細針穿刺細胞學在甲狀腺癌中漏診誤診原因及臨床價值分析

王潔瓊 萬宇 劉云 李戈 汪少華

(西南醫科大學附屬醫院1.細胞病理學;2.泌尿外科,四川 瀘州 646000)

近年來,全球甲狀腺癌的發病率一直呈上升趨勢,雖然大部分甲狀腺癌經手術治療、內分泌治療及I131治療后預后良好,但是仍有部分甲狀腺癌會發生遠處轉移,甚至導致死亡[1]。甲狀腺癌作為最常見的內分泌腺惡性腫瘤,約占人體惡性腫瘤的1%。根據腫瘤起源及分化差異,甲狀腺癌又分為甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma,PTC)、甲狀腺濾泡癌(Follicular thyroid carcinoma,FTC)、甲狀腺髓樣癌(Medullary thyroid carcinoma,MTC)及未分化型甲狀腺癌(Anaplastic thyroid cancer,ATC)[2-3],其中,PTC作為最常見的甲狀腺癌類型,約占85%～90%左右,被認為是近年來甲狀腺癌發病率升高的主要原因之一[4]。同時,多數研究認為診斷技術的提高致使甲狀腺微小癌發病率提高,也是甲狀腺癌發病率升高的重要原因之一,比如高分辨率彩超(High-resolution ultrasonography,US)以及細針穿刺細胞學(Fine needle aspiration cytology,FNAC)的廣泛應用[5-6]。FNAC作為目前甲狀腺癌術前診斷的重要手段之一,主要較精準的用于PTC的診斷[7]。在本研究中,將所有的甲狀腺癌均納入分析,以便更全面的探討FNAC在所有甲狀腺癌術前診斷中的應用價值及臨床意義,并進一步分析細胞病理學誤診及漏診的原因,提出具有可行性的解決方案。

1 資料與方法

1.1 標本來源 選取2021年1月—2022年1月在西南醫科大學附屬醫院行甲狀腺FNAC的397例病例,其中207例為超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺涂片標本,另外190例為甲狀腺結節細針直接穿刺涂片標本,所有結節在術前超聲診斷中均分類為3類以上并建議行細針穿刺檢查。標本離體后立即涂片并用95%乙醇固定20 min以上(穿刺物為液體的囊性結節離心后取沉淀物涂片),行HE染色。其中327例手術病例標本均為在細胞病理學診斷為腺瘤性甲狀腺腫、腺瘤性甲狀腺腫伴橋本氏甲狀腺炎、濾泡上皮細胞非典型性增生、PTC、可疑PTC、濾泡性腫瘤、可疑FTC、可疑MTC及甲狀腺癌后于本院手術的患者。

1.2 臨床病理資料 397例患者,其中男性72例,女性325例,年齡13～78歲。其中描述性診斷16例;亞急性甲狀腺炎19例;橋本氏甲狀腺炎33例;甲狀腺囊腫2例經本院手術證實為囊腫;橋本氏甲狀腺炎伴腺瘤性甲狀腺腫21例經本院手術證實為結節性甲狀腺腫伴橋本氏甲狀腺炎;腺瘤性甲狀腺腫63例,其中56例經本院手術證實為甲狀腺腺瘤及結節性甲狀腺腫,另外7例經本院手術證實為結節性甲狀腺腫伴微小乳頭狀癌;139例PTC經本院手術證實其中138例為PTC,一例為橋本氏甲狀腺炎伴部分細胞呈乳頭狀增生,另見部分細胞呈毛玻璃樣核改變;59例濾泡上皮非典型增生、不能排除PTC經本院手術證實其中55例為PTC,2例為甲狀腺腺瘤伴乳頭狀增生,部分細胞呈毛玻璃樣核改變,2例為橋本氏甲狀腺炎伴部分細胞非典型增生;34例濾泡性腫瘤及可疑FTC,經本院手術證實25例為甲狀腺濾泡性腺瘤,8例為FTC,1例為PTC;11例甲狀腺癌及可疑MTC經本院手術證實其中7例為PTC,3例為MTC,1例為轉移性低分化鱗狀細胞癌。所有病例資料完整,均由2位副主任醫師或以上職稱者按照2017年第四版WHO《內分泌器官腫瘤分類》標準進行復診,并確立病理診斷。

