乳腺癌臨床預后相關分子標記物的研究進展

盧尚儀

（梧州市工人醫院普通外科一區，廣西 梧州 543001）

乳腺癌是一種高度異質性惡性腫瘤，在組織形態、免疫表型、生物學行為、治療反應上都存在著極大的差異，可根據組織病理學類型及分子譜分為不同的亞型。據報道，乳腺癌發病率逐年上升，且逐漸年輕化，這可能與患者年齡、生育情況、內分泌異常、飲食和代謝因素及乳腺癌家族史等因素相關[1]。目前，治療乳腺癌的主要手段是手術，以放化療、內分泌治療、靶向治療等為有效的輔助手段，然而，乳腺癌患者術后預后仍不令人滿意。既往臨床根據腋窩淋巴結狀況、腫瘤大小、核分級和組織學分級等預測乳腺癌進展，但預測效能較低。而通過近幾年臨床對乳腺癌的病理生理學、生物學功能、分子和細胞機制、診斷和治療等有了更為深刻的認識，發現在篩查、診斷、預后和監測中，明確乳腺癌預后相關分子標記物非常重要，有助于更好地了解乳腺癌的分子基礎，為臨床提供更多有價值的醫學信息，幫助實現個體化醫療。本文總結了與乳腺癌預后相關的分子生物標記物，以期為臨床診療和預后改善提供可靠依據，現綜述如下。

1 乳腺癌的概述

1.1 分子亞型乳腺癌具有不同的組織病理學和生物學特征，表現出不同的異質性，因此將乳腺癌分類為相關的分子亞型對于治療決策非常重要。乳腺癌的分子亞型可分為Luminal A、Luminal B、人表皮生長因子受體2（HER2）過表達和三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC），而不同亞型有不同的治療反應和預后。其中Luminal A 型表達為雌激素受體（ER）陽性與孕激素受體（PR）陽性且高表達（≥ 20%+），HER2 陰性，Ki-67 低表達（＜14%）；Luminal B 型可分為兩種，其中一種為ER+、PR+，HER2 陰性，Ki-67 高表達（≥ 14%），多數患者需進行化療+后續內分泌治療；另一種為ER+、PR+、HER2 陽性及任何狀態下的Ki-67，該類型患者需進行化療+靶向+后續內分泌治療，該類型癌細胞的生長速度常較Luminal A型更快，其預后稍差；HER2 過表達表現的是ER、PR 陰性，HER2 陽性，該類型的癌細胞往往較Luminal 型生長的更快，預后更差，但通常可以通過針對HER2 蛋白的靶向藥物進行治療；TNBC 常表現為ER、PR 和HER2 都為陰性，與Luminal 亞型相比，TNBC 通常具有侵襲性，且預后較差[2]。了解乳腺癌的分子亞型可以幫助醫生制定更有針對性的治療方案，提高治療效果，并對臨床預后、轉移風險等進行評估。值得一提是隨著對乳腺癌的不同分子分類研究的逐漸成熟，研究人員已將注意力轉向乳腺癌細胞系，利用通過遺傳和轉錄譜獲得的知識，更有效地使用細胞系或細胞系組來研究乳腺癌的特定亞群，這可能對改善乳腺癌患者預后具有重大影響。

1.2 病因

1.2.1 肥胖、超重 過量的熱量攝入或少量的熱量消耗通過增生導致脂肪細胞肥大，從而影響白色脂肪組織的生理學，導致類固醇激素和脂肪因子分泌失調，進而誘發脂肪組織炎癥。這些情況可能致癌，或促進腫瘤進展和轉移；另外，脂肪細胞產生脂聯素和瘦素，參與熱量攝入和代謝、炎癥、血管生成和細胞增殖的調節。而乳腺癌細胞在這種微環境影響下，呈惡性增殖。目前有證據表明，人體脂肪組織中有一種酶為芳香化酶，可以將體內的雄激素轉化為雌激素，而肥胖患者體內脂肪含量高，因此其體內雌激素水平相應增高，另加上絕經后女性由于腎上腺與卵巢組織會產生雄激素，而雄激素在芳香化酶的作用下可轉換為雌激素，所以在高水平的雌激素刺激下，極易導致乳腺癌的產生[3]。同時，對肥胖相關蛋白深入研究發現，絕經前后乳腺癌發病風險與肥胖相關蛋白暴露數目相關，每增加暴露一種蛋白，絕經前后乳腺癌發病風險分別增加118%和141%，這提示了肥胖相關蛋白間存在復雜的生物學關聯，對乳腺癌風險效應評估造成的影響不可忽視[4]。因此，臨床上可以建立綜合的蛋白評分系統，從整體角度關注肥胖相關蛋白暴露數量，從而評估乳腺癌發病風險。

