聯合干預在老年慢性病社區健康管理中的應用

張曉榕（天津市和平區勸業場街社區衛生服務中心,天津 300020）

老年慢性病指的是以腦卒中、糖尿病、高血壓、冠心病、慢阻肺等為代表的疾病，具有病因復雜、病程長、并發癥多、經濟負荷重等特點，對老年患者的身心健康及生命安全造成嚴重威脅，目前已經成為全球醫療服務關注的焦點[1]。人口老齡化的加劇，導致老年慢性病患者人數快速增加，社區家庭簽約管理服務成為控制老年慢性病最為經濟、有效的方式[2]。家庭簽約管理服務為社區衛生服務的延伸與發展，是一種適宜、有效、安全、經濟的綜合醫療服務，但是目前我國關于老年慢性病社區管理的家庭簽約管理服務尚處于探索階段，故加強研究具有重要意義[3]。本次研究遴選我社區2020年11月-2021年11月診療的86例老年慢性病患者為主體進行對照分析，通過抽簽法劃分為兩組后實施不同健康管理措施，旨在分析家庭簽約管控服務聯合心理干預對患者健康管理依從性、健康管理滿意度、自我健康管理能力的影響，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究起止時間段為2020年11月-2021年11月，研究對象為在我院治療的86例老年慢性病患者，研究分組方法為抽簽法，分為參照組、研究組，兩組分別納入43例患者。統計資料后得知：研究組年齡區間為60-83歲，均齡（71.53±3.43）歲；病程為1-7年，平均（4.02±0.89）年；包括女性患者20例，男性患者23例。參照組年齡區間62-81歲，均齡（71.58±3.64）歲；病程為1-7年，平均（4.08±0.84）年；包括女性患者19例，男性患者24例。應用SPSS23.0軟件對比組間基線資料，結果顯示差異存在一致性，P＞0.05。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 研究標準

1.2.1 納入標準 ①研究對象均是自愿加入，理解、視聽、語言能力正常；②通過口頭宣教后簽署知情同意書；③均存在脂質代謝異常情況；④對其診療資料進行保密；⑤年齡≥60歲，且在本社區居住時間≥5年。

1.2.2 剔除標準 ①患有惡性腫瘤疾病者；②嚴重肝、腎、肺功能衰竭者；③自身免疫系統疾病者；④合并精神障礙、阿爾茲海默癥等疾病者；⑤長期臥床或者病情危重、終末期患者；⑥無獨立行為能力者；⑦聽力、視力、語言功能存在障礙者。

1.3 方法 參照組患者實施常規健康管理，內容為：予以患者規范治療與護理，對其實施常規健康教育，主要內容包括生活作息、復查、用藥等，明確相關注意事項，指導其規律作息以及科學飲食。

