肺部超聲在新生兒呼吸窘迫綜合征中的研究進展*

王玉晴 游芳

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是一種因肺泡表面活性成分不足而導致的肺順應性降低或肺萎縮的疾病，隨著胎齡的增加，其發病率和病死率也會增加。因此，盡早確診、動態監測病情、采取有效治療是提高RDS患兒預后的重要措施。X 線胸片檢查是診斷和評估RDS 病情的主要方法，但具有輻射損害、漏診率高、不便于連續監測等缺點[1-3]。肺部超聲（lung ultrasound，LUS）具有無輻射、操作簡單、實時、可在床邊檢查等優勢，在新生兒肺部疾病中的應用日益增多。本文旨在對LUS 在新生兒RDS 中的研究進展進行回顧，以推動其在臨床上的合理使用和普及。

1 與RDS有關的超聲術語和檢查方法

1.1 胸膜線（pleural line）

胸膜線指由于肺部和胸膜之間有很大的聲阻抗差所形成的平滑、清晰而有規律的線性高回聲，RDS 時胸膜線會變粗，不規則，甚至消失[4-7]。

1.2 A 線（A-line）

A 線指探頭垂直胸膜掃描成像時平行于胸膜線的高回聲[5]，RDS 患兒以A 線消失為主。

1.3 B 線（B-line）、融合B 線（confluent B-line）、肺泡間質綜合征（alveolar-interstitial syndrome，AIS）、致密B 線（compact B-line）與白肺（white lung）

垂直于胸膜線、放射狀向肺野深處擴展的線性高回聲稱為B 線。在探頭垂直掃描肋骨過程中，當全肋間隙呈密集B 線而肋骨聲影明顯時，這種密集分布的B 線稱為融合B 線。在任意掃描區域內若有兩個或更多肋間隙出現融合B 線時，稱為AIS。如果肺內存在太密集的B 線，會導致整個掃描區域肋骨聲影基本消失，這種B 線稱致密B 線。如果左右肺臟的各個肺野都可見致密B 線即白肺，說明有嚴重的肺水腫[4-7]。

1.4 雙肺點（double lung point）

在肺部的上下肺野之間，由于疾病嚴重程度或性質差異所構成的分界點[7]，多見于輕度RDS 急性期或嚴重RDS 的恢復期，缺乏特異性。

1.5 肺實變（lung consolidation）與肺搏動（lung pulse）

“肝樣變”的肺組織在超聲上被稱作肺實變，并伴有支氣管擴張征象。RDS 患兒均可見肺實變，RDS 典型肺實變者的支氣管充氣征表現為密集雪花狀、斑點狀或細絲狀。當實變區較大，程度較重，接近于心臟邊緣時，超聲下可以看見與心臟同搏的實變肺組織，稱肺搏動，這種征象可在重度RDS 患兒中發現[5，7]。

1.6 磨玻璃征（ground-glass opacity sign）

磨玻璃征是一種輕微的肺實變，在超聲上呈磨玻璃樣但支氣管充氣征尚不明顯，具有近場回聲強、自近場向遠場回聲減弱的特點[5]。

1.7 雪花征（snowflake sign）

雪花征是一種表現為有明顯支氣管充氣征的雪花形的肺實變，以明顯點狀、斑片狀或細絲狀的氣道擴張征象為主，是RDS 最典型的聲像圖表現[5，7]。

1.8 胸腔積液（pleural effusion）

胸膜腔內的無回聲區域，15%～20%患兒可出現不同程度的單側或雙側胸腔積液。

1.9 檢查方法

檢查時將患兒置于仰臥、側臥或俯臥位，調節探頭使聲束與胸膜面垂直由上至下分別掃查雙側肺臟的各個區域，推薦采用探頭頻率大于10 MHz（通常12～14 MHz）的高頻線陣探頭。通常，將兩側肺臟以腋前線和腋后線為界，分為前、側、后3 個部分，從而將雙側肺部分為6 個部分。另外，每側肺也可以兩個乳頭連線及其延長線為界，將兩側肺分成上下兩個肺野，從而將雙肺分成12 個區域[7-8]。

2 LUS在RDS診斷中的應用

2.1 RDS 的LUS 表現

主要是胸膜線異常，A 線消失，雙肺點，肺實變伴支氣管充氣征，非實變區域可為AIS，少數患者可伴有單側或雙側胸腔積液。在RDS 的超聲檢查中，肺實變是最主要的臨床表現和確診的必要條件，包括磨玻璃征樣肺實變和雪花征樣肺實變[9]。根據肺部實變程度和范圍及是否引起嚴重并發癥將RDS 分為輕度、中度、重度。輕度RDS 肺實變超聲呈磨玻璃征，中度、重度RDS 初期或恢復期亦可見磨玻璃征。中度RDS 肺實變的影像學特征是“雪花”征象，但并未侵犯全部肺野。重度RDS 存在“雪花征”實變，并已經累及全部肺野，引起肺出血、氣胸、大量肺不張或持續性肺動脈高壓等嚴重并發癥[7，10]。