1.2.2 脂質異常 脂質代謝失調是癌癥中最顯著的代謝變化之一，癌細胞利用脂質代謝來支持其增殖、存活、侵襲、轉移；然而，膽固醇在癌癥發展中的作用仍有爭議，膽固醇水平和乳腺癌風險之間的聯系還沒有得出一致的結果。HIS 等[5]為調查總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1（apoA1）和三酰甘油與乳腺癌之間的關系，對7 557 名受試者進行分析，通過Cox 比例風險模型分析發現，TC、HDL-C、apoA1 與其呈負相關，表明血清TC、HDL-C、apoA1 高水平與乳腺癌風險降低相關。另一方面，JOHNSON 等[6]隨機化研究報道，遺傳性血漿高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平升高似乎與乳腺癌風險增加有關；而造成不同研究差異的原因可能與納入人群的個體差異有關，另外，乳腺癌風險因素的分布和乳腺癌的發病率因國家而異。

1.2.3 糖尿病 高血糖是影響腫瘤細胞增殖和遷移的主要代謝因素，糖尿病是與一系列涉及高血糖和高胰島素血癥的代謝變化相關的疾病。對于癌細胞來說，葡萄糖不僅可用于滿足其能量需求，還可用于提供對其增殖、轉移等其他生物需求。LOPEZ 等[7]研究表明，高血糖激活了蛋白激酶B（AKT）/雷帕霉素靶蛋白（mTOR）途徑并影響細胞增殖，可能會增加癌前病變中乳腺癌的風險，并促進惡性細胞中的癌變進展。此外，脂肪量和肥胖相關（FTO）基因多態性在這個過程中起重要修飾作用。另一方面，2 型糖尿病往往伴發慢性炎癥反應和氧化應激等狀態，這也與乳腺癌發病與預后相關，尤其是白細胞介素-6（IL-6）和由熱休克蛋白（HSP）D1 編碼的HSP-60 基因多態性分別在上述過程中起著重要作用。臨床上可以通過構建糖尿病乳腺癌模型，預測乳腺癌發病風險，改善其預后；同時，科普食物含糖量和低升糖指數食物，倡導患者加強自我健康管理，規范飲食行為和飲食態度，控制血糖以獲得更好的預后結局。

1.3 預后盡管診斷和治療策略已經考慮了乳腺癌的異質性，但目前還沒有足夠的策略來改善乳腺癌無復發生存期（RFS）和總生存期（OS）的預后，且不同亞型乳腺癌預后結局不同。例如LI 等[8]研究發現，在相同階段和亞階段，TNBC 患者比非TNBC 患者預后更差、存活率更低。且在不同亞型乳腺癌復發后生存期情況的研究中發現，除TNBC 外，所有亞型乳腺癌在Ⅱ期比Ⅰ期顯示出更長的復發后生存期，提示了乳腺癌患者首次復發后的生存結果有所改善，這種改善可能與臨床治療技術的進步有關[9]。另外，對乳腺癌臨床預后相關分子標記物的深入研究也是改善乳腺癌治療效果和預后的關鍵原因，尤其是一些已經應用于臨床的試驗和實踐。

2 乳腺癌臨床預后相關分子標記物

2.1 Janus 激酶Janus 激酶（JAK）是一個非受體酪氨酸激酶家族，包括四個成員[JAK1、JAK2、JAK3 和酪氨酸激酶2（TYK2）]，與自身免疫性疾病和惡性腫瘤的發病機理有關。JAK 具有兩個幾乎相同的磷酸轉移結構域，主要通過JAK/信號轉導和轉錄激活因子（STAT）途徑轉導細胞因子介導的信號來發揮功能。早期研究報道，JAK/STAT途徑在促進正常和腫瘤干細胞生長中具有核心作用，該通路的失調與促進致癌表型有關，包括腫瘤發生、增殖、抗凋亡、侵襲、血管生成、轉移和免疫逃逸[10]。劉夏等[11]通過細胞實驗揭示了JAK3 通過影響鈣池操縱性鈣通道（SOCC）活性促進乳腺癌細胞的遷移；同時也證實了，JAKs 可作為乳腺癌有希望的預后標志和免疫治療可能靶點。LIU 等[12]基于多種公共資源和可靠的綜合生物信息學分析發現，乳腺癌患者中JAK1、JAK2、JAK3 和TYK2的低轉錄水平分別表明OS、RFS、無病生存期（DFS）低；此外，還評估了JAKs 與乳腺癌中免疫細胞浸潤的相關性，發現JAK 與免疫浸潤及乳腺浸潤性癌中多種免疫標記的表達水平呈顯著相關。可見，JAKs 可能通過調節免疫反應和腫瘤浸潤淋巴細胞影響乳腺癌患者的預后。

