預防CRRT治療過程中非計劃下機的臨床研究

鄺詠詩,趙梓佳（廣州市中西醫結合醫院,廣東 廣州 510800）

研究預防連續性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）的過程中非計劃下機的干預措施是一項重要舉措[1]。CRRT是一種常用于危重病人中的腎臟替代治療方法，可有效地排除體內的代謝產物和水分。然而，在實際應用中，一些患者可能會發生非計劃下機的情況，導致治療中斷和不必要的風險[2]。目前，國內外研究對于CRRT非計劃下機的預防尚存在有限的了解。國外研究表明，非計劃下機可能與多種因素相關，如動脈壓力不穩定、溶血、濾器失效等[3]。然而，這些研究在具體預防措施上仍存在差異，且缺乏系統的指導方法。在國內，關于CRRT非計劃下機的研究較為少見，對于預防CRRT非計劃下機的有效措施和策略還存在知識空白與待解決的問題[4]。因此，為了加深對該問題的認識，提高CRRT治療質量和安全性，本研究旨在探討集束化護理對預防CRRT非計劃下機的干預效果，以期為CRRT治療中非計劃下機的預防提供新的見解和指導方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月-2023年1月收治的80例行CRRT治療的患者為研究對象。納入標準：①需要采取CRRT治療的患者；②年齡在18-65歲之間的患者，臨床資料完整；③血肌酐水平超過一定閾值（如大于2倍正常水平）或憑借臨床判斷確定需要CRRT治療的患者；④患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①處于嚴重的休克狀態、合并晚期癌癥等疾病的患者；②存在嚴重心臟疾病、心肌缺血等無法耐受CRRT治療的患者；③患有晚期肝硬化等終末期疾病的患者；④合并精神疾病或者認知障礙的患者。建立患者的個人檔案，按照隨機數字表法的原則，將入選患者分成實驗組與對照組，各組均是40例。實驗組中男24例，女16例；年齡24-63歲，平均年齡（50.12±3.46）歲；疾病類型：慢性腎衰竭10例，急性腎衰竭13例，尿毒癥10例，多臟器功能衰竭5例，中毒2例。對照組中男22例，女18例；年齡23-64歲，平均（49.89±3.45）歲；疾病類型：慢性腎衰竭11例，急性腎衰竭11例，尿毒癥11例，多臟器功能衰竭4例，中毒3例。兩組的性別、年齡、疾病類型資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對照組患者應用常規護理方法，定期監測患者心率、血壓、呼吸等指標，此外還需檢查濾器通路、壓力以及血流量；CRRT治療過程中要保證合適的體位，可選平臥位或者頭部抬高位；監測濾器狀態，觀察有無濾器漏液與阻塞情況，對于存在的異常情況及時處理；護理人員應確保將藥物正確連接到CRRT系統中，并按照醫囑給予適當的藥物劑量；定期監測患者的凝血功能和血小板計數，以及CRRT系統中的凝血指標；定期更換消毒液、清洗濾器端口，確保設備和操作的無菌性。同時加強患者皮膚和周圍環境的清潔，定期更換敷料。監測患者的液體平衡，根據需要進行適當的液體調整。保證患者充分的營養支持，包括補充必要的營養物質和維持合適的能量供應。

