1例冠狀動脈病變病人在VA-ECMO輔助下行PCI的術中護理

陳春莉,黃曉燕

體外膜肺氧合技術(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種支持呼吸和心臟功能的技術[1-2]。根據管路的回流,ECMO分為靜脈-動脈ECMO(VA-ECMO)和靜脈-靜脈ECMO(AA-ECMO)2種模式[3-4]。VA-ECMO是通過動脈泵入,將血液從中心靜脈引出,并提供呼吸和循環的支持。目前主要應用于急性嚴重心功能衰竭、呼吸功能衰竭、心搏驟停、器官移植支持治療中及其他嚴重威脅呼吸循環功能的疾病[5-6]。據統計,截至2020年體外生命支持組織記錄到已有282家國際中心24 000例成年病人使用呼吸性ECMO[7]。20世紀90年代ECMO在我國開始應用,據報道,我國1年使用ECMO的例數達到3 923例[8-9]。我國ECMO使用起步晚,在非心臟手術中使用少,隨著設備的歷代更新及管理技術的不斷完善,ECMO已經從少有人使用的輔助器械逐漸演變為患有嚴重心肺衰竭病人常規、積極的選擇[10-11]。現將2022年8月5日在廣東省人民醫院住院的1例復雜冠狀動脈病變病人在VA-ECMO輔助下行經皮冠狀動脈介入手術(PCI)的術中護理配合進行總結。

1 病例介紹

1.1 臨床資料

2022年7月23日廣東省人民醫院收治1例70歲女性病人,臨床診斷:1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(三支病變);2)高血壓;3)糖尿病;4)心功能Ⅱ級;5)肝功能不全。主訴:反復胸悶、心悸1年,加重1個月。8月5日病人行VA-ECMO輔助下冠狀動脈造影術和支架植入術,8月10日病人病情穩定出院。病人及家屬術前已簽署知情同意書。

1.2 手術過程及結果

病人8月5日送導管室,取平臥位,常規消毒、鋪巾,1%利多卡因局部麻醉,穿刺右側肱動脈成功,并置入6F橈動脈鞘,同時穿刺右側股動脈,并置入7F股動脈鞘,隨后于右側股靜脈置入ECMO靜脈端,左側股動脈置入ECMO動脈端,同時預埋血管縫合器縫線。注入普通肝素5 000 U,同時啟動ECMO,轉速為每分鐘3 000轉,流量為3 L/min,術中對左冠狀動脈主干(left main artery,LM)遠端及左回旋支(left circumflex artery,LCX)行經皮腔內冠狀動脈成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)和PCI,動脈導管未閉(PDA)予貝朗2.0×20 mm藥物球囊行PTCA術,術后撤除ECMO,術中共用肝素9 000 U,造影劑200 mL,術后轉冠心病監護室(coronary care unit,CCU)進一步治療。

2 介入術中護理配合

2.1 成立多學科合作團隊

由心血管內科、麻醉科、ECMO團隊及介入手術室專業的人員組成醫、技、護多學科合作團隊,術前組織討論手術方案、應急預案和具體分工[12-13]。不同人員分工協助,每個學科人員關注的重點不同,共同完成手術配合。心血管介入醫生在手術中重點關注冠狀動脈的血管介入治療;放射科醫生需配合手術醫生進行數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)機器的操控,提供清晰的術中參考圖像;麻醉醫生為手術病人實施麻醉管理,調控麻醉深度,保證病人生命體征的平穩;ECMO團隊為高危介入病人實施心肺管理,保證介入手術安全開展;介入護士熟悉該手術的進程、各類耗材的用途及使用先后順序,術中能快速、準確地提供給醫生。護士A負責完成病人心電監護的連接;協助術者消毒、鋪巾及手術衣的穿戴;依次按照手術所需進行耗材的配給;負責病人生命體征的監測并及時提醒術者異常生命體征變化;護理記錄及耗材的登記;發生緊急情況時與CCU、心外科、血庫等科室進行溝通協調并調配搶救人員;手術結束后負責病人的轉運和家屬的術后宣教。護士B負責協調各種儀器及無菌操作臺的擺放;配合ECMO團隊安排病人體位的擺放;ECMO儀器設備的擺放;液體的準備、器械的傳遞等配合;建立左上肢的靜脈通道;備好負壓吸痰裝置及吸痰管;病人液體補給、急救藥品準備及活化凝血酶原時間的監測及肝素鹽水的配制;協助ECMO管路的管理;控制手術間人員、監督無菌操作,盡量避免交叉感染。

2.2 介入耗材、器械及藥物準備

完善的儀器設備、介入材料、其他輔助耗材及藥物的準備是手術順利開展的前提。1)儀器設備有ECMO設備、血管造影機、麻醉機、心電監護儀、除顫儀、微量輸液泵、血氣分析儀及活化凝血酶原時間監測儀等;2)介入耗材有動脈鞘、三連三通、高壓延長管、導絲、Y閥、壓力泵、球囊、支架等;3)其他輔助耗材有除顫電極貼、壓力換能器、造影劑、無菌紗布、注射器、無菌輸液器、心包穿刺用物等,該手術相關的耗材提前按照先后順序備在導管間內。4)藥物包括:生理鹽水、肝素鹽水(1∶1)配制、利多卡因、搶救藥品(阿托品、間羥胺、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、地塞米松、萬汶注射液、異丙腎上腺素、硝酸甘油及魚精蛋白等)。

