內鏡金屬止血夾聯合硬化劑注射治療95例潰瘍性上消化道出血患者的臨床效果觀察

韓敏,張順利（青海紅十字醫院,青海 西寧 810000）

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）屬于消化科常見急癥，指食管、胃、十二指腸或胰膽等病變所引起的出血性疾病[1]。臨床中，導致上消化道出血的病因多為潰瘍、食管胃底靜脈曲張或胃癌等；患者以腹痛、嘔血、黑便等為主要表現，同時伴有血容量減少所引起的急性周圍循環衰竭，嚴重威脅患者的生命安全[2-3]。上消化道出血病死率較高，數據顯示為8%-13.7%左右；潰瘍性上消化道出血占所有上消化道出血的50%以上[4]。

潰瘍性上消化道出血的治療以內科常規保守治療為主，但臨床效果欠佳，二次出血風險較高[5]。近年來，隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡下治療受到臨床的廣泛關注，內鏡下治療可迅速發揮止血效果[6]。鈦夾作為臨床機械止血常用方法，對出血血管夾閉后，利用機械性阻力阻斷血流后縫合，最終達到止血目的[7]。我院于2021年1月-2023年1月共收治潰瘍性上消化道出血患者95例，采用內鏡金屬止血夾聯合硬化劑注射進行治療，旨在為此類患者的臨床止血治療提供科學理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2023年1月于我院就診的95例潰瘍性上消化道出血患者作為研究對象，所有患者采用隨機數字法按1∶1比例分為觀察組（n=48）與對照組（n=47）。觀察組中男27例，女21例；年齡34-71歲，平均（52.13±3.48）歲；病程2-6d，平均（4.19±0.22）d；Forrest分級：Ⅰa級13例、Ⅰb級28例、Ⅱa級6例、Ⅱb級1例；原發病：胃潰瘍23例、十二指腸潰瘍25例。對照組中男24例，女23例；年齡36-75歲，平均（52.42±3.55）歲；病程1-6d，平均（4.21±0.25）d；Forrest分級：Ⅰa級14例、Ⅰb級24例、Ⅱa級7例、Ⅱb級2例；原發病：胃潰瘍26例、十二指腸潰瘍21例。兩組患者性別、年齡、病程、Forrest分級和原發病均無統計學差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《內科學》[8]中潰瘍性上消化道出血的相關診斷標準，并通過內鏡檢查確診；②具有金屬止血夾使用指征；③年齡＞18歲；④本研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。排除標準：①伴有其他原因所致消化道出血或其他消化系統疾病者；②合并消化道腫瘤或其他惡性腫瘤者；③伴有再生障礙性貧血、彌散性血管內凝血障礙或其他凝血功能障礙者；④合并糖尿病、高血壓等慢性疾病者；⑤嚴重腦、肺、肝、腎功能障礙者；⑥妊娠期、哺乳期患者或對研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 所有患者均建立靜脈通路，給予抑酸、輸血、補液等常規治療，急性期患者禁食禁水。密切監測患者生命體征變化。對照組給予內鏡下硬化劑注射治療：經內鏡確定患者出血部位及潰瘍位置等，于出血部位及血管殘端周圍黏膜采用多點注射聚桂醇硬化劑，1ml/點，直至潰瘍周邊黏膜泛白，探查無活動性出血。觀察組在此基礎上給予內鏡金屬止血夾治療：冰鹽水充分沖洗，暴露出血病灶；靜脈麻醉，采用可旋轉重復開閉金屬組織夾，選擇合適角度，夾閉破潰血管殘端，夾緊出血血管周圍組織，注意避免金屬止血夾脫落。根據患者潰瘍面大小及出血情況放置金屬止血夾，釋放后觀察，明確無活動性出血后退鏡。

1.4 觀察指標及療效評定標準 （1）根據《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》[9]中關于上消化道出血的相關診斷標準，評價兩組患者臨床療效。①顯效：治療48h后成功止血，嘔血、便血及黑便等相關癥狀消失，引流管液變清，血壓平穩、脈搏恢復，生命體征平穩；②有效：治療48-72h后成功止血，相關癥狀緩解；③無效：治療72h后，患者仍血壓不穩，胃管引流液可見鮮紅色液體，病情未得到改善甚至加重。有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）觀察比較兩組患者治療前后凝血功能：分別于治療前和治療后3d，取患者空腹靜脈血5ml，使用血凝分析儀利用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。（3）比較兩組患者癥狀改善情況，包括止血時間、引流管液變清時間、大便潛血轉陰時間及住院時間。（4）記錄并比較兩組患者發熱、感染、穿孔及周圍循環衰竭等不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS23.0對數據進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組有效率為95.83%，明顯高于對照組的85.11%，兩組差異有統計學意義（Z=-3.641，P=0.000）。見表1。

表1 兩組臨床有效率比較[n(%)]

2.2 兩組凝血功能比較 治療前，兩組患者凝血功能指標比較，無統計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者PT、APTT、TT及FIB與治療前比較均下降，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組各項指標明顯低于對照組（t=-16.391，P=0.000；t=-13.298，P=0.000；t=-21.737，P=0.000；t=-15.293，P=0.000）。見表2。