1.3 方法

1.3.1 穿刺涂片標本 所有穿刺標本離體后立即進行涂片,并用95%乙醇固定20 min以上(穿刺物為液體的囊性結節離心后取沉淀物涂片),嚴格按照HE染色標準快速染色。

1.3.2 細胞蠟塊標本 收集部分穿刺標本做成細胞蠟塊,經10%中性福爾馬林固定,常規脫水,石蠟包埋,3 μm 連續切片,分別做常規HE染色或免疫細胞化學染色。

1.3.3 組織制片標本 所有術中冰凍或術后標本均經10%中性福爾馬林固定,常規脫水,石蠟包埋,3 μm 連續切片,分別做常規HE染色或免疫組織化學染色,部分病例提取DNA做BRAF基因突變檢測。

1.3.4 標本分組 依據甲狀腺細胞病理學Bethesda診斷系統標準[8],結合呂玉紅等[9]的方法,并結合Han及Ciarletto等[10-11]的描述,將所有的甲狀腺細針穿刺活檢標本分為以下幾類:①不滿意標本:濾泡上皮細胞團<6個,且每個細胞團濾泡上皮數量<10個。②良性標本:可見膠質及分化良好的濾泡上皮細胞,濾泡上皮細胞散在或呈蜂窩片狀、濾泡球團狀分布,不見微濾泡或復雜分支的乳頭狀結構,細胞核不大,排列不擁擠重疊。③意義不明確的不典型病變:甲狀腺濾泡上皮增生,且細胞核具有某些惡性病變的特征,但是異型細胞的數量、特征以及結構等均不足以診斷為惡性。④濾泡性腫瘤:有明顯的大量的微濾泡形成,且伴有梁狀結構,細胞核圓形或卵圓形,可伴有核輕度增大異型。⑤可疑PTC:濾泡上皮細胞增生,細胞核增大,但核僅具有毛玻璃樣核、縱行核溝、細胞擁擠重疊伴核型不規則、核內假包涵體等特征中的一至兩個。⑥可疑MTC:濾泡上皮細胞豐富,細胞多散在分布,細胞核呈圓形、橢圓形或者被拉長,細胞核常偏位,核染色質呈細或粗的顆粒狀,雙核常見,核仁一般不明顯,偶見核內假包涵體,核溝少見或沒有。⑦PTC:細胞呈乳頭狀或團片狀排列,細胞核有增大,細胞擁擠重疊、核型不規則,有縱行核溝及核內假包涵體,核蒼白淡染,呈毛玻璃樣,可見單個或多個小核仁,背景有時可見砂礫體,常見多核巨細胞。⑧甲狀腺癌:濾泡上皮細胞具有明顯的惡性病變特征,但是PTC樣的核改變不明顯,也不見微濾泡或MTC樣核改變,可診斷為惡性腫瘤,但不能明確分型。因此,據以上標準,本研究按照細針穿刺涂片中濾泡上皮細胞的主要排列方式:微濾泡及梁狀結構、復雜分支乳頭或乳頭斷片、細胞擁擠重疊、單個細胞散在分布,以及濾泡上皮細胞的細胞特點:顯著異型性、毛玻璃樣核、縱行核溝、核內假包涵體、具有胡椒鹽染色質核的漿細胞樣細胞的含量多少,將397例標本分為低危組(含量少或無)和高危組(含量多),然后對照組織病理的最終結果,得出診斷符合率。

1.4 觀察指標 觀察細胞病理學診斷中描述微濾泡及梁狀結構、復雜分支乳頭或乳頭斷片、細胞擁擠重疊、單個細胞散在分布、顯著異型性、毛玻璃樣核、縱行核溝、核內假包涵體、具有胡椒鹽染色質核的漿細胞樣細胞的情況,觀察細胞病理學診斷為可疑PTC,可疑MTC,可疑FTC,濾泡性腫瘤,以及PTC,MTC與甲狀腺癌的病例與術后組織病理的對照結果;采用電話或查閱電子病例隨訪良性病例。末次隨訪日期 2022年6月1日,隨訪時間 2～18個月。

2 結果

2.1 高危組經FNAC診斷為濾泡性腫瘤及可疑FTC的病例 397例病例中,高危組243例,其中細胞病理學診斷為濾泡性腫瘤及可疑FTC的病例為34例,每一例對照所有的觀察指標審視,結果如下:34例均有大量微濾泡存在,部分伴有梁狀結構,但均無復雜分支乳頭或乳頭斷片,其中2例濾泡上皮呈現顯著異型性;1例有毛玻璃樣核,2例存在縱行核溝;所有病例均無細胞擁擠重疊、核內假包涵體、具有胡椒鹽染色質核的漿細胞樣細胞的特征。對照所有病例術后組織病理結果,在濾泡性腫瘤中,細胞病理與組織病理診斷符合率為94.12%(32/34),見表1。