2.2 非編碼RNA

2.2.1 miRNAs miRNAs 作為腫瘤抑制基因或癌基因發揮作用，控制許多基因的表達。迄今為止，已經有大量的細胞內和循環中的miRNAs 被反復證明是乳腺癌進展、轉移形成、耐藥性和預后預測的生物標記物，例如miR-21、miR-155。ANWAR 等[13]研究表明，miR-21 表達上調的乳腺癌患者無進展生存期（PFS）較差，可能作為一種治療監測指標。這可能是miR-21 的靶基因TIMP3、PDCD4、PTEN、TPM1 和RECK 參與乳腺癌的發生和進展，特別是侵襲、血管生成和轉移。此外，LZTFL1 是miR-21 的另一個靶點，在miR-21/LZTFL1/β-catenin/上皮間質轉化（EMT）軸通過EMT 過程促進乳腺癌的轉移。郭檬檬等[14]驗證了血清miR-155 預測乳腺癌患者術后復發轉移的曲線下面積（AUC）為0.82，靈敏度、特異度分別為69.37%、80.22%。此外，林雅等[15]觀察發現，乳腺癌淋巴結轉移組miR-155 表達水平明顯高于非淋巴結轉移組，且miR-155 表達水平與淋巴結轉移呈正相關，從而證實其可用于指導臨床治療與評估預后。

2.2.2 lncRNAs lncRNAs 是非編碼RNA 的另一個子集，在選擇性剪接、基因調控、組蛋白修飾、染色質重排和乳腺癌基因表達調控中起關鍵作用，且與miRNAs 一樣，其中如肺腺癌轉移相關轉錄本1（MALAT1）、HOX 轉錄反義RNA（HOTAIR）等的異常表達與乳腺癌的侵襲性、轉移和不良預后結局有關。LI 等[16]發現，MALAT1 在伴有術后發熱的乳腺癌患者中升高，MALAT1 的高表達預示著不良的RFS。總的來說，隨著現代分子生物學和藥理學不斷深入研究，非編碼RNA 對乳腺癌預后的影響已經逐漸明了。然而，目前的研究尚停留于理論層面，從表觀遺傳層面理解乳腺癌的發生發展到真正開發出有臨床價值的治療藥物需要很長時間，因此，還需要進行更多地機制研究。

2.3 Ki-67Ki-67 免疫組化表達是評估乳腺癌細胞中細胞增殖的方法之一，并且單克隆Ki-67 抗體已被一致證明是乳腺癌患者的獨立預后生物標記物，沈玲等[17]發現Ki-67 陽性表達組5 年生存率均低于Ki-67 陰性表達組，Ki-67 的高表達與乳腺癌生長及浸潤高度相關，Ki-67 表達越高患者預后越差。然而，目前尚未統一Ki-67 的明確定義、評估標準及Ki-67 的臨界值，因此限制了Ki-67 在常規臨床實踐中對乳腺癌預后和預測性評估的應用。

2.4 腫瘤干細胞標記物

2.4.1 CD44+/CD24-/low表型 根據癌癥干細胞假說，腫瘤干細胞被認為是惡性腫瘤侵襲和轉移的源頭。鑒定腫瘤干細胞最常用的方法是通過考察特征性細胞表面標記物的表達，CD44 高表達/CD24 低表達（CD44+/CD24-/low）是此類標記物之一。乳腺癌中的高CD44/CD24 比率是乳腺癌預后預測因子，并在循環腫瘤細胞和遠處轉移中富集。DIONíSIO 等[18]發現在原發性乳腺癌系列中，CD44+/CD24-/low與減少的無腦轉移和OS 相關，且在腦轉移瘤中富集，表明這種表型會影響乳腺癌患者的預后。然而曾妮等[19]提出不同意見，該研究比較CD44+/CD24-/low與non-CD44+/CD24-/low組乳腺癌患者預后，發現兩組患者的2 年DFS 無顯著性差異。因此，CD44+/CD24-/low作為乳腺癌的預后相關分子標記物仍需要深入探究。

