以網狀青斑為首發(fā)臨床表現的系統(tǒng)性紅斑狼瘡一例

范尊卿 王學慶 王海霞 劉永霞 劉國艷

1濰坊醫(yī)學院,山東濰坊,261000;2山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院),山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

臨床資料患者,女,18歲。因四肢發(fā)生網狀暗紫紅斑伴持續(xù)性加重4年,面部散在水腫性暗紅斑1周就診。患者于4年前無明顯誘因始于下肢發(fā)生暗紅斑,逐漸增多,波及上肢及軀干部,融合呈網狀,訴遇冷加重,顏色呈紫紅色,遇熱可自行緩解,但不消失。2年前因雙膝關節(jié)疼痛于院外行右膝關節(jié)磁共振:圖像顯示右膝關節(jié)內外半月板大小及形態(tài)正常,未見異常信號;前后十字韌帶、側副韌帶、髕韌帶形態(tài)均正常,未見異常信號;關節(jié)成分骨完整,無骨折或骨質破壞征象;關節(jié)軟骨信號可,厚薄均勻;關節(jié)間隙不狹窄,關節(jié)腔僅有輕微液體信號;沒有觀察到關節(jié)周圍軟組織的腫脹或腫塊,給予“藤黃健骨片”口服1個月,效果欠佳。1周前面部發(fā)生水腫性紅斑、斑丘疹,伴十指關節(jié)腫脹不適,晨起為重。自發(fā)病以來脫發(fā)嚴重,無發(fā)熱,伴乏力,偶有雙膝關節(jié)疼痛,遇冷、勞累時加重。既往有雙膝關節(jié)積液史,否認食物、藥物過敏史、特應性皮炎史。家族中無結締組織和自身免疫性疾病史。

體格檢查:發(fā)育正常,全身淺表淋巴結未觸及腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心音有力、律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;腹部平軟,無壓痛及反跳痛,肝、脾肋下未觸及。皮膚科情況:無口腔潰瘍。雙下肢可見對稱性、暗紫紅斑,融合成片,邊界欠清,壓之褪色,上肢軀干部暗紅斑片呈網狀,面頰部、鼻背部及下頜部散在水腫性暗紅斑,無明顯甲周紅斑(圖1)。膝關節(jié)軟組織輕微腫脹,有壓痛。

實驗室檢查:抗核抗體陽性(1∶10000核顆粒型)、抗核糖體蛋白(RNP)抗體/抗Smith(Sm)抗體陽性(+++)、天然抗原SS-A抗原(60kDa)陽性(+)、核小體陽性(++)、組蛋白陽性(++)、核糖體P蛋白陽性(+++)、線粒體M2陽性(+++)、抗dS-DNA 1∶100弱陽性?？沽字贵w譜檢查:抗β2糖蛋白1-IgM型陽性(+)、抗β2糖蛋白1-IgG型陽性(+)、抗β2糖蛋白1-IgA型陰性(-),抗心磷脂抗體IgG型陽性(+)、抗心磷脂抗體IgM型陽性(+)、抗心磷脂抗體IgA型陰性(-)。補體C4 0.085 g/L、C反應蛋白27.7 mg/L、血沉24.00 mm/h、PLT 76.00×109/L、免疫球蛋A 0.23 g/L、免疫球蛋IgE 140 ku/L、巨細胞病毒抗體IgG定量[CMV-IgG]120.00 U/mL。WBC、RBC、肌酶、尿常規(guī)、類風濕因子、感染性抗體、HSV抗體(1型2型)、EB病毒DNA、巨細胞病毒抗體IgM定量、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體未見異常。顱腦磁共振檢查序列T1WI、T2WI、FLAIR、DWI圖像所見左側側腦室后角旁見斑片樣T1像低信號、T2像高信號灶,邊緣清楚,無明顯占位效應,FLAIR像呈高信號,余腦灰白質顯示清晰,未見明顯異常信號,腦室系統(tǒng)不擴大,中線結構居中,腦溝、腦裂及腦池無異常,考慮左側側腦室后角旁脫髓鞘。心臟彩超顯示心內結構及血流未見明顯異常,胸部CT掃描未見明顯異常。