2.3 導管室儀器設備布局

護士注意儀器的擺放和電源的管理,避免纏繞[14-15]。手術開始前按照醫院感染管理制度做好導管間物體及地面的清潔消毒,手術前開啟空氣消毒機[16],以導管床為中心,預留血管造影機C臂可以移動的位置,麻醉機、心電監護儀器及除顫儀依次擺放于病人左側靠近軀干部,ECMO機器放置在病人左側靠近左下肢位置,手術操作臺擺放于病人右側。

2.4 術中護理

2.4.1 病人準備

病人卸除身上所有飾物包括義齒,戴無菌帽、口罩,更換室內鞋進入手術間,平臥于導管室手術床上,骶尾部墊軟水墊,右上肢外展30°,腕關節部位墊小方枕,雙腿分開,褲腿退至膝蓋以充分暴露雙側腹股溝,擺放體位時注意保護病人隱私并注意保暖,擺放體位注意動作輕柔,避免暴力動作如拖、拉、拽,保持關節各部位處于功能位,擺好體位后再消毒鋪巾。術前調高室溫,消毒前再次評估皮膚情況,消毒范圍為臍以下至大腿中上1/3處,最后消毒會陰部。盡量減少消毒鋪巾的時間,減少暴露時間,靈活設置暖風機溫度與風速。介入護士連接心電監護、血壓及血氧飽和度監測,正確粘貼除顫電極貼片,分別放置在病人右肩胛部心底處和第5肋間左腋中線心尖處,調好除顫模式為非同步雙向200 J備用。調控室內溫度及濕度合理,保持安靜,注重人性化的健康宣教及心理護理。手術未開始前,做好病人手術相關知識介紹及配合注意事項,消除病人的緊張恐懼。術中多與病人溝通,轉移病人注意力[17-18]。

2.4.2 監測生命體征及血流動力學變化

由于右手的血氧飽和度主要是反映病人的心肺功能,左手的血氧飽和度主要是反映ECMO的血氧飽和度,所以術中血氧飽和度監測的血氧夾放在右手[19]。護士密切監測心率、心律變化、動脈壓力波形、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、血氧飽和度及尿量,及時辨別通知醫生。若術中發現血氧飽和度<95%,平均動脈壓<60 mmHg或>70 mmHg,或尿量<3 mL/(kg·h)及時告知醫生。病人術中ECMO轉流過程中維持50～90 mmHg的平均動脈壓,術中病人的生命體征平穩。

2.4.3 監測出血及抗凝情況

無論是行PCI還是ECMO治療,病人都必須全身肝素化,使得激活全血凝固時間(activated clotting time of whole blood,ACT)維持在140～220 s,VA-ECMO動脈血氧飽和度>95%[20]。病人首次按100 U/kg肝素用量,動脈鞘內給予5 000 U肝素,準確記錄肝素的使用量及時間,術中超過1 h后每小時追加1000 U肝素,共4次,術中ACT波動在217～238 s。每小時監測ACT,進行血氣分析,觀察病人尿液的顏色、性狀,嚴密監測有無出血傾向,對病人雙下肢的皮膚溫度、顏色、雙足背動脈搏動等情況進行監測,觀察病人皮膚、黏膜、結膜及病人的精神狀態。病人術中無出血傾向,雙下肢皮溫、顏色正常,雙足背動脈搏動正常,尿液1500mL,尿色澄清,能配合介入手術進行。

2.4.4 維持ECMO管路通暢

保持各個管路連接緊密,預留移動位置,牢固固定,避免管道打折、受壓、扭曲及脫管,每小時評估管路是否有抖動,置管側肢體皮膚溫度、顏色、是否腫脹,觀察置入管路的切口是否有滲血、滲液,協助ECMO團隊做好液體管理及管路管理。

2.4.5 主要并發癥的預見性護理

1)預防心律失常:術前檢查除顫儀的性能和除顫儀貼片的放置位置。術中嚴密觀察病人的生命體征,如有創血壓、血氧飽和度、心率、尿量等指標,密切觀察病人心電圖的變化,尤其是心室顫動或其他的心律失常時,及時提醒醫生并配合處理。2)預防心臟壓塞:當病人出現心悸、面色蒼白、胸悶、血壓下降、焦慮不安、脈搏細弱等癥狀時,X線檢查提示心臟邊界增大、心包腔內積聚造影劑、心影搏動減弱或消失,超聲檢查確診。術前配血,準備心包穿刺物品及耗材、備好心臟超聲儀器、阿托品、間羥胺、多巴胺及腎上腺素等搶救藥物,術前進行心臟壓塞的定位搶救演練。術中嚴密觀察病人的生命體征,密切關注病人的血壓、心率變化以及心臟的動態影像。心臟壓塞發生時,及時配合心包穿刺搶救,必要時協助轉入外科手術治療。3)預防下肢缺血:做好穿刺部位的觀察,術中注意病人的保溫,每隔30 min觀察1次病人雙側足背動脈搏動、皮膚溫度及顏色。4)預防腎功能不全:術中注意觀察病人尿液的顏色、性狀及量。5)預防穿刺部位血腫:每隔30 min觀察1次穿刺部位是否有無出血,出血多或者血腫形成時應報告醫生并進行適當處理,定時監測ACT,并根據ACT的量調整肝素的用量。

3 小結

在ECMO輔助下完成高危冠心病PCI治療是現階段重要的技術支持,作為一種體外生命支持方法,ECMO在治療期間能使心肺得到休息,保障病人治療的安全[21-22]。在儀器的聯合使用中,護士需積累經驗,熟知學科的發展,熟悉不同的手術方案選擇與相關配合流程,在手術過程中及時準確地提供器械及耗材,做好病情觀察,為術者提供動態的病情變化并配合搶救做好并發癥的預見性護理。