2.2 LUS 評分在RDS 診斷中的應用

2015 年Brat 等[11]首次提出了“肺部評分系統”這一方法，該評分系統不僅能表示肺部實變情況還可以半定量評估肺通氣和肺水含量改變。之后，Rouby 等[12]拓展了這一評分系統，提出將雙肺分為12 區，每個區域根據超聲顯像不同評為0～3 分。此外，還有部分學者研究了LUS 評分與X 線分級和氧合指數的關系。李燕等[13]發現LUS 評分與X 線分級呈顯著正相關，薛靜等[14]研究結果表明LUS 總評分與吸入氧濃度呈正相關。在實際工作中，LUS評分仍存在一定局限性，包括B 線分布差異、探頭頻率、諧波成像及肺實變范圍對LUS 評分結果的影響，因此應綜合定量評估和定性評估用于早期診斷RDS 及動態評估病情的改變，以便對疾病的診治和治療做出有效的評價。

3 LUS在RDS鑒別診斷的應用

肺部超聲作為新興影像學診斷技術，對多種呼吸系統疾病有較高的鑒別診斷價值，尤其是在需要與RDS 鑒別的疾病中具有特異性的超聲征象。

3.1 新生兒濕肺（transient tachypnea of the newborn，TTN）

TTN 與RDS 是引起新生兒呼吸窘迫的主要原因，單靠臨床表現及胸部X 線片難以區分，Rachuri等[15]指出對于TTN 的診斷LUS 有100%的陽性預測值和陰性預測值，一項薈萃分析表明LUS 診斷TTN 的敏感度和特異度分別為67%和97%[16]。輕度TTN 以AIS 或雙肺點為主，重度TTN 主要表現為致密B 線，白肺或明顯的AIS，輕重度TTN 都可能出現異常胸膜線、A 線消失、胸腔積液等[5]。新生兒濕肺的超聲檢查以肺水腫為主，但沒有肺實變，而肺實變伴有支氣管充氣征是RDS 的先決條件，所以超聲可以很好地鑒別兩者。

3.2 新生兒肺炎（pneumonia of the newborn，PN）

PN 是一種常見的新生兒疾病，其特征是非典型的彌漫性肺部感染，常難以與RDS 相鑒別。文獻[17-18]報道LUS 診斷肺炎的敏感度為85%～88%、特異度為86%～93%，一項薈萃分析發現LUS 診斷兒童肺炎的敏感度和特異度分別為83%和84%[19]，因此，肺部超聲是診斷新生兒肺炎的可靠工具。PN 的聲像圖特征有（1）肺實變并伴有支氣管充氣征：實變面積大，邊界不規則或呈鋸齒狀，邊緣有碎片征，實變區有明顯的支氣管充氣征；（2）實變區有異常胸膜線，A 線消失；（3）非實變區中B 線增加或表現為AIS；（4）有少部分患兒會出現胸腔積液或雙肺點[5，20-21]。雖然上述征象也可見于RDS，但RDS 實變區的支氣管充氣征呈密集的雪花或斑塊狀，并易與周圍組織區分，而肺炎實變面積大、邊緣不整齊且實變區與周邊界限模糊形成碎片征，由此可與RDS 進行鑒別。

3.3 新生兒胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）

一直以來，MAS 的確診依據是典型病史、臨床表現和X 線檢查等，隨著超聲技術的不斷發展，LUS 可以對各種肺部疾病進行早期診斷[22-25]。MAS影像學改變較典型，即（1）MAS 最主要的特點是廣泛而多部位的肺實變：其實變部位分布不均，背側大多比前側更為嚴重，實變區的界限不規則或呈碎片征、鋸齒狀分布；（2）嚴重肺實變可表現為肺不張，其內可見動態支氣管充氣征；（3）實變區胸膜線模糊、增厚或消失，A 線消失；（4）非實變區B 線增加或有AIS 改變；（5）少部分可出現胸腔積液或雙肺點[5，26]。MAS 實變范圍大，支氣管充氣征不均勻，實變帶邊緣模糊呈碎片狀，與RDS 的肺實變雖有不同，但僅靠超聲有時難以將二者準確區別，最后往往需要結合病史、臨床表現等。