研究組采取家庭簽約健康管理服務聯合心理干預，主要措施為：①成立家庭簽約健康管理服務團隊。組織社區1名醫生、2名護士、1名社區人員成立家庭簽約健康管理服務團隊，加強團隊成員學習、全面掌握家庭簽約健康管理服務相關知識。團隊成員間加強溝通，主要負責患者健康教育、病情監測、信息傳達等，可為患者建立微信群聊，有利于信息的快速、準確傳達。②簽約。團隊成員與患者、家屬進行深入交流，為其介紹家庭簽約健康管理服務的相關知識、內容、優勢等，取得患者認可后雙方簽訂服務協議，明確各自義務、職責，同時確定服務費用。③建立檔案。及時為患者建立健康檔案，全面收集資料，主要包括就診記錄、基本信息、一般情況、住院記錄、用藥情況、檢查報告等。依據檔案實施健康評估，進而為后續健康管理提供依據。告知患者團隊成員聯系方式，一旦有需求時，可通過電話、微信聯系團隊成員，醫護人員接到信息后及時為患者提供預約、咨詢、指導、疾病管理等服務。④健康指導。對慢性病患者分析后，發現其普遍存在認知不足的情況，從而會降低治療期間的配合度。團隊人員應主動為患者、家屬普及慢性病相關知識，包括疾病發生機制、誘發因素、治療方案、發展情況、預后情況、日常注意事項等。可通過文字、視頻、圖片等方式進行教育，通過預見性健康教育措施，有效糾正患者錯誤認知，提升配合度[3]。⑤心理干預。團隊人員需要依據患者年齡、性格、性別、學歷、疾病等情況開展個性化、預見性的心理干預。主動與患者進行交流，獲取其信任感，明確產生不良情緒的原因，針對性實施疏導，鼓勵患者主動訴說、宣泄不良情緒。可通過語言、非語言性方式安撫患者情緒，有效減輕心理應激反應，促進治療信心提升，進而提高治療效果。⑥生活指導。注重患者日常生活干預，告知患者謹遵醫囑用藥的必要性，全面保證用藥安全性、合理性。對于營養狀況進行評估，針對高血壓、糖尿病、冠心病等疾病特點，結合患者個人喜好、食物過敏情況制定科學的膳食計劃。指導并鼓勵患者進行運動，可有效改善相關功能，提高免疫力，運動期間保證有家人陪同，預防意外事件發生[4]。

1.4 觀察指標 ①健康管理依從性。評價各組健康管理依從性情況，主要是飲食依從性、生活依從性、用藥依從性。②自我健康管理能力。評價各組健康管理后的自我健康管理能力情況，所用工具是ESCA（自我護理能力測定量表），內容為自護責任感、自我概念、自護能力、護理技能、健康知識情況，評分與自我護理能力呈正相關。③健康管理滿意度。采取自制量表評估兩組滿意度，包括護理操作、制度落實、人文關懷、技能操作、服務態度、護理評估、健康指導、護患溝通，量表重測效度為0.82，系數為0.83，各項目評分均為100分，分值與健康管理滿意度間存在正比關系。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0軟件對于研究數據實時分析，以[n(%)]表示計數資料，應用χ2完成檢驗；以(±s)表示計量資料，應用t完成檢驗，P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 健康依從性分析 研究組中，生活依從性患者41例，占比為95.35%，飲食依從性患者42例，占比為97.67%，用藥依從性患者42例，占比為97.67%；參照組中，生活依從性患者35例，占比為81.40%，飲食依從性患者36例，占比為83.72%，用藥依從性患者37例，占比為86.05%。研究組生活依從性、飲食依從性、用藥依從性均顯著高于參照組，差異存在統計學價值（χ2=4.073、4.961、3.887；P=0.043、0.025、0.048），P＜0.05。

2.2 自我護理能力評價 研究組自護責任感、自我概念、自護能力、護理技能、健康知識情況評分均明顯較參照組高，P＜0.05，數據見表1。

表1 兩組自我護理能力比較(±s,分)

表1 兩組自我護理能力比較(±s,分)

組別（n=43）自護責任感自護能力自我概念護理技能健康知識研究組22.42±2.3724.37±3.7624.43±3.5343.69±5.7653.43±7.45參照組20.72±2.7922.51±3.6922.48±3.6840.12±5.8950.03±7.59 t 3.4052.3152.5072.8412.096 P 0.0030.0230.0140.0050.039

2.3 健康管理滿意度分析 表2中健康管理滿意度數據顯示，研究組護理操作、服務態度、人文關懷、護理評估、技能操作、制度落實、健康指導、護患溝通評分明顯較參照組高，P＜0.05。

表2 兩組健康管理滿意度比較(±s,分)

表2 兩組健康管理滿意度比較(±s,分)

