PBL 聯合CBL 教學法在胸外科住培醫生教學中的應用研究

金煜翔 孫光遠 王明東 常銀濤 蔣明偉 薛磊

住院醫師規范培訓是臨床醫學生畢業后教育的重要組成部分，主要是以臨床實踐和專業必修課等為培訓的主要內容，教學重點以培養學生的臨床實踐工作能力為主[1]。胸外科是一門實踐性很強的學科，住培醫生接觸臨床和實踐操作的機會較少，在臨床學習階段普遍反映胸外科學習難度較大，導致臨床工作中出現較多問題[2]。傳統意義上的胸外科教學，多以老師講授為主，向住培醫生講述臨床知識重點并分享臨床相關經驗，學生多是被動接受，缺乏主動學習的積極性，因此教學質量難以保證。以問題為導向的教學法（Problem-based learning，PBL）是以學生為中心、以問題為導向、教師指導的小組式學習模式，通過以學生主動學習為主和教師課堂講授為輔的教學模式，改變以傳統的“大班課說教式教學”，倡導發揮學生主動學習的積極性[3]。以案例為基礎的教學法（Case-based learning，CBL）是教師通過展示案例調動全體學員積極性，使其參與到案例的討論和分析中來，再經過教師的點評和指導從而達到教學目的[4]。PBL 聯合CBL 教學法，可以有效培養住培醫生的臨床思維能力，對提高胸外科臨床教學水平具有重要意義[5]。外科臨床教學中兩種方法聯合應用并不在少數，但是兩種方法結合是否能夠真正優勢互補，提高臨床教學效果仍存在爭議。本研究旨在探究PBL 聯合CBL 教學法對胸外科住培醫生臨床能力提升等方面的影響，為胸外科臨床教學模式的創新提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1～12 月在我院胸外科進行住院醫師規范化培訓的醫生52 名作為研究對象，其中男36 名，女16 名，平均年齡（25.0±1.5）歲。培訓時間為1 個月。納入標準：①年齡≥18歲；②臨床醫學專業且本科以上學歷，專業起點相同；③有系統全面的臨床醫學相關基礎理論知識學習經歷，對臨床常見的胸外科疾病有一定認知。排除標準：①依從性較差的學生；②非臨床醫學專業的學生。依據隨機數字表法將住培醫生分為試驗組和對照組，每組26 名。試驗組采用PBL聯合CBL 教學法教學，對照組采用傳統方法教學，教學內容為胸外科常見疾病的臨床診治。試驗組平均年齡（25.1±1.6）歲；男17 名，女9 名；研究生14 名，本科生12 名。對照組平均年齡（24.8±1.4）歲；男19 名，女7 名；研究生13 名，本科生13 名。兩組年齡、性別、學歷比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法試驗組：①帶教主治醫師根據胸外科臨床知識選擇典型病例并指導住培醫生提前圍繞問題進行預習，查找相關資料。如病例的臨床表現特點、檢查結果分析、診斷依據和鑒別診斷、治療方案等。②住培醫生利用查閱的資料，以小組為單位進行交流討論并歸納總結，每位住培醫生對思考內容進行發言。以文獻為依據，提出該疾病的進一步診療意見。充分利用問題討論來加深對疾病的認識，使住培醫生對臨床問題處理能力得到提升。③帶領住培醫生進行教學查房時，讓學生們根據臨床學到的知識結合患者的具體情況進行病情分析。帶教形式可以多種多樣，如提出食管癌的診療方案等，這種問題更貼近臨床實際，從而有利于發現學生知識薄弱方面，適時給予補充和糾正指導。④由住培醫生提出在臨床工作中遇到的具體問題，帶教老師提供部分重點問題的講解，同時對住培醫生學習討論的結果進行總結和點評。

對照組：帶教老師根據住院醫師規范化培訓的培養目標準備教學內容，通過系統的講解及臨床示范讓學生掌握胸外科相關理論和實踐知識。

1.3 觀察指標在當月住培結束后，對采用兩組不同教學方法的住培醫生進行考核，包括理論考核（40 分）、技能操作考核（30 分）和病例分析考核（30分），總分100 分。分數越高表明考核成績越高。采用問卷調查的形式，了解不同教學方式對住培醫生的臨床學習興趣、臨床思維能力、實踐操作能力、溝通協作能力等認可度進行調查，并予以比較分析。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件處理，計數資料采用n 表示，行χ2檢驗。計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

本研究中試驗組采用PBL 聯合CBL 教學法進行臨床教學，在采用不同教學法之后試驗組住培醫生的理論和實踐成績均明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01）。見表1。同時試驗組在激發學習興趣、提升自學能力、加強團隊協作能力、增強臨床思維能力等方面均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組住培醫生的出科考核成績比較（分，）