下肢皮疹組織病理示:表皮大致正常,真皮淺層血管擴張,管周可見少量淋巴細胞浸潤,無血栓形成。DIF示:表皮基底膜IgM帶狀陽性沉積(圖2)。結合臨床表現符合網狀青斑的病理改變。

圖2 2a:表皮正常,真皮淺層血管周圍少量單一核細胞浸潤,未見血栓形成(HE,×40);2b:表皮基底膜IgM帶狀沉積(DIF, ×40)

面部皮損組織病理示:表皮基底膜帶增厚,基底細胞灶性空泡變,真皮淺層水腫,可見噬色素細胞,血管周圍中等量淋巴、組織細胞浸潤,真皮附屬器周圍質密的淋巴細胞灶狀浸潤,散在單個漿細胞浸潤。DIF示:表皮基底膜IgM帶狀沉積、C3顆粒狀弱陽性沉積(圖3)。

圖3 3a:基底細胞灶性空泡變,真皮淺層血管周圍團塊狀淋巴、組織細胞浸潤(HE,×40);3b:表皮基底膜IgM帶狀沉積(DIF,×40);3c:表皮基底膜帶C3顆粒狀弱陽性沉積(DIF,×40)

診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

治療:醋酸潑尼松(20 mg,每日1次)、硫酸羥氯喹(0.2 g,每日2次)治療三個月后面部皮損消退,四肢、軀干皮損明顯減輕,膝關節(jié)無疼痛,手指關節(jié)無腫脹不適,無新發(fā)皮損。復查抗核糖體蛋白(RNP)抗體/抗Smith(Sm)抗體陽性(++)。血小板、血沉等均恢復正常,目前仍定期隨訪中。

討論網狀青斑(livedo reticularis, LR)是一種描述性診斷,其特點表現為呈網狀或樹枝狀分布的青紫色斑片,網紋間皮膚正?；蛏n白,可以是連續(xù)或片狀分布,好發(fā)于下肢,偶見軀干和上肢。組織病理表現為真皮下中小動脈和/或小動脈管腔的部分或完全閉塞,血管周圍沒有炎癥浸潤［1］。根據臨床表現分為生理性LR、先天性LR、伴有系統(tǒng)損害的特發(fā)性LR和繼發(fā)性LR等。生理性LR常見于正常人和兒童,下肢多見,遇冷發(fā)作,復溫可改善,常伴有凍瘡、肢端青紫癥等;先天性LR又稱為先天性毛細血管擴張性大理石皮膚,出生后發(fā)生,表現為局限性、單側、節(jié)段性分布的大理石樣皮膚,大多數兒童期自行消退［2］。伴有系統(tǒng)損害的LR臨床少見,皮疹廣泛而嚴重,伴有腦血管、冠狀動脈和腎動脈病變,病情逐漸惡化可發(fā)生血管血栓性并發(fā)癥。繼發(fā)性LR病因復雜,常見系統(tǒng)疾病、藥物、病毒感染等,皮疹泛發(fā),且不對稱,是最需要臨床關注的類型［3,4］。本例患者的皮損表現為網狀紫紅色斑片,始于下肢,逐漸增多,波及上肢及軀干部;皮疹泛發(fā),呈現逐漸加重的過程,組織病理雖未見血栓形成,但真皮內血管周圍有炎癥細胞浸潤和表皮基底膜帶IgM帶狀沉積,提醒我們需要進一步檢查,確定該患者是否合并結締組織病。