2.4.2 乙醛脫氫酶1 乙醛脫氫酶1（ALDH1）屬于胞質酶, 可以將醛類氧化為相應的酸性物, 將視黃醇氧化為視磺酸參與基因表達及組織分化,其在干細胞早期分化中起著重要作用，被認為是乳腺癌干細胞強有力的候選者，在乳腺癌的診斷、治療、判斷預后等方面有重要意義。PANIGORO 等[20]分析了ALDH1 表達與預后的關系，ALDH1 表達陽性的TNBC 患者的1、3 年生存率分別為42.9%、33.3%，ALDH1 表達陰性患者的1、3 年生存率分為78.8%、72.7%，該結論表明ALDH1 可作為TNBC 患者的一個不良預后因素。 ALDH1A1 是ALDH1 的一種亞型，在乳腺癌組織中高表達，促進了乳腺腫瘤的生長，預后相對較差。從機制上講，ALDH1A1 降低乳腺癌細胞內的pH值，以促進TAK1 的磷酸化，激活核因子κB（NFκB）信號，增加粒細胞巨噬細胞刺激因子的分泌，從而增強髓源性抑制細胞浸潤和乳腺癌轉移。

2.5 p53p53 抑癌基因位于染色體17p13，在包括乳腺癌在內的多種癌癥的防御中具有調控功能。p53 基因的轉錄被遺傳、環境和代謝刺激所激活，從而使細胞進入不同的途徑，包括細胞周期阻滯、DNA 修復和細胞凋亡。p53的缺失與多種自發性腫瘤相關，p53 的缺失加速了乳腺組織中乳腺腫瘤的出現；此外，獨立于其他已知的預后標記（如腫瘤大小、淋巴結狀態和ER/PR 表達），p53 突變的存在使乳腺癌特異性死亡率的總體相對風險增加2.27 倍[21]。

2.6 腫瘤免疫微環境近年來，臨床學者已經將注意力集中在腫瘤微環境（TME）在調節乳腺癌進展和預后中的作用，以及免疫療法在乳腺癌治療中的作用。TME 中惡性和非惡性細胞之間的相互作用可以影響癌癥的發展進程。在乳腺癌中，高免疫浸潤與臨床療效相關，尤其是T 細胞浸潤的程度和類型可影響乳腺癌的預后。NISHINO等[22]研究證明，TME 中的CD8+T 細胞、CD4+T 細胞、巨噬細胞和癌相關成纖維細胞數量的變化與乳腺癌患者的臨床預后密切相關。此外，CD8+T 淋巴細胞是一個獨立的預后因素，在一項由12 439 名患者組成的4 個隊列的研究中，間質和腫瘤內CD8+TILs 的存在與乳腺癌死亡風險的降低獨立相關[23]。基于以上研究，提示了腫瘤的免疫狀態和特定淋巴細胞的存在是預測患者預后的重要因素。

2.7 其他除上述分子標記物外，還有大量標記物也在乳腺癌預后判斷中發揮重要作用。血管生成擬態（VM）是包括乳腺癌在內的各種腫瘤中的一個不良預后指標。VM 陰性乳腺癌患者平均DFS、OS 分別為64 個月和70 個月，而VM 陽性患者則分別為57 個月和64 個月[24]。表皮生長因子受體（EGFR）被證實與細胞的增殖、遷移及分化具有密切的關系，同時還可抑制細胞凋亡，促進增加腫瘤細胞的侵襲性，研究表明，EGFR 陽性、EGFR 陰性患者的5 年累積生存率分別為74.97%、96.02%[25]。此外，雌激素受體、孕激素受體也是腫瘤學家在臨床實踐中為乳腺癌患者制定治療計劃時最常用的生物標記物。

3 小結與展望

乳腺癌患者對化療、放療或內分泌治療的耐藥性使得維持其長期生存成為一項緊迫的挑戰。在過去的幾年里，學者們研究了許多分子標記物預測乳腺癌預后，臨床醫生預期治療結果并決定未來治療計劃的報告；另外，分子標記物的聯合分析及應用也是未來的研究方向之一，但需要強調的是，這些分子標記物只是乳腺癌預后評估的一部分，具體的預后評估還需要考慮其他因素，如患者年齡、腫瘤分期、淋巴結受累情況及分子亞型等，由專業醫生根據多個因素綜合判斷，并制定個體化的治療方案。