表1 濾泡性腫瘤與可疑FTC診斷結果比較(n)

2.2 高危組經FNAC診斷為可疑PTC及PTC的病例 細胞病理學診斷為可疑PTC及PTC的病例為198例,每一例對照所有的觀察指標審視,結果如下:198例均有細胞擁擠重疊、縱行核溝及毛玻璃樣核;14例有少量微濾泡存在,但不伴梁狀結構;167例有復雜分支乳頭或乳頭斷片;145例發現核內假包涵體;均無具有胡椒鹽染色質核的漿細胞樣細胞。對照所有病例術后組織病理結果,在PTC中,細胞病理與組織病理診斷符合率為97.47%(193/198),見表2。

表2 可疑PTC與PTC診斷結果比較(n)

2.3 高危組經FNAC診斷為甲狀腺癌與可疑MTC的病例 細胞病理學診斷為甲狀腺癌及可疑MTC的病例為11例,每一例對照所有的觀察指標審視,結果如下:9例濾泡上皮細胞呈現顯著異型性,2例細胞擁擠重疊并伴有縱行核溝;1例發現核內假包涵體;2例濾泡上皮細胞幾乎均呈單個散在分布,并有大量胡椒鹽染色質核的漿細胞樣細胞;所有病例均未見毛玻璃樣核、微濾泡及梁狀結構、復雜分支乳頭或乳頭斷片。對照所有病例術后組織病理結果,在細胞病理學不能分型的甲狀腺癌及可疑MTC中,細胞病理與組織病理診斷符合率為100%(11/11),見表3。

表3 甲狀腺癌與可疑MTC診斷結果比較(n)

2.4 高危組所有病例的總誤診率 397例病例中,高危組243例,其中1例細胞學診斷為可疑FTC的病例,組織學診斷為濾泡性腺瘤;1例細胞學診斷為濾泡性腫瘤的病例,組織學診斷為PTC;4例細胞學診斷為可疑PTC的病例,組織學分別診斷為甲狀腺腺瘤及橋甲;總誤診率為2.47%(6/243)。

2.5 低危組所有病例的觀察結果 397例病例中,低危組154例,除部分病例存在少量微濾泡外,都缺乏細胞擁擠重疊、梁狀結構、復雜分支乳頭或乳頭斷片等結構,同時細胞也不具備顯著異型性、毛玻璃樣核、縱行核溝、核內假包涵體、胡椒鹽染色質核的漿細胞樣細胞等特征。隨訪所有未手術病例及對照所有手術病例術后組織病理結果,低危組細胞病理與組織病理診斷符合率為95.45%(147/154),漏診率為4.55%(7/154),見表4。

表4 低危組診斷結果比較(n)

3 討論

甲狀腺癌作為近年來我國發生率和檢出率增長速度最快的疾病,與甲狀腺US的普及以及FNAC的廣泛應用密不可分。隨著越來越多的甲狀腺結節被檢出,結節是否需要手術以及術前結節良惡性的診斷,使FNAC逐漸成為判定甲狀腺結節性質的首選診療方法[12-13]。在甲狀腺癌中,FNAC能夠較為精準的診斷PTC,但是對于甲狀腺發生的其他癌要做出精確的診斷,對于細胞病理學醫生來說是一個極大的挑戰。