該患者有脫發(fā)、顴頰部紅斑、關節(jié)炎、ANA陽性(1∶10000核顆粒型)、免疫學異常(抗Smith抗體陽性、抗心磷脂抗體陽性、抗β2糖蛋白抗體陽性、抗dS_DNA弱陽性)、血液學異常(血小板下降、補體C4降低)等表現,按照2019年EULAR發(fā)布系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)診斷的分類標準,該患者評分>10;根據1997年ACR修訂的SLE分類標準［5］,符合4項以上,結合皮疹后發(fā)、發(fā)病前無用藥史、無病毒感染、無多器官血栓栓塞癥狀,SLE診斷明確,網狀青斑為其主要皮損表現。另外該病還需要與青斑樣血管病、冷球蛋白血癥性血管炎及抗磷脂抗體綜合征伴發(fā)的網狀青斑相鑒別。青斑樣血管病臨床表現除了可有網狀青斑外,紫癜、潰瘍、白色萎縮性瘢痕是主要皮損特點,常發(fā)生于下肢、足踝部,組織病理表現為血栓形成,血管壁透明變性,管圍淋巴細胞浸潤等［6］。冷球蛋白血癥性血管炎為冷球蛋白聚集物或免疫復合物在中小血管中的沉淀。除了皮膚可表現為網狀青斑、紫癜樣皮疹、皮膚潰瘍或壞死等,還伴有周圍神經、肌肉及關節(jié)、腎臟、心臟或者肺臟等多系統(tǒng)受累。結合免疫學特征(冷球蛋白的檢測、血清補體的探測和類風濕因子活性的測量)即可診斷［7］。

抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipid syndrome, APS)是一種自身免疫性疾病,診斷依據包括至少一項抗心磷脂抗體陽性,以及血栓形成和病理妊娠至少一項陽性［8］。研究顯示網狀青斑是APS動脈和靜脈血栓形成、病理妊娠發(fā)病率高和加速動脈粥樣硬化的獨立標記物［3,9］。LR是其常見的皮膚表現。APS可作為一種獨立的疾病,稱為原發(fā)性APS,也可以繼發(fā)于SLE等自身免疫性疾?。?0］。有研究顯示,繼發(fā)于SLE的APS中,LR的發(fā)病率為9%～50%,伴有LR的SLE患者抗心磷脂抗體陽性率較不伴者高3～4倍［1］。而在SLE中,抗心磷脂抗體IgM型與血栓形成風險無關,而IgA亞型與血栓形成有關,是SLE最常見的亞型之一［11］。該患者抗β2糖蛋白1-IgM/IgG型均陽性、IgA型陰性;抗心磷脂抗體IgM/IgG型均陽性、IgA型陰性,目前尚無系統(tǒng)血栓形成及病理妊娠,可與其鑒別,仍需臨床隨訪。

SLE的皮膚表現復雜多樣,可表現為面部蝶形紅斑、環(huán)形紅斑、盤狀損害、甲周紅斑、黏膜潰瘍、皮膚血管炎(網狀青斑、紫癜、皮膚壞死、淺表潰瘍)等皮疹形態(tài),有研究顯示約19%～28%的SLE患者伴有皮膚血管炎,約20%SLE患者是以血管炎為首發(fā)癥狀,其中皮膚血管炎中網狀青斑表現占5%,臨床誤診常見［12,13］。SLE患者發(fā)生皮膚血管炎時,與中樞神經系統(tǒng)損害呈正相關,同時研究顯示此類患者常伴有抗核糖體P蛋白抗體陽性［13］。另有研究結果提示SLE中血管炎較不伴血管炎患者發(fā)病早,病程長,其中抗Ro抗體、冷球蛋白和抗心磷脂抗體陽性與SLE皮膚血管炎的高患病率有關［12］。本例患者首發(fā)網狀青斑,持續(xù)4年未能確診,緩慢進展,血清核糖體P蛋白陽性、2項抗心磷脂抗體IgM/IgG陽性,結合既往研究結果,該患者即使目前無顱腦部癥狀,仍要警惕以后中樞神經系統(tǒng)損害的可能性。