表2 兩組凝血功能比較(±s)

表2 兩組凝血功能比較(±s)

注：經獨立樣本t檢驗，與治療前比較，*P＜0.05。

組別nPT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4815.03±1.12 8.57±0.72* 34.12±3.35 21.73±2.28* 21.14±2.19 11.78±1.14* 4.17±0.48 2.24±0.25*對照組4715.08±1.15 11.39±0.94* 34.26±3.37 28.54±2.69* 21.23±2.26 17.53±1.42* 4.18±0.50 3.16±0.33*t-0.215-16.391-0.203-13.298-0.197-21.737-0.100-15.293 P 0.8310.0000.8400.0000.8440.0000.9210.000

2.3 兩組癥狀改善情況比較 觀察組止血時間和引流管液變清時間分別為（11.35±1.68）h、（21.75±2.72）h，均短于對照組的（16.04±1.93）h和（26.84±3.25）h，差異有統計學意義（t=-12.623，P=0.000；t=-8.269，P=0.000），同時，觀察組大便潛血轉陰時間（4.41±0.89）d，優于對照組的（7.06±1.23）d（t=-12.009，P=0.000）；住院時間較對照組更短[（9.13±1.18）d VS（12.47±1.36）d]，差異有統計學意義（t=-12.774，P=0.000）。見表3。

表3 兩組癥狀改善情況比較(±s)

組別n止血時間（h）引流管液變清時間（h）大便潛血轉陰時間（d）住院時間（d）觀察組4811.35±1.6821.75±2.724.41±0.899.13±1.18對照組4716.04±1.9326.84±3.257.06±1.2312.47±1.36 t-12.623-8.269-12.009-12.774 P 0.0000.0000.0000.000

2.4 兩組不良反應比較 觀察組發熱、感染及穿孔等不良反應發生率為4.17%，低于對照組的17.02%，差異存在統計學意義（χ2=4.166，P=0.041）。見表4。

表4 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

潰瘍性上消化道出血主要是因為潰瘍底部的動脈曲張，假性動脈瘤破裂所導致；有的患者則是因為潰瘍侵蝕到底部動脈所引起[10]。近年來，受人類飲食結構的不斷改變等多種因素的影響，潰瘍性上消化道出血發病率呈升高趨勢[11]。該病起病急、病情發展迅速、病死率高。患者失血過多可能會導致休克及周圍循環衰竭等，危及患者生命安全[11]，因此，及時有效止血對挽救患者生命具有重要的臨床意義。

臨床中，潰瘍性上消化道出血以內科保守藥物治療為主，如注射硬化劑、質子泵抑制劑及生長激素等，可以起到止血效果，但整體療效欠佳，患者存在二次出血風險[12]。近年來，內鏡技術得到該領域專家的不斷重視與認可，通過內鏡確定出血位置，查找出血原因，并準確定位，然后注射硬化劑等藥物以達到及時止血的目的。本研究所有患者均給予內鏡下硬化劑注射治療，使機體血管硬化，促進周圍組織纖維化及血管閉塞，進而發揮止血效果[13]。有研究[14]發現，內鏡下聯合止血，如電凝、放置金屬止血夾等，臨床效果更優。金屬止血夾是臨床機械止血治療的常用方式，其工作原理類似于血管縫扎，金屬夾可有效提供機械性壓力，對出血部位、血管及周圍的組織進行機械壓迫性縫合，阻斷血流，關閉創口，以發揮止血效果[6]。本研究采用可旋轉重復開閉金屬組織夾，可以更好地調整角度及位置，使操作更為準確，避免常規傳統夾的視野盲區及脫落風險，有效縮短了操作時間。此外，內鏡金屬止血夾在快速有效止血的前提下，創傷小、重復性高，且后期可自行脫落，并通過消化道排出體外[15]。

本研究結果顯示，觀察組有效率明顯高于對照組，且觀察組止血時間、引流管液變清時間、大便潛血轉陰時間及住院時間均優于對照組，進一步證實了內鏡金屬止血夾聯合硬化劑注射治療的有效性。分析其原因為，在硬化劑注射后，具有一定止血效果，使病灶視野較為清晰地暴露，為金屬夾準確定位夾閉出血部位奠定了堅實基礎，進一步提升止血效果。PT、APTT、TT分別反映血漿中凝血因子活性、內源性凝血系統凝血活性、體內抗凝物質，FIB升高是血栓性疾病形成的危險因素[16]。對潰瘍性上消化道出血患者而言，機體凝血因子受到嚴重損害后，凝血功能出現障礙，使得各項指標異常上升。治療后，兩組患者PT、APTT、TT及FIB均下降，且觀察組各項指標明顯低于對照組，提示聯合治療可更好地改善患者凝血功能指標，避免發生二次出血。

綜上所述，內鏡金屬止血夾聯合硬化劑注射治療潰瘍性上消化道出血臨床療效顯著，可有效發揮止血效果，改善患者臨床癥狀，促進大便潛血快速轉陰和機體凝血功能恢復，安全性高，值得推廣應用。