在本研究中,將所有的甲狀腺癌納入分析發現:①通過FNAC做出濾泡性腫瘤的診斷比較容易,但是要精確診斷濾泡性腺瘤及FTC存在困難,本研究中細胞病理診斷一例可疑FTC,涂片中存在大量微濾泡并伴有明顯的梁狀結構,且濾泡上皮細胞非典型增生顯著,細胞核染色質粗糙,細胞核型不規則,但術后組織病理顯示,腫瘤并未侵犯包膜及脈管,因此最終診斷為濾泡性腺瘤;而在另外幾例術后診斷為FTC的穿刺涂片中,細胞的異型性并不顯著。因此,是否具有細胞異型性不能作為區別濾泡性腺瘤及FTC的診斷標準。另1例術后診斷為PTC的病例,涂片中除了具有微濾泡結構外,梁狀結構并不明顯,仔細觀察涂片中的細胞核可發現,雖沒有顯著的毛玻璃樣核改變,但部分細胞存在空泡狀的核染色質,這一特征并未在另外幾例術后診斷為FTC的穿刺涂片中發現。在所有術后診斷為FTC的病例中,除了大量的微濾泡及梁狀結構外,均觀察到了重疊的濾泡結構,而在濾泡性腺瘤中,幾乎均為平鋪的單層微濾泡,這也與Han等[10]所觀察到的一致。②濾泡上皮的毛玻璃樣核改變并非是PTC的獨有特征,必須考慮到橋本氏甲狀腺炎或其他良性病變也可以同時伴有濾泡上皮細胞核發生毛玻璃樣改變這一特點[14-15];當穿刺涂片中出現乳頭狀增生的濾泡上皮結構時,這些濾泡上皮細胞也必須同時具有毛玻璃樣核、細胞擁擠重疊、縱行核溝、核內假包涵體等特點,才可以做出較為肯定的PTC診斷[16];由于PTC有十多種亞型,且在PTC中也可以出現未分化癌的成分,因此,PTC細胞形態也可以具有多樣性[17],故當遇見除經典型及濾泡亞型等常見類型以外的成分時,往往難以僅依據穿刺涂片作出精確的PTC診斷,比如本研究中細胞學初診為甲狀腺癌而術后組織病理證實為PTC的病例,涂片中細胞的惡性特征明顯,但是復雜的分支乳頭及毛玻璃樣核等典型PTC特征并不明顯。③MTC的腫瘤細胞形態多樣[11],本研究中2例可疑的MTC穿刺涂片細胞量豐富,且腫瘤細胞幾乎均為單個散在排列,多數都為具有胡椒鹽染色質核的漿細胞樣細胞,因此能作出較為準確的診斷;但是另1例細胞學診斷為甲狀腺癌,而術后組織病理診斷為MTC的病例,雖然細胞形態豐富多樣,但其胡椒鹽樣染色質并不明顯,且涂片細胞數量稀少,故細胞學很難作出MTC的診斷。④通過FNAC能夠較為精確的診斷PTC,但是對于直徑在5 mm以下的微小乳頭狀癌容易漏診[18],對于本次研究中7例漏診的微小乳頭狀癌進行分析,當微小結節距離皮膚大于2 cm、結節伴有明顯的纖維間質及鈣化、穿刺過程中出血較多、涂片中出現大量分化良好的濾泡上皮細胞、僅有極少量非典型增生的濾泡上皮細胞時,往往容易作出良性結節的診斷,或者因為穿刺涂片細胞量稀少而無法作出診斷。⑤并非所有甲狀腺癌均能通過形態學明確診斷,本次研究中有2例漏診的微小乳頭狀癌術后經檢測BRAF V600E基因確診。因此,大量學者提出,通過FNAC診斷甲狀腺結節的過程中,可以結合免疫細胞化學及基因檢測等手段,進一步提高甲狀腺結節的術前診斷精確率[19-20]。也有研究表明,用下一代測序(NGS)對非典型病變進一步明確診斷[21],對臨床有重要的指導意義。

總之,通過FNAC對甲狀腺結節作出較為精確的診斷,首先應保證穿刺涂片的質量,對于穿刺細胞量過少的結節,應根據實際情況再次穿刺或密切隨訪;對于多個結節,應分別穿刺或結合超聲分級情況選取類別最高的進行穿刺;對于觸診不到的結節或直徑小于1 cm的結節,應在超聲引導下進行穿刺。其次,在診斷過程中,當穿刺涂片中出現的非典型成分單一,不能直接診斷或直接排除惡性病變時,應進行多點穿刺;當細胞學穿刺診斷結果與臨床及超聲分類不符合,或者難以明確病變性質時,可以結合細胞蠟塊及免疫細胞化學、基因檢測等手段進一步明確診斷。

4 結論

甲狀腺FNAC作為一種細致、安全、經濟的方法,不僅能較為準確的診斷PTC,在其余的甲狀腺癌診斷中也具有相當高的應用價值,可作為所有甲狀腺癌術前診斷的首選檢查方法。應在充分認識其局限性的前提下,結合超聲、免疫細胞化學及基因檢測等手段,同時提升細胞病理醫生的取材及診斷水平,從而對甲狀腺結節作出精確的術前診斷。