實驗組應用集束化護理方法，具體如下：（1）原因分析。查閱中國知網、萬方、維普等數據庫，并結合床旁CRRT病例資料及醫護人員經驗，統計CRRT治療過程非計劃下機的原因，包括以下幾方面：①濾器問題。濾器堵塞或破裂可能導致非計劃下機，這可能是由于血液凝塊、濾器連接問題或不當的濾器使用所致；②血流動力學問題。不穩定的血壓、低血容量、心血管功能衰竭等血流動力學問題可能導致非計劃下機；③凝血問題。凝血功能異常、血小板減少或使用抗凝劑過多可能導致非計劃下機；④感染問題。濾器相關感染或其他感染可能會導致非計劃下機。（2）護理干預。①濾器問題預防護理干預。護理人員需仔細觀察濾器通路是否暢通，確保血液能夠正常進入和離開濾器，應檢查濾器連接管路是否松動或扭曲，并確保連接處沒有血液外漏或滲漏；監測濾器的前后壓力以及濾器剩余時間，如果濾器前壓力過高、后壓力過低或濾器剩余時間較短，應立即采取措施，如通過翻轉濾器或更換濾器來解決問題；定期沖洗濾器以防止濾器堵塞，根據醫囑和設備使用手冊的推薦，使用適當的沖洗液進行濾器沖洗，以清除附著在濾器上的血液或纖維蛋白，保持濾器的通暢性，如果濾器出現堵塞，護理人員應立即采取措施解決，包括翻轉濾器、逆沖濾器或者更換濾器；定期檢查濾器后壓力和濾器中的血液凝塊形成情況，如果發現濾器后壓力升高或出現明顯的血栓形成，應立即采取相應措施，如更換濾器或使用溶栓劑進行處理。②血流動力學問題預防護理干預。護士應定期監測和評估CRRT設備的工作情況和血流動力學參數，如血壓、心率、中心靜脈壓；確保連接管路正確安裝，特別是在患者移動或翻身時；使用適當的固定裝置，例如透明腔套、透明膠帶等，以防止管路滑脫，如果發生血液損失，護士應考慮迅速給予輸注血液制品或血漿代用品，以維持患者的循環穩定。③凝血問題預防護理干預。可以給予肝素和檸檬酸鹽等抗凝劑來預防或治療血液在CRRT裝置中凝結，持續監測濾器的狀態，注意觀察是否有血栓形成、濾器阻塞等情況，如發現濾器有異常，及時通知醫生并考慮更換濾器。按照規定的程序和方法定期清洗濾器，去除污物和血凝塊，根據患者的凝血功能和濾器阻塞的情況，護士可以適當調整濾器的預過濾速度，以減少濾器表面的血液凝聚。定期檢查輸注液體的溫度和質量，避免使用過冷或不合適的液體，以減少冷激活凝血的風險。④感染問題預防護理干預。護士在連接和操作CRRT設備時，需要始終保持無菌操作。洗手、佩戴手套和口罩等防護裝備，并嚴格遵循消毒和無菌操作。護士應觀察患者是否出現發熱、寒戰、血液中白細胞計數增高等感染征象，及早發現并報告醫生，以便及時評估和治療可能存在的感染情況。保持患者的皮膚清潔和干燥，定期更換敷料，避免皮膚剝脫、潮濕和污染，減少感染的風險，定期檢查濾器的狀態，包括濾器表面是否有可見的血栓或物質沉積。根據濾器狀態和醫生的指導，定期更換濾器，以提供清潔的血液凈化，并定期對CRRT設備進行消毒和清潔。

1.3 觀察指標 ①非計劃下機：統計兩組患者非計劃下機率，主要統計在CRRT治療過程中患者未經計劃或者意外（設備斷開、泄漏或漏血、設備故障、濾器堵塞、電力故障、水質問題等）發生機械下機的情況。②濾器使用時間、血透費用：濾器使用時間主要是記錄血透從上機開始起到下機結束間的時間；血透費用指的是患者平均每天的血透費用。③血液指標：指患者在上機前、上機2h的血液指標，主要是管床護士從肢體外周靜脈抽取患者血液，檢測血小板、紅細胞、血肌酐指標。應用全血細胞計數儀檢測血小板、紅細胞水平；應用化學發光儀檢測血肌酐水平。

1.4 統計學分析 所有數據應用統計學軟件SPSS22.0分析，計量資料采取均數±標準差表示，符合非正態分布資料使用t檢驗，計數資料應用百分比表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組非計劃下機率比較 對于非計劃下機率，實驗組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組非計劃下機率比較

2.2 兩組濾器使用時間、血透費用比較 在血液透析治療上，實驗組患者的濾器使用時間比對照組長，血透費用方面，實驗組比對照組少，以上結果組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組濾器使用時間、血透費用比較(±s)

表2 兩組濾器使用時間、血透費用比較(±s)

組別n濾器使用時間（h）血透費用（元）實驗組4028.45±5.263241.15±56.62對照組4021.14±5.843904.45±62.28 t 7.91667.358 P＜0.001＜0.001

2.3 兩組血液指標比較 患者上機前的血液指標水平，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；上機2h兩組血小板、紅細胞、血肌酐水平均較上機前降低，但是實驗組上機2h的各項血液指標高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血液指標比較(±s)

表3 兩組血液指標比較(±s)

