動時間越長，愈合難度越高。每一個心動周期內進入瘤體的血液越多，需要凝血酶劑量就越多，愈合時長及難度也就越大。

汪凡[10]研究表明，復雜型動脈瘤患者年齡更大，女性更多，體重指數及瘤腔體積更大，所需凝血酶劑量更多。有研究顯示，復雜性FAP（瘤頸短而寬，瘤體大）的患者應用凝血酶封閉時，用量大、注射次數多[11]。與加壓治療成功率明顯相關的因素是瘤體最大徑、是否正在進行抗凝治療、瘤口深度及瘤口部位[12]。腔內血流量（體積）較小的FAP 更加容易形成自發血栓，不用外科手術介入。同時，瘤腔較大、瘤頸較短、腔內血流量較大、腔內血流體積/假腔總體積大、腔內附壁血栓較少的FAP 不容易自行愈合[13]。介入術到FPA 診斷的間隔大于7天，體積超過5mL，瘤腔與動脈之間的通道短，均可預測壓迫后FAP 復發[14]。

本研究結果顯示，年齡越大，FAP 愈合時間越短，愈合越容易。姜蕾等[14]研究表明，老年組較青年組凝血檢驗中的凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間縮短。纖維蛋白原水平隨年齡增長而增高。有研究指出，老年人凝血因子F Ⅷ、F Ⅸ的活性高于年輕人[15]。國外有研究證實，D-二聚體水平會隨年齡的增長而升高[16]。因此，年齡大的患者，體內凝血因子活性高，壓迫或者自行愈合的可能性提高，這與老年人心腦血管缺血性疾病發病率高的理論歸因是一致的。

綜上，超聲測得的瘤體體積、瘤頸以及簡化的頻譜面積能較好地預測FAP 愈合難易程度，可指導臨床醫師選擇更合適的治療方式。對于青壯年、瘤體體積大、瘤頸寬、頻譜面積差值大、頻譜面積比值大、流入道阻力值較高的FAP 患者，可盡早采用凝血酶封閉或超聲直視下壓迫閉合，以預防愈合困難或復發，從而提高介入術后患者的恢復質量。