指標研究組（n=43）參照組（n=43）tP服務態度93.28±3.2691.36±3.692.5570.012人文關懷92.42±3.6490.17±3.782.8110.006健康指導93.47±2.5791.44±2.553.6760.000護理操作94.56±2.2992.58±2.443.8800.000護理評估93.39±3.3591.53±3.882.3790.019技能操作90.61±3.5288.62±3.542.6130.010護患溝通91.08±3.1389.19±3.762.5330.013制度落實90.73±3.2688.44±3.733.0310.003

3 討論

慢性病是影響我國老年人生活質量的主要因素，同時也是反映疾病負擔、人口健康狀況、衛生服務需要量的重要指標。相關研究[5]顯示，慢性病的發生率和年齡呈正比，即年齡越高，發生慢性病的可能性越大。常見老年慢性病有糖尿病、高血壓、慢阻肺等，具有病情復雜、并發癥多、病程長、治療難度大等特點。隨著人口老齡化深入，慢性病患者人數日益增多，相關研究表明，我國被明確診斷患有慢性病的患者數量已經超過2.6億人，且大部分為老年人。目前，慢性病是造成老年人死亡的首要原因，家庭結構曲線小型化、疾病造成的軀體癥狀、精神沖擊、生活質量降低等均對家庭、社會造成了沉重負擔。老年慢性病患者普遍有不良情緒明顯、生活質量差、經濟負擔重等特點，嚴重時會出現悲觀厭世的情況，故需要加強此類患者的健康管理工作[6]。

隨著人口老齡化程度的逐漸加深，老年慢性病的發病率也呈現出逐年增長的趨勢。老年慢性病對老年人的身體健康、生活質量和社會功能都會產生重大的影響。為了更好地管理老年慢性病患者的健康，提高其生活質量，社區健康管理被逐漸提上日程。實施老年慢性病社區健康管理，首先可改善老年慢性病患者的生活質量：通過社區健康管理，可以為老年慢性病患者提供定期的體檢、藥物管理、疾病教育等服務，幫助患者更好地控制病情，減少并發癥的發生，提高生活質量。其次，老年慢性病社區健康管理可降低醫療成本。通過社區健康管理，可以及時發現和干預老年慢性病的發展，減少因病情加重而引起的急診就醫和住院治療次數，從而降低醫療費用的支出。再次，老年慢性病社區健康管理可促進老年慢性病患者的自我管理。社區健康管理強調患者的主動參與和自我管理，通過為患者提供相關的健康知識和技能，幫助他們學會自我監測、自我調控和自我照顧，提高患者對疾病的認知和應對能力。最后，老年慢性病社區健康管理可減輕家庭照料壓力。社區健康管理可以提供定期的健康評估和護理服務，減輕家庭照料者的負擔，使他們能夠更好地照顧患者，減少因過度疲勞和壓力而導致的家庭矛盾和護理質量下降問題。老年慢性病社區健康管理的內容涉及的方面較為全面，包括：①健康評估和監測：通過定期的健康評估和監測，了解老年慢性病患者的病情和健康狀況，及時發現異常情況，并采取相應的措施進行干預和管理。②藥物管理：根據患者的病情和用藥方案，提供個體化的藥物管理服務，包括藥物的購買、分發、用藥指導和藥物不良反應的監測等。③疾病教育：通過組織健康講座、發放宣傳資料、開展健康教育活動等方式，向老年患者傳授相關的疾病知識和健康保健技能，提高患者的健康意識和自我管理能力。④心理支持：通過心理咨詢、心理疏導等方式，為老年慢性病患者提供心理支持和心理健康教育，幫助他們應對疾病帶來的心理壓力，保持積極樂觀的心態。⑤健康促進活動：開展適合老年慢性病患者參與的體育鍛煉、康復訓練和養生活動，幫助他們改善身體狀況，增強體質和免疫力。⑥個案管理：為每個老年慢性病患者建立健康檔案，定期進行跟蹤管理，記錄患者的病情和健康指標，及時調整護理計劃和干預措施。