注：與本組上機前比較，*P＜0.05。

組別n血小板（×109/L）紅細胞（×1012/L）血肌酐（μmol/L）上機前上機2h上機前上機2h上機前上機2h實驗組40162.15±18.41 143.25±15.86* 4.21±0.523.85±0.45*61.15±6.8548.86±4.89*對照組40161.78±18.26 112.25±13.75* 4.23±0.533.11±0.41*60.89±6.7835.12±4.21*t 0.12814.2580.23811.4150.24220.641 P 0.898＜0.0010.812＜0.0010.809＜0.001

3 討論

CRRT是一種在重癥監護患者中使用的腎臟替代治療方法，用于代替腎臟失去功能或無法有效排除體內廢物和多余液體的情況[5]。CRRT通過連續性的血液凈化，能夠清除體內的代謝廢物、過多的電解質和毒素，幫助患者維持正常的機體內環境平衡。治療過程根據患者具體情況調整濾液的成分，幫助維持正常的電解質平衡，防止嚴重的電解質紊亂[6]。在CRRT治療過程中，濾器堵塞、血液凝固、濾器漏血等原因均可能引起非計劃下機[7]。CRRT治療過程發生非計劃下機的危害多種多樣，包括治療中斷、廢物和多余物質的積聚、液體過多或過少的失衡，從而可能導致患者病情惡化、內環境失衡、器官功能受損等，因此治療期間需要通過密切監測儀器情況和及時的護理干預，以降低非計劃下機發生率，確保治療效果，助力患者盡早恢復。

本次研究結果顯示，實驗組患者在CRRT治療過程中非計劃下機發生率低于對照組。提示采取集束化護理可有效預防CRRT治療期間非計劃下機的發生，分析原因主要為，集束化護理措施能夠分析引起非計劃下機的原因，予以對應護理干預后，可提高對非計劃下機的預防能力，從而確保治療連續性以及患者安全[8]。針對濾器問題、血流動力學問題、凝血問題以及感染問題等進行針對性的處理，確保導管固定良好、濾器狀態良好、血流情況良好，充分控制感染的發生，這樣能確保CRRT治療順利，減少非計劃下機出現[9]。本次研究結果顯示，實驗組患者的濾器使用時間更長，血透費用更低，表明應用集束化護理對CRRT治療患者干預，可以使濾器使用時間盡可能延長，并且讓血透治療費用也減少。分析原因主要為，在CRRT的治療過程中發生感染是非常嚴重的情況，可出現濾器相關的感染或導管相關的感染，護理人員應用集束化的護理方式對于感染控制有很好的幫助，而感染得到控制后，不需要進行濾器的更換，使得導管留置以及應用時間大大延長，而持續進行CRRT治療能夠減少更換導管或者其他材料帶來的額外費用，從而使得血透費用減少[3]。集束化護理從接受CRRT治療患者的實際情況出發，強化全程管理，從多個有效層面管控，以確保CRRT治療效果。

本次研究結果顯示，兩組患者上機2h的血液指標均比上機前降低，然而實驗組的患者上機2h檢測發現血小板、紅細胞、血肌酐均高于對照組，這一結果表明，應用集束化護理方式對于CRRT治療者血液指標影響小。分析原因主要是集束化護理有助于準確監測患者的液體平衡情況，避免液體過多或過少的問題，這對于保持血液指標穩定和減少血肌酐水平的降低是至關重要的[10]。此外，CRRT治療過程中，集束化護理可有效監測和調節患者的電解質平衡，尤其是通過濾液的調整來控制血小板和紅細胞水平，應用集束化護理能夠有效控制濾器和導管相關感染，減少并發癥的發生，這有助于避免血小板下降和紅細胞破壞。但是需要明確的是，CRRT治療本身是針對血液指標異常的治療方法，直接影響這些指標的變化是由腎臟替代治療所引起的[11]，而集束化護理主要目的是為了確保治療的連續性、安全性和有效性，并最大程度地減少潛在的風險和并發癥，因此，護理團隊應密切監測患者的病情和治療效果，及時調整治療參數和措施，以提高治療的安全性和效果。

綜上所述，針對接受CRRT治療的患者，需要從患者的實際情況出發。應用集束化護理干預措施能夠降低非計劃下機率，延長濾器使用時間，減少血透治療費用，并減輕對血液指標的影響。