3.4 氣胸（pneumothorax）

新生兒氣胸是新生兒急重癥之一，胸部X 線是診斷氣胸的傳統方法但誤診率較高，多項研究表明肺部超聲比胸片具有更高的敏感度和特異度[27-30]。氣胸的超聲表現主要有：（1）肺滑消失，M 型超聲表現為“條形碼征”或“平流層征”；（2）有A 線和胸膜線的存在；（3）無B 線；（4）肺點是輕-中度氣胸的典型表現，但是在重度氣胸時沒有肺點，因此肺點不能作為氣胸診斷的必要條件。目前超聲在氣胸診斷中的應用，存在某些征象的排除診斷常更有特異性，如超聲顯示肺滑、B 線、肺實變、肺搏動征、胸腔積液等任意征象時，可立即排除氣胸[5]。因此，肺部超聲對嬰幼兒氣胸診斷及排除具有較高的準確性，是診斷氣胸的最佳選擇。

4 LUS在RDS治療中的應用

4.1 LUS 在RDS 新生兒肺表面活性物質治療中的應用

肺表面活性物質是RDS 的常用藥物，早期使用可明顯改善患兒肺功能和減少肺部損害，LUS 對指導RDS 新生兒肺表面活性物質給藥具有重大意義。有研究表明LUS 較吸入氧濃度能更好地預測表面活性劑給藥的需求[31]。Raimondi 等[32]研究發現LUS 預測首次表面活性劑給藥時具有較高的敏感度（79%）和特異度（83%），其LUS 診斷界值為9 分。De Martino 等[33]研究發現LUS 對再次PS 需求預測也具有較高的敏感度（84%）和特異度（70%），其LUS 診斷界值為11 分。Perri 等[34]研究表明給予PS 2 h 后的LUS 評分可用于識別需要二次治療的患者，特別是得分≥7 分顯示出94%的敏感度和60%的特異度。因此，LUS 有助于正確識別需要PS 治療的患兒并盡早應用PS，能及時發現需要二次治療的患兒，避免氧合功能進一步惡化。

此外，LUS 不僅可以預測PS 還可以降低PS 的劑量及評估療效。Liu 等[35]研究表明使用LUS 來監測PS 的應用，不僅可以減少PS 的使用和劑量，而且降低了RDS 患兒的醫療成本，節省了醫療資源。Oktem 等[36]對40 例RDS 新生兒在使用PS 前后進行了超聲檢查，使用PS 治療的患兒肺實變和B 線減少，表明LUS 可以檢測早產兒表面活性物質治療后肺部的變化，并可用于篩選進一步治療。

4.2 LUS 在RDS 新生兒呼吸支持中的應用

有研究發現LUS 可以作為預測呼吸支持需求的早期工具[37]。Perri 等[38]研究發現LUS 可以預測胎齡≥33 周呼吸窘迫新生兒在出生后 3 h和4～6 h CPAP 的需求，其LUS 評分分別為6 分（敏感度84.8%，特異度86.2%）和5 分（敏感度66.7%，特異度100%）。一項前瞻性雙盲研究發現CPAP 失敗患兒的LUS 分數明顯升高，LUS 可以準確預測CPAP 失敗[39]。Abushady 等[40]還發現接受LUS 引導復張操作的患兒更早地獲得了最低的吸入氧濃度和更短的氧氣依賴，縮短了有創呼吸機的持續時間，并顯著減少了肺部炎癥。

長期機械通氣可引起嚴重并發癥如呼吸機相關肺炎，早期從呼吸機中撤離是提高RDS 患兒預后的一種簡便有效的方法。關于LUS 對撤機成功的預測準確性，Soliman 等[41]發現LUS 預測拔管成功的敏感度為91%，特異度為69%。Amrousy 等[42]發現拔管前LUS 在臨界值≤4 分預測新生兒撤機成功的敏感度為83%，特異度為88%，而拔管后LUS 在臨界點≤6 分預測新生兒撤機成功的敏感度為89%，特異度為90%。不同試驗結果預測LUS 的截斷值存在差異，可能與研究對象、操作技術、拔管時間等因素有關，但是這些研究都證實了肺超聲是預測新生兒脫機成功的可靠工具，并有助于減少相關并發癥和新生兒的痛苦。

綜上所述，肺部超聲不僅可以對新生兒RDS 做出準確的診斷，而且可以對RDS 的嚴重程度進行分類、監測和管理治療，從而改善RDS 的預后。近年來，新生兒肺部超聲已廣泛應用于臨床，超聲表現結合臨床資料有助于新生兒肺部疾病的診斷[43]。然而，現有的知識與成人重癥監護室中獲得的仍然相差甚遠，需要方法上的嚴格性和多中心研究，掃描方式、儀器操作和參數調整不正確等將嚴重影響檢查的準確性，因此，新生兒科醫生應接受LUS 操作和解釋方面的培訓以提高診斷的準確性，推動肺部超聲在新生兒領域的進一步發展[44-45]。