聯合干預是指在老年慢性病社區健康管理中，將多種護理和治療手段結合起來，共同應對患者的健康問題。聯合干預的目的是通過綜合性的護理措施，提供全方位的健康管理服務，達到更好的治療效果和護理效果。醫療干預是聯合干預的重要組成部分。醫療干預包括藥物治療、手術治療和康復治療等。例如，在老年高血壓患者中，可以通過用藥控制血壓，定期進行血壓監測和調整藥物劑量，以達到血壓控制的目標。此外，老年慢性病患者往往存在營養不良或營養攝入不足的問題，因此，營養干預是非常重要的。根據患者的具體情況，提供個性化的飲食指導，確保患者攝入足夠的營養物質，為患者的康復和健康提供充分的支持。調查發現，老年慢性病患者常常伴有焦慮、抑郁等心理問題。心理干預可以通過心理咨詢、認知行為療法等方式幫助患者調整心理狀態，提高應對能力，增強自信心，從而更好地應對疾病的挑戰。家庭支持和社會支持是聯合干預的重要環節。通過與家庭成員的交流和合作，共同為患者提供支持和護理。同時，社會支持網絡的建立也對患者的康復和健康管理起到了重要的作用。最后，健康教育是患者自我管理的重要手段。通過開展健康講座、發放宣傳材料、組織健康教育活動等方式，為患者提供相關的健康知識和技能，提高患者的健康意識和自我管理能力。總的來說，聯合干預的實施需要一個多學科的團隊來共同合作。醫生、護士、社工、康復師等專業人員應有機地合作，根據患者的具體情況制定個性化的聯合干預方案，并定期進行評估和調整，讓患者得到最全面、最有效的護理和治療。

本研究結果顯示，研究組生活依從性為95.35%，飲食依從性為97.67%，用藥依從性為97.67%；參照組分別為81.40%、83.72%、86.05%，且研究組各項ESCA評分、健康管理滿意度評分均高于參照組，結果說明在老年慢性病社區健康管理中實施家庭簽約管理服務聯合心理干預，可減輕此類患者心理負擔，改善其不良情緒，還可促進其自護能力及依從性提升，有利于提高健康管理滿意度與生活質量。社區衛生服務中心為基層醫療不可或缺的場所，在老年慢性病的管理中具有重要作用，可為患者提供專業、高質量的健康管理服務[7-8]。心理干預屬于新興健康管理模式，于應用期間突出了整體性、個性化、創造性等特點，健康管理目標主要為提高患者心理以及生理層面的舒適度，治療效果確切[9]。家庭簽約健康管理服務可加強醫護人員與患者間的聯系，可對患者實現動態化管理，有利于提高患者生活質量[10]。研究結果表明，在老年慢性病社區健康管理中，實施家庭簽約管理服務聯合心理干預可以顯著改善患者的生活質量和心理狀態。研究組患者在生活依從性、飲食依從性和用藥依從性方面的表現都顯著高于參照組，說明家庭簽約管理服務和心理干預的應用可以促進老年慢性病患者的自我管理能力和治療依從性的提高，提高健康管理滿意度。研究結果還強調了社區衛生服務中心在老年慢性病管理中的重要作用。作為基層醫療的重要場所，社區衛生服務中心可以為老年慢性病患者提供專業、高質量的健康管理服務。同時，心理干預作為一種新興的健康管理模式，具有整體性、個性化和創造性的特點，能夠改善患者的心理和生理狀況，提高治療效果。總之，實施家庭簽約管理服務聯合心理干預在老年慢性病社區健康管理中具有重要的意義，它可以提高患者的依從性和自我管理能力，改善生活質量和心理狀態，提高健康管理滿意度。

綜上所述，在老年慢性病社區健康管理中實施家庭簽約管理服務聯合心理干預具有顯著效果，可提升患者飲食、生活、用藥依從性，促進其自我護理能力與生活質量提升，同時還可改善不良情緒，促進健康管理的滿意度提高，可在臨床應用并推廣。