表1 兩組住培醫生的出科考核成績比較（分，）

表2 兩組住培醫生對教學方法的評價（名）

3 討論

住院醫師規范化培訓是臨床醫學教育的重要組成部分，符合當今醫學人才培養目標，對于提高住院醫師臨床診療水平具有重要意義。住院醫師規范化培訓在培養優秀醫師中起到至關重要的作用，可以幫助學生為晉升臨床醫師打下良好基礎，也是培養合格醫學人才、提高整體醫療衛生水平的重要途徑[6]。胸外科作為外科學教學中的重要組成部分，其內容包括肺、食管及縱隔等臟器的疾病，疾病種類多且較為復雜，是外科學臨床教學的重點和難點[7]。當住院醫師進入胸外科臨床培訓階段，往往已經完成了理論學習階段，具備一定的理論知識基礎。但是在既往的教學過程中，我們發現很多學生在進入臨床規培時，由于臨床中的很多知識點在理論授課時未曾涉及，因此很難將書本理論和臨床實踐結合起來[8]。胸外科作為外科學中的重要組成部分，由于本身存在專業性強和復雜程度高等特點，住培醫生在剛開始學習時會覺得難度較大，無法有效提高教學質量[9]。由此看來，胸外科臨床教學模式的改革和創新具有重要意義。傳統教學法主要通過帶教老師按照疾病的病因、臨床表現、檢查、診斷、鑒別診斷、治療及預防等有關知識進行講授，學習過程缺乏臨床實踐的真實感，需要學生反復記憶才能掌握，沒有充分調動住培醫生對學習的主動性，難以達到理想的教學效果[10]。近年來，臨床醫學教育者們一直在努力探索新型的教育方法，以改善傳統教育的缺陷，通過提高學生的主動學習興趣，促進理論知識和臨床實踐能力協調發展。

PBL 教學法的教學理念為“問題是學習的起點，也是選擇知識的依據”，是從臨床實際問題入手開展教學，以學生為中心的同時由教師進行引導，可以有效激發學生的自主學習性。讓同學們帶著問題去學習和思考，通過共同合作來解決問題，以提高臨床思維能力[11]。學生們通過自主查閱資料，互相交流并歸納整理相關知識點，提高了學生把基本的理論知識應用到臨床實際中的能力[12]。因此，PBL 教學法對培養學生的自主學習能力和臨床思維能力等都具有很大幫助。但PBL 教學法也存在著自身的一些不足，如教學過程中住培醫生將注意力過多集中于解決問題上，容易忽略教學大綱內容，獲取的知識具有隨機性與隨意性，進而使學生難以系統全面的掌握臨床知識[13，14]。在討論過程中，沒有學習重點也會浪費大量時間，增加學習成本。CBL 教學法是一種以案例為基礎的教學模式，通過將學生從理論學習逐漸過渡到臨床實踐，有助于鍛煉住培醫生的臨床思維，提高臨床診療能力[15]。針對PBL 與CBL 教學法中存在的問題，帶教老師應當督促學員課前系統閱讀并熟悉教學大綱，對整體知識框架有所把握，掌握重點內容，統一提出預習過程中遇到的問題[16]。對于在胸外科輪轉的住培醫生，采用PBL 聯合CBL 教學法，能夠充分發揮兩種教學方法的優點，將所學知識應用于病例討論等臨床思維中，為臨床學習提供有效幫助[17，18]。

PBL 和CBL 教學法都強調以學生為中心，可充分調動住培醫生的自主學習能力，激發學習興趣，借助帶教老師的引導和幫助，達到理想的學習效果[19]。PBL 教學法雖然能夠提高住培醫生學習自主性和團隊協作等能力，但早期可能會由于學生的能力基礎等問題，導致對于胸外科知識接納較困難[20]。此時結合CBL 教學法，以教師引導性和學生主動性相結合的教學模式，補充PBL 教學方法的不足，促使學生有效提高臨床技能和思維能力[21]。將PBL 和CBL 教學法有機結合起來，可以更好地發揮兩者優勢并加以互補，以期更好達到1+1>2 的教育實踐效果[22]。PBL 聯合CBL 教學法在教育過程對于學生的自主性重視度較高，對提高胸外科的臨床教學質量具有重要意義[23]。

本研究在采用不同教學法后，試驗組住培醫生的理論和實踐成績均明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01）。同時試驗組在激發學習興趣、提升自學能力、加強團隊協作能力、增強臨床思維能力等方面均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。本研究結果充分證明PBL 聯合CBL 教學法可以有效提高住培醫生的臨床學習能力，可以作為常規教育方式推廣。PBL 聯合CBL 教學法以學生自主學習為主，教師指導為輔，可以充分發揮學生學習積極性。住培醫生通過分組討論等形式結合具體臨床病例學習，可以充分熟悉臨床工作的診療思路，集中提出不理解的問題，在由帶教老師詳細講解，有效提高老師臨床教學效率[24]。

綜上所述，在胸外科住院醫師規范化培訓教學中實施PBL 聯合CBL 教學法，不僅提高了住培醫生理論知識和專業操作技能，也提高了學生的主動思考能力，對提升胸外科臨床教學質量具有重要意義。